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Tratamento da Cetoacidose Diabtica

Mdulo de Emergncias em Endocrinologia


HIAE 2016
Dras Teresa Cristina Vieira e Carolina Ramos

1- Considerar causa principal da acidose: deficincia


de insulina

S a insulina bloqueia a liplise e a produo de


corpos cetnicos, eliminando a acidose

2- Desidratao:

o paciente hiperglicmico tem osmolalidade plasmtica


alta e, portanto, o risco de choque hipovolmico
baixo.

cuidado para no hidratar demais nem muito


rapidamente, pois o paciente hiperosmolar e
hiperhidratado tem risco de edema cerebral.
Protocolo para tratamento da
Cetoacidose Diabtica

Exames laboratoriais

1. Antes de iniciar a insulinoterapia:


a) avaliar: A-B-C, sinais vitais, PA, temperatura, peso,
exame neurolgico, incluindo FO.

b) fazer dextrostix e glico/ceto na urina para conferir


cetonria.

c) obter gaso venosa, glicemia, cetonemia, Na, K, Ca, P,


Mg, Cl, U+C. hemograma, urina 1 e urocultura
(quando indicado),
calcular osmolalidade srica pela frmula:
glicose/18 + uria/2.8 + 2(Na + K)
Calcular anion GAP: Na+K (Cl + HCO3)
(nl 12 mEq/L +/- 2)
Aumentado na CAD,

d) considerar SNG e Foley se a criana estiver


comatosa
2. Exames para monitorar o progresso da terapia:

a) de hora em hora: dextrostix, sinais vitais, checar


status neurolgico, balano hdrico.

b) checar todas as diureses para glico/ceto

c) na 2a hora: gaso venosa, Na, K, U+C, osmolalidade


srica

d) 4a, 6a, 8a, 10a, 14a horas: gasometria venosa, Na, K


, de acordo com o que for possvel e julgar
necessrio.
A. Fluidoterapia e Insulinoterapia

De 0 a 1 hora:
Somente fluidoterapia, NO fazer insulinotarapia:

Fluidoterapia: expanso
SF 0.9%: 10 ml/kg em 1 h
ou
SF 0.9%: 20ml/kg em 1 h (se paciente hipotenso).

2a hora 24a hora:


Fluidoterapia e Insulinoterapia:

Fluidoterapia: manuteno
+
dficit (5%, 7% ou 10%)
(descontar volume da expanso)

Insulinoterapia (IV ou SC)


Terminada a expanso da 0 a 1 hora (10 a 20 ml/kg),
ir para prximo passo:
2a hora 24a hora:
Insulinoterapia + Fluidoterapia CONCOMITANTES

Insulinoterapia
Insulinoterapia endovenosa Insulinoterapia por via
SC ou IM
insulina rpida: (Regular)
ou Insulina ultrarpida anloga:
ultrarpida anloga: Lispro (Humalog Lispro (Humalog) via SC
Aspart (Novorapid Aspart (Novorapid) via SC
Dose: 0.15U/kg q2h
100ml SF + 100 U (=1ml de insulina) ou
1ml de SF = 1 U insulina Insulina Regular via IM
Dose: 0,1U/kg h/h ou 2/2h
Velocidade de infuso de insulina:
0.1U/kg/h = 0.1ml/kg/h

Objetivo:
diminuir glicemia em 50 a 100mg %/hora at atingir +/- 250 mg/dl
e ento manter glicemia entre 150 e 250 mg/dl, at a cetoacidose
compensar.
Fluidoterapia
Volume total a ser reposto inclui:
Manuteno (M) + Dficit (D)

Manuteno = 100ml/kg/dia at 10 kg
+
50ml/kg/dia de 11 a 20 kg
+
20 ml/kg/dia a partir de 21 kg
+
Dficit = considerar desidratao de 5% a 7%
(dficit de 10% raro)

= 50 ml/kg a 70 ml/kg de dficit


(ou 100 ml/kg se achar que o dficit 10%0.

(descontar os 10 ou 20 ml/kg infundidos na 1a hora)

OBS: no se deve ultrapassar 4000ml/m2 24h


B: Composio do fluido IV (M + D)
e
velocidade de infuso da 2 hora em diante:

Calcular inicialmente o Na real :

para cada 100mg/dl de glicemia acima de 100 mg/dl,

adicionar 1.6 mEq/L ao valor do Na medido


Paciente eunatrmico ou hiponatrmico
(Na corrigido at 149 mM)

Aps a 1a h de SF 0.9%, continuar com SF 0.9% + KCl


(volume = M + D)
A insulina IV ou SC administrada em paralelo .

Quando d-stix atingir 250 mg/dl, manter a mesma dose de insulina


e mudar o soro para: SF + 5% glicose + KCL.

A conc. de glicose do soro deve ser aumentada para 10%


quando o d-stix atingir 250 mg% no passo anterior

S diminuir a velocidade de infuso de insulina IV


ou espaar a insulina SC para q4h quando a glicemia
chegar a 250mg, estando o soro j a 10%

IMPORTANTE 1: Repor fluidos LENTAMENTE


do Dficit em 8 h e a outra do nas 16 h seguintes
(Total = 24 hs)
Repor a Manuteno em velocidade constante em 24 hs

IMPORTANTE 2: Se houver queda da natremia (rarssimo) para


nveis abaixo de 120 mEq/L, o Na+ deve ser corrigido para
diminuir o risco de edema cerebral
Paciente hipernatrmico
(Na corrigido >150 mM)

Aps a 1a h de SF 0.9%, continuar com SF + KCl


(volume = M+D).
A infuso de insulina ocorre em paralelo

Quando d-stix atingir 250 mg/dl, manter a mesma infuso de


insulina IV ou a mesma insulina SC q 2h e mudar o soro para:
SF 0.45 + 5% glicose + KCL.

A conc. de glicose do soro deve ser aumentada para 10% quando o


d-stix atingir 250 mg% no passo anterior

S diminuir a velocidade de infuso de insulina ou espaar a


insulina SC para q4h quando a glicemia chegar a 250mg, estando o
soro j a 10%

IMPORTANTE: Repor fluidos LENTAMENTE


do Dficit em 12 h e a outra do nas 24 h seguintes (Total = 36
hs)
Repor a Manuteno em velocidade constante em 24 hs
C: Potssio
(da 2a hora em diante):

Conforme a acidose resolve, o potssio dirige-se para o


interior da clula e hipocalemia aparece.

Aps diurese e K+ < 5mEq/L, colocar KCl no fluido IV da


seguinte maneira:

Se K+ < 3.5 mEq/L: KCl 40-60 mEq/L de soro


Se K+ entre 3.5 - 5.0 mEq/L: KCl 40 mEq/L de soro
Se K+ > 5.0: monitorar K+ de hora em hora, at que
seja possvel adicionar o KCl ao soro
paciente tambm deve ser colocado a monitor
cardaco
D: Fosfato
(iniciar aps o trmino da expanso):

No usamos suplementao de fosfato regularmente, pois seu uso


controverso e excesso de suplementao de fosfato pode levar a:
hiperfosfatemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.

E: Bicarbonato
(da 2a hora em diante):

uso controverso, de preferncia no us-lo pois insulina +


hidratao IV revertem a acidose
(bloqueio da cetose e melhora da perfuso tecidual )

Preocupaes em relao ao uso de HCO3:


pode causar acidose paradoxal no SNC
a rpida correo da acidose pode levar a hipocalemia abrupta
o NaHCO3 pode levar a uma sobrecarga de Na e piorar a
hipertoniciade

NaHCO3 pode ser usado quando pH < 6.9 e h risco de


complicaes cardacas por acidose.
Descontinuar NaHCO3 quando o pH > ou = 7.1
Como manejar a insulina ao longo das horas:

F: Insulinoterapia endovenosa: d-stix qh

3. Quando glicemia atingir 250 mg%, colocar glicose no soro (5%, e


10%), mantendo a insulina em 0.1U/k/h.
Objetivo: manter glicemia entre 150 a 250 mg% sem ter que diminuir
a infuso de insulina.

4. Quando o soro j estiver com glicose a 10% e d-stix tendendo a <


250mg%, diminuir o gotejamento de insulina de 0,1U/K/h para 0.075
U/kg/h e, se ainda necessrio, diminuir o gotejamento, ir para 0.05
U/kg/h.

5. no descontinuar a insulina IV enquanto o paciente acidtico ou


cetonrico.

6. Se d-stix baixar para < 70 mg/dl, descontinuar a infuso de insulina


por 20 min, observar a criana e s reiniciar a insulina quando d-stix >
250 mg%.
F:Como manejar a insulina ao longo das horas

Insulinoterapia SC: d-stix qh

3. Quando glicemia atingir 250 mg%, colocar glicose no soro (5% e


10%).

Objetivo: manter glicemia entre 150 a 250 mg% sem ter que
diminuir a dose de insulina que deve estar em 0.15U/k q2h

4. Quando o soro j estiver com glicose a 10% e d-stix tendendo a


< 150mg% espaar a dose para 0.15 U/kg q4h

5. no descontinuar a insulina de q4 h enquanto o paciente


acidtico ou cetonrico.

6. Se d-stix baixar para < 70 mg/dl, aumentar a infuso de glicose ou


fazer um bolus de 2ml/kg glicose a 25%.
Transio da insulina IV (ou SC q4 )
para
insulina SC de manuteno
A insulina de manuteno deve ser iniciada somente

quando o paciente no estiver mais acidtico., ie,

HCO3>15 mEq/dl, sem cetonemia ou com cetonria

negativa ou residual, bem clinicamente e apto a receber

VO.

Manejo:
Suspender a insulina IV antes do caf da manh ou antes de
uma refeio em que o paciente tome insulina.

Dose de insulina SC (Lenta + rpida):


a)se a criana j tomava insulina antes, prescreva a dose
que ela toma em casa.
b)Se for uma primo descompensao diabtica, contate
endcrino para discutir a dose inicial.
Edema Cerebral
Edema Cerebral

Raro, 1% dos casos de cetoacidose


geralmente 4 a 12 h aps o incio do tratamento, mas
pode ocorrer a qualquer momento, at mesmo antes
do incio do tratamento

morte por edema cerebral est em torno de 20 a


50%

Sinais e sintomas
cefalia
diminuio gradual do nvel de conscincia
pulso lento
aumento de PA
diminuio na saturao de oxignio
Edema Cerebral

Pacientes de risco:
menores de 2 anos
primo descompensao
acidose grave e prolongada
hipocapnia grave na apresentao
elevao da uria na apresentao

Risco de edema cerebral em relao ao tratamento:

variaes abruptas da [Na]+ durante o tratamento, esp.


hiponatremia
Variaes abruptas na osmolalidade srica durante o
tratamento
uso de HCO3 para correo da acidose

no h relao entre o grau de hiperglicemia na


apresentao e o aparecimento de edema cerebral
Edema Cerebral

Tratamento

o mais precocemente possvel em UTI

diminuir a velocidade de infuso dos fluidos

elevao da cabea a 300

soluo salina hipertnica (3%) 5-10 ml/kg em 30 min


ou

manitol IV 0,25 a 1,0 g/kg/em 20 min)

pode ser repetido em 2 h se no houver resposta


Boa sorte !