Anatomi dan Patologi Payudara

Dedi Farokka, dr

Pembimbing : Kiki A. Rizki, dr,, SpB(K)Onk

Embriologi Payudara

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.

 Anatomi
superior : iga II atau III
inferior : iga VI atau VII
medial : lateral sternum
lateral : linea mid axillaris

Batas-batas payudara yang

sesungguhnya :
Superior : hampir sampai ke klavikula
medial : garis tengah sternum
lateral : M. latissimus dorsi
Inferior : inframammary fold/ fascia
m.rectus
 Payudara terdiri dari :
Kutis - subkutis
Jaringan
fibroglandular :
15 20 lobus (setiap
lobus terdiri dari
beberapa lobulus),
ductus, sinus
lemak, pembuluh
darah, saraf, dan
saluran getah bening
Dibungkus oleh fasia
pectoralis superfisialis
ant-post
 Vaskularisasi

Artery
Cabang perforantes a.
mammaria int :
cabang cabang I,II,III
dan IV dari a.mammaria
interna menembus
dinding dada dekat
pinggir sternum,
menembus m.pektoralis
mayor dan memberi
perdarahan tepi medial
glandula mammae
Hall JA, Knaus JV, Atlas of Breast Disease,
Parthenon Publs
 Vaskularisasi
a. thoraco-acromialis
Cabang arteri axillaris :
a.Thoracalis
a. Thoracalis
lateralis 1. Arteri thoraco
medialis
(a. mamaria
(a. mamaria
externa)
acromialis : berjalan turun
interna) diantara m. pektoralis
minor dan m.pektoralis
mayor. Memperdarahi
Perforantes

glandula mamma bagian

dalam (deep surface)

2. Arteri thoracalis
lateralis (a.mammaria ext)
: berjalan turun
menyusuri tepi lateral m.
pektoralis mayor untuk
memperdarahi bagian
lateral payudara
 Vaskularisasi

3. A. Thoracodorsalis : cabang
dari a. Subscapularis
memperdarahi m.latissimus
dorsi

A. Thoracodorsalis
 Vaskularisasi

Vena
-Cabang perforantes v. Mammaria interna
-Vena yang bermuara di v. intercostalis
-Cabang v. axilaris ( v. thoraco- acromialis, v. thorakalis lat, v. thoracodorsalis )
Skandalakis Surgical Anatomy.2006
 Persyarafan

Kulit --- segmen dermatom T2 - T6 :

N. Thoracodorsalis M. LD
N. thoracalis longus M. Serratus
anterior
N. pectoralis lateralis
N. pectoralis medialis

N. Intercostobrachialis (cabang kutaneus lateral dari n. Intercostalis ke-2)

sensasi pada aspek medial lengan atas
Nervus intercostalis 3-6 cabang lateral cutaneus sensoris pada
payudara dan dinding dada anterolateral
Cabang anterior dari n. supraclavicular, mempersarafi kulit dari payudara
bagian superior
 Sistem Limfatik Payudara

Pengaliran limfatik terbagi :

1. Drainase Kulit
mengalirkan pembuluh limfe dari kulit
sekitarnya, tdk termasuk areola dan papilla.
2. Drainase Areolar
pleksus subareolar dari Sapey; selanjutnya
akan bergabung dgn KGB aksila
3. Drainase Aksiler
 sbg landmarknya KGB
klavikula, diambil di
bag bawah klavikula

Level III

level I
di sekitar V.
subskapularis
& V.
torakodorsalis
level II
diantara M.
pektoralis mayor
& minor.
PATOLOGI PAYUDARA

Kelainan dalam perkembangan

Kelainan akibat inflamasi dan infeksi
Lesi Jinak
Lesi Ganas

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.

Kelainan Perkembangan Payudara
Amastia dan Hipoplasia
Mamma aberrant (aksesoris,
supernumerary)
Polythelia

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.

Kelainan yang berhubungan dengan
Inflammasi dan Infeksi

Infeksi Bakterial
Hidradenitis Suppurativa
Penyakit Mondor

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.

 Lesi Jinak pada Payudara

Prinsip dasar yang mendasari dibuatnya klasifikasi aberasi

perkembangan dan involusi normal untuk kelainan payudara
jinak (the aberrations of normal development and involution
(ANDI) classification of benign breast conditions) adalah :
Kelainan dan penyakit payudara jinak berkaitan dengan proses normal
dan sampai involusi dari kehidupan reproduksi wanita
Terdapat sebuah spektrum kondisi mammae dari yang normal, ke yang
kelainan, sampai yang menjadi suatu penyakit
Klasifikasi ANDI meliputi semua aspek dari kondisi payudara, termasuk
patogenesis dan tingkat abnormalitas.

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.
LESI GANAS PAYUDARA

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.

 Insidensi
Penyebab kematian utama wanita 40-44 tahun
32% dari seluruh angka keganasan pada wanita
dan merupakan 19% penyebab kematian yang
disebabkan kanker
Inggris dan Wales menempati urutan pertama
kematian wanita akibat kanker payudara (27.7
per 100.000 population)
Amerika Serikat menempati peringkat 13 dengan
22 per 100.000.

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.

 Etiologi
Faktor Genetik
Sporadis
Familial
Herediter
Faktor Diet
Penggunaan Hormon
Obesitas
Penggunaan ASI dan menopause
Child bearing dan infertility
Radiasi

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.

 Histopatologi Lesi Ganas Payudara

Karsinoma Duktal dan Lobular In

Situ/ Non Invasif
Keganasan Invasif

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.

Karsinoma In Situ

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.

 Keganasan Invasif
Penyakit Paget
Keganasan Ductal Infiltrative
Adenocarcinoma dengan fibrous produktif
Karsinoma Medullare
Karsinoma Mucinous
Karsinoma Tubular
Karsinoma Papilare
Karsinoma Lobular
Jenis yang jarang contoh karsinoma Epidermoid

(Klasifikasi oleh Foote and Stewart)

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.

 PROSEDUR DIAGNOSTIK
Pemeriksaan klinis
Anamnesis
Keluhan di payudara atau ketiak
Keluhan di tempat lain yang behubungan dengan
metastasis
Faktor resiko
Pemeriksaan fisik
St. Generalis
St. Lokalis tumor, kulit, KGB

Protokol PERABOI 2003

 Pemeriksaan radiologi / imaging
1. Diharuskan (recommended)
- USG payudara dan mammografi untuk tumor
diameter < 3 cm.
- Foto thoraks
- USG hepar
2. Optional (atas indikasi)
- Bone scanning (bila klinis dan citologi sangat
dicurigai pada tumor > 5cm)
- CT scan

Protokol PERABOI 2003

Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsi-sitologi.
Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas.
(belum merupakan gold standard)

Pemeriksaan histopatologis (gold standard diagnostic)

Dilakukan dengan potong beku dan atau parafin. Bahan diambil
melalui : Core biopsi, biopsi eksisional untuk tumor < 3 cm, biopsi
insisional untuk tumor ukuran > 3 cm sebelum operasi definitif dan
tumor inoperabel. Spesimen mastektomi disertai dengan
pemerikasaan KGB. Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, p53.

Laboratorium rutin (untuk operasi)

Protokol PERABOI 2003

 SCREENING
Dengan metode : SADARI (pemeriksaan
payudara sendiri)
Pemeriksaan fisik (oleh dokter)
mammografi (pada wanita 35-50 tahun setiap
2 tahun, > 50 tahun setiap tahun).

Protokol PERABOI 2003

Pemeriksaan Fisik

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed

 Pemeriksaan Fisik
Tumor Primer ( T )
Benjolan:
- T0 / Tis : ca insitu
- T1 < 2 Cm
- T2 2 5 Cm
- T3 > 5 Cm

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed

 Pemeriksaan Fisik
Tumor Primer ( T )

T4a infiltrasi dinding dada

T4b infiltrasi kulit

T4c keduanya

T4d tipe inflamasi

Dinding dada : termasuk iga, otot interkostalis, &
serratus anterior tapi tidak termasuk otot pektoralis.
Schwartz Principles of Surgery 9th Ed
 KGB Regional (N)
N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.

N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yg

mobil.

N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir,

berkonglomerasi, atau adanya pembesaran
kgb mamaria interna ipsilateral tanpa
adanya metastasis ke kgb aksila.

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed

N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular
ipsilateral dg atau tanpa metastasis kgb
aksila atau klinis terdapat metastasis pada
kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan
metastasis pada kgb aksila; atau
metastasis pada kgb supraklavikula
ipsilateral dg atau tanpa metastasis pada
kgb aksila / mamaria interna.

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed

 Metastasis Jauh

Mx : Metastasis jauh belum dapat

dinilai

M0 : Tidak terdapat metastasis jauh

M1 : Terdapat metastasis jauh

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed

 Stadium Klinis TNM
Stadium 0 : Tis N0 M0

Stadium I : T1 N0 M0

Stadium IIA : T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0

Stadium IIB: T2 N1 M0
T3 N0 M0
Schwartz Principles of Surgery 9th Ed
Stadium IIIA : T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0

Stadium IIIB : T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0

Stadium IIIC : TiapT N3 M0

Stadium IV : TiapT Tiap N M1

(Hermanek, UICC, 2002)

Schwartz Principles of Surgery 9th Ed

 Modalitas terapi
Operasi (BCS, simpel mastekteomi, radikal
mastektomi modifikasi, radikal mastektomi)
radiasi (primer, adjuvan, paliatif)
kemoterapi harus dikombinasi (CMF, CAF, Taxane +
doxorubicin, capecetabin)
hormonal terapi (ablative : bilateral ovarektomi,
additive : tamoxifen)

Protokol PERABOI 2003

Algoritma Terapi Primer
 Terapi
Kanker payudara stadium 0 dilakukan BCS, mastektomi
simpel.
Indikasi : Tumor 3cm, pasien ingin mempertahankan
Payudaranya
Syarat BCS : - keinginan penderita setelah informed consent
- penderita dapat kontrol rutin setelah pengobatan
- tumor tidak terletak di central
- perbandingan ukuran tumor dan volume payudara
cukup baik untuk kosmetik pasca BCS
- mammografi tidak terdapat mikrokasifikasi/tanda
keganasan lain yang difus
- tumor tidak multiple
- belum pernah terapi radiasi di dada
- tidak terdapat penyakit LE atau penyakit kolagen
- terdapat sarana radioterapi. Protokol PERABOI 2003
Kanker payudara stadium dini/operabel :
Dilakukan : BCS (memenuhi syarat), mastektomi radikal,
mastektomi radikal modifikasi

Terapi Adjuvant
Pemberiannya tergantung dari : node (+)/(-), ER/PR, Usia
pre/post menopause. Dapat berupa : radiasi,
khemoterapi dan hormonal terapi.

Protokol PERABOI 2003

 Adjuvant terapi pada node negative (KGB histopalogi negatif)
Menopausal status Hormonal receptor High risk

premenopause ER (+)/PR (+) Khemoterapi.+Tamoxifen/Ov

ER (-)/PR(-) Khemoterapi.

Post menopause ER (+)/PR(+) Tamoxifen + Khemoterapi.

ER(-)/(-) Khemoterapi.

Old age ER(+)/PR(+) Tamoxifen + Khemoterapi.

ER(+)/PR(+) Tamoxifen+Khemoterapi.

Protokol PERABOI 2003

 Adjuvant terapi pada node positive (KGB histopatologi positif)
Menopausal status Hormonal receptor High risk

premenopause ER (+)/PR (+) Khemoterapi.+Tamoxifen/Ov

ER (-)/PR(-) Khemoterapi.

Post menopause ER (+)/PR(+) Khemoterapi.+ Tamoxifen

ER(-)/(-) Khemoterapi.

Old age ER(+)/PR(+) Tamoxifen + Khemoterapi.

ER(+)/PR(+) Khemoterapi.

Protokol PERABOI 2003

 High risk group :
umur < 40th
high grade
ER/PR negatif
tumor progresif (vascular, lymph invasion)
Her2Neu overexpression

Protokol PERABOI 2003

 Radiasi

Diberikan apabila ditemukan keadaan sebagai

berikut :
setelah tindakan operasi terbatas (BCS), tepi
sayatan dekat (T T2) atau tidak bebas tumor
tumor sentral/medial
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.

Protokol PERABOI 2003

 Kemoterapi

Kemoterapi : kombinasi CAF, CMF, AC

Kemoterapi adjuvant : 6 siklus
Kemoterapi paliatif : 12 siklus
Kemoterapi neoadjuvant : 3 siklus pre terapi primer dan
3 siklus post terapi primer.

Protokol PERABOI 2003

 Hormonal terapi

Macam terapi additive (pemberian tamoxifen) dan ablative (bilateral

oophorectomi)
Dasar pemberian : - pemeriksaan ER(+)PR(+)
ER(+)PR(-)
ER(-)PR(+)
- Status hormonal
Additive : apabila : - tanpa pemeriksaan reseptor
- premenopause
- menopause 1-5th dengan efek estrogen (+)
- perjalanan penyakit slow dan
intermediate growing .

Protokol PERABOI 2003

Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
1. operable locally advanced
- simple mastectomy/MRM + radiasi kuratif +
khemoterapi adjuvant + hormonal terapi .
2. Inoperable Locally advanced
- Radiasi kuratif + khemoterapi + hormonal terapi
- Radiasi + operasi + khemoterapi + hormonal terapi
- Khemoterapi neoadjuvant + operasi + khemoterapi
+ radiasi + hormonal terapi.

Protokol PERABOI 2003

Kanker payudara lanjut metastase jauh
Prinsip : - sifat terapi paliatif
- terapi sistemik merupakan terapi primer
(khemoterapi dan hormonal terapi)
- terapi lokoregional (radiasi dan bedah)
apabila diperlukan

Protokol PERABOI 2003

 Rehabilitasi
Pra operatif : latihan pernafasan dan batuk efektif
Pasca operatif :
Hari 1-2 : - latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan
dan jari lengan daerah yang dioperasi.
- untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara
penuh
- untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik
- latihan relaksasi otot leher dan thoraks
- aktif mobilisasi
Hari 3-5 : - latihan lingkup gerak sendi untukuran bahu sisi operasi
(bertahap)
- latihan relaksasi
- aktif sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani.
Hari ke 6 dan seterusnya : bebas gerak dan edukasi untuk
mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk
mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema.
Protokol PERABOI 2003
 Follow up
tahun 1 dan 2 : kontrol tiap 2 bulan
tahun 3 s/d 5 : kontrol tiap 3 bulan
setelah 5 th : kontrol tiap 6 bulan
Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol
Thorax foto : tiap 6 bulan
Lab.marker : tiap 2-3 bulan
Mammografi kontra lateral: tiap tahun atau ada indikasi
USG hepar : tiap 6 bulan atau ada indikasi
Bone scaning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

Protokol PERABOI 2003

Terima Kasih