HEPATECTOMIA

RESIDNCIA DE CIRURGIA GERAL

R1 FERNANDO ZAT
 O Fgado
Segundo maior rgo do
corpo.
Pesa cerca de 1500 g e
representa cerca de 2,5% do
peso corporal do adulto.
Ocupa a maior parte do
hipocndrio direito e do
epigstrio superior e
estende-se at o hipocndrio
esquerdo.
Localiza-se abaixo do
diafragma, lateralmente ao
estmago, acima do
pncreas e anteriormente
vescula biliar.
1. Anatomia
Diviso Anatmica

O fgado dividido em dois lobos anatmicos (o direito e

o esquerdo) e dois lobos acessrios (o caudado e o
quadrado).

O ligamento falciforme, na face diafragmtica, faz a

diviso entre os lobos esquerdo e direito.

A fissura hilar, na face visceral, faz a diviso entre os

lobos caudado e quadrado.
 Diviso Funcional
Proposta por Couinaud, em 1957.

Divide o fgado em duas grandes partes: fgado esquerdo e

fgado direito, separados pela cisura portal principal, uma linha
imaginria que corresponde ao trajeto da veia heptica mdia.

Cada parte recebe seu prprio ramo primrio da artria heptica

e veia porta, e drenada por seu prprio ducto heptico.

O lobo caudado pode ser considerado um terceiro fgado, pois

sua vascularizao independente da bifurcao da trade portal
(recebe vasos de ambos os feixes).
 Veia Porta
A veia porta traz 75-80% do
sangue que chega ao fgado.
O sangue porta, que contm
aproximadamente 40% mais
oxignio do que o sangue que
retorna ao corao pelo
circuito sistmico, sustenta o
parnquima heptico.

formada pela unio das

veias mesentricas superior e
esplnica, posteriormente ao
colo do pncreas. Ascende
anteriormente VCI como
parte da trade portal no
ligamento hepatoduodenal.
 Veia Porta Intra Heptica
Ao entrar no fgado, o tronco
portal divide-se em ramos
hepticos esquerdo e direito.

O ramo esquerdo mais

longo e consiste em duas
pores: a transversa, que
atravessa a base do
segmento IV, e a umbilical.

O ramo direito da veia porta

divide-se em segmentos
anterior e posterior, no ponto
de entrada do parnquima
heptico.
 Artria Heptica
O sangue arterial da artria
heptica representa apenas
20-25% do sangue recebido
pelo fgado.

A artria heptica, um ramo do

tronco celaco, pode ser
dividida em artria heptica
comum, do tronco celaco at
a origem da artria
gastroduodenal, e artria
heptica prpria, da origem da
artria gastroduodenal at a
bifurcao da artria heptica.
 Inervao
Os nervos do fgado so
derivados do plexo
heptico.
O plexo heptico
acompanha os ramos da
artria heptica e da veia
porta at o fgado.
Esse plexo formado por
fibras simpticas do plexo
celaco e fibras
parassimpticas dos
troncos vagais anterior e
posterior.
Variaes Anatmicas
2. Indicaes
Tumores primrios de fgado
Tumores metastticos (colorretal, vias biliares, apudoma)
Tumores benignos (alguns casos aumento do nmero)
Traumatismo heptico
Cistos hepticos solitrios
Abcessos (amebiano)
Hemangiomas (grandes, dor)
Leses dos canais biliares intra-hepticos
Litase intra-heptica (localizados em um dos lobos - cura
da doena)
Contra-indicao
Funo cardiopulmonar comprometida;
Desnutrio severa;
Funo heptica comprometida;
Doena metasttica extra-heptica;
Invaso da bifurcao da veia porta ou trifurcao das
veias hepticas;
Quantidade prevista de parnquima heptico restante <
1% do peso corporal.
3. Avaliao Pr-Operatria
Muito importante
Reduz a morbimortalidade no ps-operatrio
Estadiamento tumoral (casos de tumores)
Funo heptica (Child e Pugh)
Exames de imagem (ultrassom, CT scanning, endoscopia
retrgrada colangiopancreatografia)
4. A Cirurgia
Posicionamento do Paciente:

Posio supina com brao direito a 90

Trendelenburg: 15. Minimizar risco de embolia
pulmonar.
Incises Cirrgicas:

Incises comumente
utilizadas
ABD ou ABCD

F: indica extenso torcica

direita
E: indica esternotomia
mediana
A: inciso na linha mdia C:Mercedes
B: em forma de J
5. Tcnicas de Clampeamento
Meta: reduzir sangramento e suas complicaes durante
as cirurgias

Alteraes hemodinmicas:
Reduo de 50% do dbito cardaco.
PAM: reduz 15%.
Presso pulmonar: reduz 75%
RVS: eleva em 75%
Manobra de Pringle:

ARTRIA HEPTICA +
VEIA PORTA

Mtodo de compresso
temporria do pedculo
vascular
Clampeamento Intermitente do Pedculo
Heptico:

Fornece um maior tempo para que a cirurgia seja

realizada.
bem tolerado por mais de 120 minutos.
Recomendao na maioria dos casos
Excluso Vascular Heptica Total:

Pedculo heptico +
veia cava inferior infra e
supra heptica
Efetivo em cirurgia de
grande porte
Efeito isqumico desta
tcnica no fgado
remanescente
 6. Tcnicas de Hepatectomia
As hepatectomias podem ser divididas em:
Hepatectomia Direita: Resseco do parnquima heptico
direita da fissura lobar principal.

Hepatectomia Esquerda: Resseco do parnquima

esquerda da fissura lobar principal.
Hepatectomia Direita Ampliada: Resseco do parnquima
heptico localizado direita da fissura intersegmentar
esquerda (segmentos II, IV, V, VI, VII e VIII).

Hepatectomia Mediana: Resseco do parnquima entre

as fissuras lobar principal e intersegmentar esquerda. Esta
tcnica est sendo progressivamente substituda pela
lobectomia esquerda ou pela hepatectomia direita ampliada.
Hepatectomia Direita por Videolaparoscopia:

Vantagens: menor nmero de incises, menos queixas de

dor ps-operatria, recuperao mais rpida dos doentes,
menor resposta imune, tempo de hospitalizao reduzido
e menores ndices de mortalidade;
Paciente em posio supina e decbito lateral esquerdo;
Cirurgio entre as pernas do paciente; monitor atrs da
cabea do paciente;
CO2 no peritnio do paciente (presso abdominal de 12
mmHg);

Cinco trocartes: trs de 12 mm (para grampeador

endoscpico com carga linear) e dois de 5 mm;
Dividida em 4 etapas:

a.Mobilizao heptica;

b.Disseco portal;

c.Disseco da veia cava;

d.Seco do parnquima heptico.

7. Complicaes
As complicaes mais frequentes so as infecciosas,
biliares e pulmonares.
Infeces ps-operatrias comuns: pneumonia,
infeces da ferida, acmulos intra-abdominais infectados
e infeces do trato urinrio.
Biliares: As biliares ocorrem em 10 a 20% das
hepatectomias sem reconstruo biliar. Para minimizar
este problema, uma cuidadosa ligadura dos radicais
biliares deve ser feita.
 O tamanho das resseces importante para avaliar
possveis complicaes, avaliar a capacidade do fgado
de regenerao.
Pode ocorrer leso do nervo frnico e causar a paralisia
do hemidiafragma direito e comprometer a funo
pulmonar.
Complicaes renais: azotemia prrenal, leso renal
aguda associada hipoperfuso (necrose tubular aguda)
e a toxicidade renal causada pelo uso de medicao
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