Peran Apoteker dalam Pencapaian

Epilepsi yang Terkendali

Prof. Dr. Zullies Ikawati, Apt.
Prodi Magister Farmasi Klinik
Fakultas Farmasi UGM
Yogyakarta
Disampaikan dalam Seminar IAI
1
PC Banjar Jawa Barat
Banjar, 18 Maret 2017
 2

About me.....
Prof. Dr. Zullies Ikawati, Apt
Purwokerto, 6 Dec 1968
Education:
S-1 = Faculty of Pharmacy UGM
S-3 = Ehime Univ School of Medicine, Japan
Occupation:
1993 present : Lecturer/researcher at Fac of
Pharmacy UGM
Ketua Prodi Magister Farmasi Klinik UGM
Organization:
Pengurus PP IAI bidang Humas dan Komunikasi th
2013-2018
Address:
ikawati@yahoo.com zullies_ikawati@ugm.ac.id
http://zulliesikawati.wordpress.com
Married, with 4 children
 3

Pelayanan kefarmasian pada pasien

Pemantauan terapi pasien dengan

1 epilepsi

Konseling dan pemberian informasi obat

2

Mendiskusikan terapi pilihan terbaik

3 dengan klinisi
 4
Pharmaceutical care for Epileptic patients
Obtaining medication history
Performing physical assessment of patients
Evaluating laboratory data
Reviewing current drug therapy for appropriateness
Trying to identify patient-specific triggers and devise a plan to avoid
them
Assessing the patients DRPs
Measuring phenytoin serum concentration
Consulting with the patient or physician and recommending relevant
changes in drug therapy to physicians
Providing patient education and consultation regarding disease, its
management and drug therapy
Monitoring patients for desired and undesired outcomes
J. Nat. and compliance
Sci. (2008) Vol. 7(1), 33
 5

Bekal apa yg perlu dimiliki Apoteker?

Pengetahuan tentang
penyakit epilepsi
Patofisiologi penyakit
Hasil pemeriksaan klinis
dan laboratorium terkait
Faktor pemicu dan
faktor risiko
Macam DRP yang sering
terjadi
Ketidakpatuhan
ADR (adverse drug
reaction)
Pengetahuan tentang
obat-obat epilepsi
Macam obat epilepsi
Mekanisme
Dosis, bentuk sediaan
dan cara pemberian
Switching terapi
Interaksi Obat
Parameter
pemantauan terapi
 Takrif/pengertian
6

epilepsi : kejadian kejang

yang terjadi berulang
(kambuhan)
Kejang : manifestasi klinik
dari aktivitas neuron yang
berlebihan di dalam korteks
serebral
Manifestasi klinik kejang
sangat bervariasi tergantung
dari daerah otak fungsional
yang terlibat
 7

Apa yang terjadi saat serangan epilepsi?

Terjadi eksitasi syaraf yang tidak diimbangi

dengan penghambatan
Waheed A, Pathak S, Mirza R; Epilepsy: A brief review; PharmaTutor; 2016; 4(9); 21-28
 8
Therapeutic targets...
Increased excitatory input:
Glutamate

Decreased Voltage-
inhibitory
Hyper- gated ion
input: excitabl channels in
favour of
GABA e state excitation

Lourence L.Brunton, Brause A .Chabner, Bjorn K,Knollmann, The pharmacological basis of therapeutics:12th edition, Section II.
 9

Macam Obat Epilepsi

Type General Tonic Clonic Focal Typical absence Atypical absence,
Seizure myoclonic, atonic

Lamotrigine Lamotrigine Valproic acid Valproic acid

Valproic acid Carbamezepine Ethosuximide Lamotrigine
Oxcarbazepine Lamotrigine Topiramate
First line

Phenytoin
Levetiracetam

Phenytoin Valproate Clonazepam Clonazepam

Carbamezepine Phenobarbital Clobazam
Oxcarbazepine Topiramate Felbamate
Topiramate Tiagabine Rufinamide
Zonisamide Exogabine
Alternatives

Felbamate Zonisamide
Primidone Gabapentin
Lacosamide
Primidone
 10

Discovery of Antiepileptic drugs

11
 12

Joseph Sirven, Katherine Noe, Mathew Hoerth, Joseph Drazkowski. Antiepileptic Drugs 2012: Recent Advances and Trends.
Mayo Clinic Proceedings Vol 87, Issue 9 (879889)
 13

Mekanisme Aksi Obat-obat Anti Epilepsi

1. Obat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na +:

Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untuk
menghantarkan muatan listrik
Contoh: fenitoin, karbamazepin, valproat, lamotrigin, topiramat,
 14

2. Obat-obat yang
meningkatkan transmisi
inhibitori GABAergik :
agonis GABA
agonis reseptor GABA
meningkatkan transmisi
inhibitori dg mengaktifkan
kerja reseptor GABA
contoh: benzodiazepin,
barbiturat
Meningkatkan
ketersediaan GABA :
vigabatrin, tiagabin
 15

Meningkatkan ketersediaan GABA di tempat aksinya

menghambat GABA transaminase

konsentrasi GABA meningkat
contoh: Vigabatrin
menghambat GABA transporter
memperlama aksi GABA contoh:
Tiagabin
meningkatkan biosintesis GABA
dengan mengaktifkan enzim GAD,
dan meningkatkan pelepasan GABA,
contoh: Gabapentin dan pregabalin
 16

glutamat Pre-sinaptik
tiagabin
GAD
-
Berdifusi gabapentin GABA Transporter GABA
menjauh +

2
GABA-transaminase Re-uptake
Metabolit GABA
GABA 3 1
-

Post sinaptik
Reseptor GABA
vigabatrin
EFEK DEPRESI CNS
 17

3. Obat yang beraksi pada kanal Ca T-type

Contoh: Etosuksimid dan valproat

 18

4. Blockade Reseptor AMPA atau NMDA

Felbamate
Topiramate
Lamotrigine
Phenobarbital
Valproate
 19

Summary
Mekanisme Aksi AED
 20

Summary Mekanisme Aksi AED

(Singh dan Brashier, 2014)

 21

https://www.epilepsysociety.org.uk/sites/default/files/atta
chments/Chapter26Hamandi2015.pdf
 Considerations
22 in
Epilepsy Management

Underlying Age and

Pathology Gender

Syndrome
vs
Seizure Type Seizure
Comorbidities Frequency

Medication
Side Effects
 23

Prinsip umum terapi epilepsi:

monoterapi lebih baik mengurangi potensi
adverse effect, meningkatkan kepatuhan pasien,
tidak terbukti bahwa politerapi lebih baik dari
monoterapi
hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi
sedatif toleransi, efek pada intelegensia,
memori, kemampuan motorik bisa menetap
selama pengobatan
jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi
non-sedatif, jika gagal baru diberi sedatif atau
politerapi
berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya
 24

lanjutan
mulai dengan dosis terkecil dan dapat ditingkatkan
sesuai dg kondisi klinis pasien penting : kepatuhan
pasien
ada variasi individual terhadap respon obat antiepilepsi
perlu pemantauan ketat dan penyesuaian dosis
jika suatu obat gagal mencapai terapi yang diharapkan
pelan-pelan dihentikan dan diganti dengan obat lain
(jgn politerapi)
lakukan monitoring kadar obat dalam darah jika
mungkin, lakukan penyesuaian dosis dgn melihat juga
kondisi klinis pasien
 25

Tatalaksana terapi
Non farmakologi:
Amati faktor pemicu
Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya :
stress, OR, konsumsi kopi atau alkohol, perubahan
jadwal tidur, terlambat makan, dll.
Ketogenik diet
Stimulasi nervus vagus
pembedahan
Farmakologi : menggunakan obat-obat antiepilepsi
 26
Diagnosa positif
ALGORITMA
Mulai pengobatan dg satu AED
TATALAKSANA Pilih berdasar klasifikasi kejang
EPILEPSI dan efek samping
Ya Sembuh ? Tidak
Efek samping dapat ditoleransi ? Efek samping dapat ditoleransi ?
Ya Tidak Ya Tidak

Tingkatkan dosis Turunkan dosis

Kualitas hidup Turunkan dosis
Tambah AED 2
optimal ?
Pertimbangkan, Sembuh?
Ya Tidak Hentikan AED1
Atasi dg tepat Tetap gunakan Ya Tidak
Lanjutkan AED2
terapi
lanjut
lanjut
 27

lanjutan

Lanjutkan Tidak sembuh

terapi
Efek samping dapat ditoleransi ?
Tidak kambuh
Selama > 2 th ? Tidak Ya

ya tidak Hentikan AED yang tdk efektif, Tingkatkan dosis

Tambahkan AED2 yang lain AED2, cek interaksi,
Hentikan Kembali ke Cek kepatuhan
pengobatan Assesment Sembuh ?
awal
Ya Tidak

Lanjutkan terapi Rekonfirmasi diagnosis,

Pertimbangkan pembedahan
Atau AED lain
Factors That Influence Response to Medication

Consistent use
Inadequate dosage or
ineffective medication
Drug factors Seizures do not
Disease respond (20%)

Seizures eliminated Seizures markedly

(50% of people) reduced (30%)
28
 29

Tolerating Medications
Most Common Side Effects Warning Signs of Possible
Rash Serious Side Effects
Clumsiness Prolonged fever
Drowsiness Rash, nausea/vomiting
Severe sore throat
Irritability

Mouth ulcers
Nausea
Easy bruising
Pinpoint bleeding
* Side effects may be related to Weakness
dose Fatigue
* Care must be taken in Swollen glands
discontinuing drug due to risk of Lack of appetite
seizure recurrence Abdominal pain
 Perhatian khusus utk wanita hamil dengan epilepsi
Sebagian besar obat anti epilepsi bersifat
teratogenik, terutama AED lama (valproat,
fenitoin, karbamazepin)
Jika pasien menggunakan obat dengan risiko
teratogenik tinggi terapi perlu diganti 6
bulan sebelum kehamilan
Jangan mulai mengubah setelah hamil karena
ada risiko terjadi kekambuhan pada saat hamil
Obat politerapi lebih berisiko menimbulkan
malformasi kongenital daripada monoterapi
(4.5% vs 7.5%) spina bifida, anencephaly,
30 dll
Risks of fetal Malformations
DRUG USAGE INCIDENCE OF MAJOR
MALFORMATIONS
Any AED 7.86%
Lamotrigine alone 2.1-2.9%
Carbamazepine alone 2.0-5.2%
Phenobarbitol alone 4.7-6.5%
Phenytoin alone 3.4-10.5%
Topiramate 3.8-4.8% *new
Valproic acid alone 8.6-16.7%
Untreated 0.8-5.0%
General population 1.6-2.2%
 Guideline untuk terapi epilepsi pada
32

wanita hamil/merencanakan hamil

Sebelum hamil

Gunakan monoterapi AED dengan dosis terendah yang efektif

Suplementasi folate (at least 1 mg/day orally)

Selama hamil

Pantau kebutuhan dosis AED utk memaksimalkan kontrol terhadap

kejang

Teruskan suplementasi folat

Pantau kehamilan dan pertimbangkan diagnosis prenatal untuk kejadian

Vit K (10 mg/day orally) dimulai pada minggu ke 36

Perawatan prenatal pada umumnya

 33

Switching terapi anti epilepsi

Pergantian/switching obat anti epilepsi antar produk brand atau dari
brand ke generik memerlukan pertimbangan khusus
Kriteria bioekivalensi yang digunakan pada umumnya yaitu rasio Cmax
dan AUC antara generik dan reference berada di antara 80 125 %
tidak cukup menjamin kesamaan efikasi dan safety obat anti epilepsi
karena indeks terapi yg sempit
Utk obat dengan indeks terapi sempit sebaiknya kriteria BE diperketat
menjadi antara 90% to 111% dari obar reference
Perlu ada panduan penggantian obat antiepilepsi
 34

Panduan penggantian AED (1)

Obat-obat kategori 1 ini sebaiknya digunakan secara

konsisten pada satu brand name atau generik dari
produsen tertentu, tidak boleh diganti-ganti
http://www.prescqipp.info/resources/viewcategory/243-appropriately-switching-
anti-epileptic-drugs
 35

Panduan penggantian AED (2)

 36

Panduan penggantian AED (3)

Obat kategori 3 relatif lebih aman untuk di-switch antar merk

atau dari paten ke generiknya karena indeks terapi relatif lebar
 Interaksi obat
37
pada
penggunaan obat anti epilepsi
Beberapa obat anti epilepsi adalah induser kuat CYP P450
jika digunakan bersama obat lain yg merupakan substrat enzim
CYPP450, bioavailabilitas obat lain akan turun
Sebaliknya, bioavailabilitas obat anti epilepsi juga bisa
dipengaruhi oleh obat lain yang bersifat induser/inhibitor,
sehingga efek dan risiko toksisitas meningkat

+ = ??
 38

Current Neuropharmacology, 2010, Vol. 8, No. 3

39
 Pemantauan Terapi epilepsi
40

treating the patient, not the level fokuskan pada kondisi klinis
pasien, bukan kadar obat dalam darah
Cek kontrol kejang dan kejadian efek samping/efek toksis
Cek kemungkinan terjadinya DRP :
Dosis berlebih atau kurang

Interaksi obat

ADR

Ketidakpatuhan pasien

Sebaiknya dilakukan TDM namun belum menjadi kegiatan rutin di

Indonesia karena keterbatasan fasilitas
 Konseling dan informasi pada pasien
41

Pahamkan pasien tentang sifat penyakit epilepsi : kronis,

kambuhan, tapi bisa dikontrol dengan obat; ada yang bisa
sembuh
Tekankan pada perlunya kepatuhan dalam penggunaan
obat anti epilepsi
Sarankan pasien untuk menyampaikan kepada dokter jika
ada keluhan terkait dengan obat antiepilepsinya
Sarankan pada pasien wanita untuk menyampaikan
kepada dokter jika dia hamil atau berencana hamil agar
dokter dapat memilihkan terapi yang paling sesuai
Contoh peran pelayanan kefarmasian dalam mengurangi
DRP pada terapi epilepsi

Kanjanasilp, et al, J. Nat. Sci. (2008) Vol. 7(1), 33

42
 Contoh peran pelayanan kefarmasian dalam
meningkatkan kualitas hidup pada pasien epilepsi

Kanjanasilp, et al, J. Nat. Sci. (2008) Vol. 7(1), 33

43
 Diskusikan dengan dokter mengenai terapi
44

Diskusikan mengenai pilhan obat AED-nya

sesuai dengan kondisi pasien
Diskusikan terkait dengan penggantian obat
atau adjusment dosis jika ada interaksi dengan
obat lain
Diskusikan dengan klinisi tentang alternatif dan
teknik switching obat anti epilepsi jika memang
diperlukan apoteker perlu memastikan
ketersediaan obat yang bioekuivalen dalam hal
efikasi dan safety-nya
 45

Penutup
Apoteker dapat berperan dalam menjaga kontrol
epilepsi pasien dengan memberikan informasi
dan edukasi mengenai penyakit dan obatnya
Apoteker dapat berperan dalam memantau terapi
pasien, mencegah dan menatalaksana Drug
related problem
Apoteker semestinya dapat mendiskusikan
dengan klinisi mengenai pilihan terapi untuk
pasien dan pengaturan dosisnya
 46

Sekian, terimakasih