LAPORAN KASUS

Congestive Heart Failure (CHF)

oleh
Mas Redika Hikmatullah

Pembimbing I : dr. Setyo Raharjo Sp.PD

Pembimbing II : dr.Primahati Riana Rosy Sp.PD
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Tatang

Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Sudah menikah
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Banagara
 Anamnesa
Keluhan Utama
Os merasa sesak napas sejak 1 minggu yang lalu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang ke IGD RSUD Ciamis dengan keluhan sesak napas sejak 1

minggu yang lalu SMRS.
Os mengatakan sudah 3x dirawat karena keluhan diatas.

Os mengatakan sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas

malam hari dan sesak semakin berat saat aktivitas dan membaik saat
istirahat. Os mengeluhkan adanya batuk saat malam hari. Os juga
mengeluhkan Terdapat bengkak di kedua kaki 1 minggu yang lalu
saat dirawat sebelumnya. Mual (+), muntah (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
-Riwayat penyakit jantung
-Riwayat darah tinggi
-Riwayat nyeri dada disangkal
-Riwayat DM disangkal
-Riwayat kolesterol disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada riwayat keluhan yang sama pada keluarga os

Riwayat Pengobatan :
Os mengatakan sudah pernah dirawat dengan keluhan yang sama di RSUD Ciamis.

Riwayat Alergi :
Os tidak memiliki alergi baik obat-obatan ataupun makanan

Riwayat Habituasi :
Os merokok 1 bungkus per hari, berhenti sejak merasa sakit.
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran umum : compos mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah :100/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernapasan : 30 x/menit
SPO2 : 98%
Suhu : 36,7 oC
 Status Generalisata

1. Kepala : normocephali
2. Mata : konjungtiva pucat -/-, Sklera
ikterik -/-,oedem preorbital -/-,
pupil bulat isokor,
3. Telinga : sekret -/-, oedem -/-, hiperemis -
4. Hidung : pch (-)
5. Mulut : Mukosa mulut lembab (+),
lidah kotor (-)
6. Leher : KBG (-), JVP ( ) (5+3)
Thorax
Paru-Paru
Inspeksi : Bentuk dan Gerak simeteris ka/ki
Palpasi : Vokal Premitus +/+
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : VBS +/+ , Rbh +/+ di kedua basal paru,
Whezzing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 5 linea mid
clavicularis sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan atas : ics 2 parasternal dextra
Batas jantung kanan bawah : ics 5 parasternal dextra
Batas jantung kiri atas : ics 2 parasternal sinistra
Batas jantung kiri bawah : ics 5 midclavikula sinistra
Auskultasi : BJ S1-S2 reguler,
suara tambahan murmur(-), gallop (+)
Abdomen
Inspeksi : datar, pembesaran (-)
Auskultasi : Bising Usus (+) normal
Palpasi : Hepar tidak teraba dan lien tidak
teraba
Perkusi : Timpani diseluruh lapang perut
Ektremitas
Akral hangat (+)
oedem pitting (+) kaki kanan dan kiri
 Follow up
(21 maret 2017)
TD : 100/70
Terapi
Nadi : 80x/m reguler / kuat
-IVFD NaCl 12 tpm
RR : 26x/m -Ambroxol 3 x 1 tab
SPO2 : 99% -Ranitidine 2 x 1 amp
Suhu : 36oC -Spironolacton 25 1x1 tab
S : Sesak napas (+), Batuk (+)
O : Mata : CP (-/-), SI(-/-)
THT : PCH (-/-)
Thorax : BG Seimetris, Ictus cordis tidak
terlihat namun teraba
Pulmo : VBS ka=ki, RBH (+/+) wh (-/-)
Cor : BJ S1 S2 reguler, suara tambahan
murmur (-), gallop (+)
Abdomen : Bu (+), NT (-)
Extremitas : oedem kedua kaki
A : CHF
 Follow UP
(22 maret 2017)
TD : 120/80 Terapi
Nadi : 84 x/m reguler kuat - Bed Rest total
Pernapasan : 26x/m - Posisi semi fowler
SPO2 : 98% - 02 2-3 L/m
Suhu : 36C - Inf D5% 12 tpm
S : Sesak napas (+), sesak malam hari (+), - Inj Lasix 2x1
Batuk (+) - KSR 1x1 tab po
O : Mata : CP (-/-), SI(-/-) - Inj Cefoperazone 3x1
THT : PCH (-/-) - MP 4mg 3x1 tab
Thorax : BG Simetris, Ictus cordis tidak - Nitrokaf R 2x1 tab
terlihat namun teraba - CPG 0-0-1
Pulmo : VBS ka=ki, RBH (+/+) wh (-/-) - Digoxin 2x1
Cor : : BJ S1 S2 reguler, suara - Spironolactone 25 1x1
tambahan murmur (-), gallop (+) - Alprazolame 0,5 0-0-1
Abdomen : Bu (+), NT (-)
Extremitas : eodem kaki kakan kiri
A : CHF
 Follow UP
(23 maret 2017)
TD : 120/80 Terapi
Nadi : 84x/m reguler kuat - Bed Rest total
Pernapasan : 25x/m - Posisi semi fowler
SPO2 : 99% - 02 2-3 L/m
Suhu : 36,3 - Inf D5% 12 tpm
S : Sesak napas (), sesak malam hari (), - Inj Lasix 2x1
Batuk () - KSR 1x1 tab po
O : Mata : CP (-/-), SI(-/-) - Inj Cefoperazone 3x1
THT : PCH (-/-) - MP 4mg 3x1 tab
Thorax : BG Simetris, Ictus cordis tidak - Nitrokaf R 2x1 tab
terlihat - CPG 0-0-1
Pulmo : VBS ka=ki, RBH (+/+) wh (-/-) - Digoxin 2x1
Cor : : BJ S1 S2 reguler, suara - Spironolactone 25 1x1
tambahan murmur (-), gallop (+) - Alprazolame 0,5 0-0-1
Abdomen : Bu (+), NT (-)
Extremitas : Oedem -
A : CHF
 Follow UP
(24 maret 2017)
TD : 120/70 mmHg Terapi
Nadi : 84 x/m reguler kuat - Bed Rest total
Pernapasan : 25x/m - Posisi semi fowler
SPO2 : 98% - 02 2-3 L/m
Suhu : 36c - Inf D5% 12 tpm
S : Sesak napas (-), sesak malam hari (-), - Inj Lasix 2x1
batuk - KSR 1x1 tab po
O : Mata : CP (-/-), SI(-/-) - Inj Cefoperazone 3x1
THT : PCH (-/-) - MP 4mg 3x1 tab
Thorax : BG Simetris, Ictus cordis tidak - Nitrokaf R 2x1 tab
terlihat namun teraba - CPG 0-0-1
Pulmo : VBS ka=ki, RBH (-/-) wh (-/-) - Digoxin 2x1
Cor : : BJ S1 S2 ireguler, suara - Spironolactone 25 1x1
tambahan murmur (-), gallop (-) - Alprazolame 0,5 0-0-1
Abdomen : Bu (+), NT (-)
Extremitas : oedem minimal -
A : CHF
Pemeriksaan Penunjang

ECG
Thorax Photo
Laboratorium
ekspertise
Skeletal dan jaringan lunak thoracal tidak tampak
kelainan
Trakhea di tengah
Cor tampak besar, sinuses dan diaphragma normal
Pulmonum : hili lebar, corakan bronchovascular
ramai, tampak infiltrat di lapang bawah kanan

Kesimpulan :
Kardiomegali dengan bendungan paru
 Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 15,0 P: 12-16 L:14-15 g/dl
Hematokrit 44,9 P: 35-45 L: 40-50 %
Leukosit 15,4 Dewasa : 5,0-10,0 10^3/ul
Trombosit 282 150-350 10^3/ul

Kimia Darah
GDS 101 70-200 mg/dl
 Resume

Os mengeluh sesak napas + 1 minggu yll

ANAMNESA
Sesak aktivitas dan malam hari
Batuk malam hari
Kedua Kaki bengkak
 Leher : JVP (5+3)
Thorax : ictus cordis tidak terlihat
namun teraba
Pulmo : RBH (+/+) di kedua basal
PEMFIS paru
Cor : suara tambahan Murmur
(-) gallop (+)
Ektremitas : Pitting oedem (+) pada
ekstremitas inferior
 Hasil Temuan
HASIL LAB Leukosit: 15,4
 HIPERTENSI PENYAKIT ARTERI
MALFORMASI
KORONER KONGENITAL

AFTERLOAD TERGANGGUNYA
ALIRAN DARAH
DAN OTOT JANTUNG TEKANAN
JANTUNG
BEBAN JANTUNG

HIPOKSIA
HIPERTROPI SERABUT
OTOT JANTUNH HIPERTROFI
JANTUNG

MEKANISME ISKEMIA
KOMPENSASI
KEGAGALAN
MEKANISME
KONTRAKTILITAS PEMOMPAAN
INFARK MIOCARD

GAGAL
JANTUNG
 Kriteria Frammingham
Mayor Minor
1.Paroksismal Nocturnal Dispnea
1. Edema Extremitas
2.Distensi vena leher
3.Ronchi kering/basah basal paru 2. Batuk Malam Hari
4.Cardiomegali 3. Dispnea de effort
5.Edema paru akut 4. Hepatomegali
6.S3 Gallop 5. Efusi Pleura
7.Peningkatan Jugular Vein Pressure
6. Penurunan Kapasitas vital 1/3 normal
(JVP)
8.Refluks Hepato Jugular 7. Takikardi

Diagnosis CHF ditegakkan bila terdapat 2 kriteria mayor atau 1 kriteria ditambah
2 kriteria minor
 Gagal jantung kiri
(ventrikel kiri)

Terdapat sisa pada ventrikel kiri

tekanan atrium & Pengisian darah dari atrium kiri

ventrikel Terhambat

beban jantung Darah menumpuk di

Vena pulmonalis
Penebalan otot
jantung tek. hidrostatik
Paru > tek.onkotik

kardiomegali Transudasi cairan ke alveoli edema paru

Ronki basah halus

ventrikel kiri mecoba memompa kembali turbulensi

S3 gallop
Gagal jantung

tekanan kapiler
V.pulmonalis

# mengkompensasi suplai tekanan atrium &

darah ventrikel sinistra

tekanan kapiler paru

relatif thd tekanan onkotik
plasma

Cairan mengalir dari kapiler ruang

intestinum paru

Edema paru

Refleks sesak (cepat&dangkal)

Cairan berlebih
diruang pleura Gangguan pertukaran gas

Efusi pleura Malam hari kadar O2

Sesak malam hari

(paroximal nocturnal dypsneu)
 Klasifikasi Fungsional NYHA (New York Heart
Association)

Kelas I : Tidak terdapat batasan dalam melakukan aktifitas

fisik. Aktifitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan kelelahan,
palpitasi atau sesak
Kelas II : terdapat batas aktifitas ringan. Tidak terdapat
keluhan saat istirahat, namun aktifitas fisik sehari-hari
menimbulkan kelelahan, palpitasi,atau sesak nafas
Kelas III : terdapat batasan aktifitas bermakna. Tidak terdapat
keluhan saat istirahat tetapi aktifitas fisik ringan menyebabkan
kelelahan, palpitasi atau sesak
Kelas IV : tidak dapat melakukan aktifitas fisik tanpa keluhan,
terdapat gejala saat istirahat. Keluhan meningkat saat
melakukan aktifitas
Klasifikasi Gagal Jantung menurut ACC/AHA

Stadium A : memiliki resiko tinggi untuk berkembang menjadi gagal

jantung. Tidak terdapat gangguan fungsional jantung, tidak terdapat
tanda atau gejala

Stadium B : telah terbentuk penyakit struktur jantung yang

berhubungan dengan perkembangan gagal jantun, tidak tedapat
tanda atau gejala

Stadium C : gagal jantung yang simptomatis berhubungan dengan

penyakit struktural jantung yang mendasari

Stadium D : penyakit struktural jantung yang lanjut serta gagal jantung

yang sangat bermakna saat istirahat walaupun sudah mendapat terapi
medis maksimal
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam
Terima Kasih