ANGINA INESTABLE E INFARTO

DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIN

DEL SEGMENTO ST
CLASIFICACIN

Arteriopata Angina estable

coronaria crnica

Cardiopata Infarto agudo del

isqumica miocardio con
elevacin del
segmento ST
Sndromes coronarios
agudos
Angina inestable e
Infarto al miocardio
sin elevacin del
segmento ST
EPIDEMIOLOGA
Promedio de hospitalizaciones al ao por UA/NSTEMI es de 1 milln
VS 300,000 STEMI (EUA)
Ms de un tercio de los pacientes con UA/NSTEMI son mujeres.
Mortalidad hospitalaria en NSTEMI es de 3-5%
6 meses riesgo se iguala (12%)
Tasa de muerte es 2 veces superior a los 4 aos en NSTEMI que el
STEMI
 ANGINA INESTABLE
Definicin: Sndrome coronario
agudo usualmente causado por
placa ateroesclertica
coronaria asociado a alto
riesgo de muerte sbita y/o
infarto al miocardio
IMSETS
Definicin: oclusin subtotal o
total intermitente por
embolizacin distal de
fragmentos de trombo rico en
plaquetas.
Posee al menos 1 de estas tres
caractersticas:
Surge durante el reposo y suele durar
mas de 10 min.
Es intensa y de inicio reciente.
Su perfil es de intensificacin constante.
la embolizacin distal de
fragmentos de trombo
determina la aparicin de
focos de necrosis rodeadas de
zonas con inflamacin
miocrdica que causan la
elevacin de troponinas
 FISIOPATOLOGA
oReduccin del suministro de oxgeno o aumento de las demandas
miocrdicas de oxgeno agregada a una lesin que causa obstruccin
arterial coronaria.

4 procesos Rotura o erosin de la placa aterotrombtica coronaria (causa ms

fisiopatolgicos comn)
Obstruccin dinmica

Obstruccin mecnica progresiva

UA secundaria vinculada con mayor necesidad de oxgeno por el

miocardio, menor aporte de gas o ambos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Infarto de miocardio sin elevacin de ST.

Las dos afecciones son similares pero tienen distinta severidad.

Varan sobre todo en el grado de isquemia que permita causar la

lesin miocrdica suficiente para que se secrete una cantidad
detectable de marcadores cardiacos sricos.

En los pacientes sin elevacin de los marcadores sricos de lesin

miocrdica sugiere el diagnostico (SCASEST).
 FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo sern casi los mismos tanto como para angina
estable como para angina inestable.

Cocana
Anemia
Tabaquismo
Hipertensin
Hipercolesterolemia (LDL y HDL )
Diabetes
Obesidad
Antecedentes familiares de coronariopata antes de los 55 aos de
edad.
 CLNICA
Angina en reposo
3 tipos de Angina de reciente
presentaciones aparicin
Angina progresiva

Dolor de
Signo clnico ms caracterstico Diaforesis
pecho tpicamente localizado en regin Disnea
Piel plida y fra
retroesternal o aveces en epigastrio y
Taquicardia
que irradia a cuello, hombro izquierdo S4
o brazo izquierdo Estertores en ambas bases pulmonares
Si la regin isqumica es grande, quiz se detecte
S3
Hipotensin.
DIAGNSTICO
-ECG de reposo: debe realizarse en los primeros 10 minutos
- Debe compararse con un ECG antiguo del paciente, si esta disponible.
- Cambios dinmicos en el segmento ST, inversin de la onda T y presencia
de onda Q.
-Biomarcadores cardiacos:
- CK-MB, troponinas T e I, mioglobina
- El tamao del IM y el pronstico son directamente proporcional al
incremento de las troponinas.
- Se aumentan en presencia de SCASEST no en angina inestable.
-Hemograma completo, perfil lipdico
ESTRATIFICACIN DE RIESGO
oEscala de TIMI o GRACE
oTIMI: permite determinar el riesgo de muerte o IM
TRATAMIENTO
2 estrategias teraputicas:
-Enfoque inicial conservador
Tratamiento mdico
Pacientes con riesgo bajo de TIMI/GRACE, algunos pacientes con riesgo intermedio

-Enfoque inicial invasivo

Angiografa coronaria con intervencin de revascularizacin.
Pacientes con riesgo elevado (TIMI/GRACE elevado)
Elevacin de enzimas cardacas
Nueva depresin del ST
FEVI <40%
Diabetes mellitus, insuficiencia renal
TRATAMIENTO

antigregante anticoagulante

antiisqumico
TRATAMIENTO
Antiagregante:
cido acetilsaliclico inhibidor de la ciclooxigenasa plaquetaria
Dosis inicial de 325 mg/dia, posterior de 75-162 mg/dia
Clopidogrel bloqueador de componente P2Y plaquetario o del
receptor difosfato de adenosina
Dosis inicial de 300-600 mg seguida de 75 mg/da
Prasugrel
Dosis: 60 mg de impregnacin seguido de 10 mg/da.
Ticargrelor inhibidor reversible de los receptores ADP
Dosis: 180 mg dosis de carga, posterior 90 mg dos veces al da
TRATAMIENTO
oAnticoagulante: 4 opciones
oHeparina no fraccionada: inhibidor indirecto de la trombina
oDosis: 60 U/kg en bolo IV seguido de 12-15 U/Kg/hr ajustado
oEnoxaparina: inhibidor indirecto de la trombina
oDosis: 1 mg/Kg por va SC cada 12 hrs
oFondaparinux: inhibidor indirecto del factor Xa
oDosis: 2.5 mg SC
oBivalirudina: inhibidor directo de la trombina
oDosis: administracin rpida IV de 0.1 mg/Kg y posterior goteo
de 0.25 mg/Kg/hr o antes de ICP
TRATAMIENTO
Antiisqumico:
Nitratos: va sublingual si el paciente siente dolor por isquemia
Dosis: 0.4 mg cada 5 min, IV de 5- 10 Ug/min, ir aumentando 10
Ug/min cada 3 a 5 min hasta que disminuya el dolor o que la
presin sistlica sea menor a 100 mmHg.
Contraindicacin absoluta sildenafilo
Bloqueadores adrenrgicos beta: piedra angular en el tratamiento
antiisqumico
Metoprolol: 25 mg 4 veces al da VO o IV 5 mg administracin
lenta.
Bloqueadores de los canales de calcio:
Tercera lnea, si persiste el dolor torcico a pesar del B-
bloqueador y el nitrato
Nifedipino, amlodipino, diltiazem, verapamilo.
TRATAMIENTO
Estatinas: reducen la incidencia de IM, isquemia y muerte en pacientes
con SCA
Efecto pleiotrpico
Morfina: eficaz aliviando el dolor anginoso si la NTG no consigue
aliviar por completo el dolor o no se puede ajustar por hipotensin.
Dosis: 2-4 mg IV

Tratamiento
tromblitico no
estn indicado
CONCLUSIONES
oLa angina inestable y el IMSEST son sndromes coronarios agudos
oEstos pacientes presentan una placa inestable.
oEstas 2 patologas tienen presentacin clnica similar.
oLa angina inestable no tiene elevacin de biomarcadores cardiacos
mientras que el IMSEST si los tiene
oEs importante estratificar el riesgo de los pacientes para instaurar un
tratamiento adecuado.
oEl tratamiento de estos pacientes incluye antiagregante,
anticoagulante y antiisqumico.
BIBLIOGRAFA
oHarrison, Principios de medicina interna vol. 2, Editorial McGrawHill,
2012, pp. 126-142
oWashington, Manual Washington de teraputica mdica, Editorial
Wolters Kluwers, 2014, pp. 2015-2020
oGua de prctica clnica para el diagnstico, estratificacin y
tratamiento hospitalario inicial con sndrome coronario agudo, IMSS
191-10