ANTE PARTUM BLEEDING

Definisi
Perdarahan pervaginam
pada kehamilan di atas 28
minggu atau lebih
perdarahan trimester
ketiga.
 Perdarahan antepartum
disebabkan oleh
kelainan implantasi
plasenta (letak rendah
dan previa),
kelainan insersi tali pusat
atau pembuluh darah
pada selaput amnion
(vasa previa) dan
separasi plasenta
sebelum bayi lahir.
Plasenta Previa
 Definsi
plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim demikian rupa sehingga
menutupi seluruh atau sebagian dari ostium
uteri internum.
 Faktor Resiko
Usia ibu
Multiparitas
Riw. SC
Merokok
Peningkatan MSAFP
 Patofisiologi
Ishtmus uteri melebar plasenta
berimplantasi laserasi servix mendatar
dan membuka perdarahan dari tempat
laserasi darah yang keluar berwarna merah
segar tanpa rasa nyeri
Plasenta totalis, pendarahan terjadi lebih awal
dalam kehamilan oleh karena segmen bawah
rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian
terbawah yaitu pada ostium uteri internum.
 Plasenta parsialis atau letak rendah,
pendarahan baru terjadi pada waktu
mendekati atau mulai persalinan. Pendarahan
pertama pendarahan lebih
mudah mengalir keluar rahim dan hematoma
retroplasenta (-) merusak jaringan lebih
luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam
sirkulasi maternal.
 Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi
pada uterus yang sebelumnya pernah di
bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks
yang rapuh mudah robek oleh sebab
kurangnya elemen otot yang terdapat di sana.
plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya
bisa sampai menembus ke buli-buli dan ke
rektum bersama plasenta previa.
 DIAGNOSA
Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali dicurigai adanya plasenta
previa sp kmd ternyata dugaan itu salah.
Diagnosa ditegakkan dengan :
1. Anamnesa : perdarahan obstetrik pd kehamilan setelah 28 minggu.
2. Gejala klinik perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri
(painless), dan berulang (recurrent).
3. Palpasi Abdomen : Bagian terbawah janin belum turun, floating atau
adanya bantalan pada segmen bawah rahim terutama pada ibu yang
kurus.
4. Penentuan plasenta secara langsung : DSU / Double Set Up - VT yg
dilakukan di OK yang sudah siap (perabaan fornices perabaan lewat
kanalis servikalis)
In spekulo : untuk
menyingkirkan
perdarahan yg berasal
dari kelainan serviks
dan vagina.
 PENANGANAN
PRINSIP DASAR :
- Setiap gravida dg gejala klinis plasenta previa segera dikirim ke
RS yang memiliki fasilitas transfusi darah dan operasi.
- Tindakan yang dilakukan :
+ tdk melakukan VT perdarahan.
+ tdk memasang tampon vagina perdarahan dan infeksi.
+ memperbaiki keadaan umum.
- Di RS, tindakan yang dilakukan tergantung :
+ Keadaan umum ibu.
+ Jumlah perdarahan yg sudah, sedang dan akan terjadi.
+ Umur kehamilan dan keadaan janin.
+ Derajad plasenta previa.
PENANGANAN
JENIS TERAPI :
1. Terapi Konservatif :
- Ditunggu sp anak cukup bulan / aterm.
- Keadaan umum ibu diperbaiki.
- Bed rest.
- Observasi perdarahan dan cari sebab perdarahan.
- Dilakukan bila :
+ Keadaan umum ibu cukup baik.
+ Perdarahan sedikit, cenderung berhenti.
+ Kehamilan prematur.
+ Anak hidup, tdk ada gawat janin.
 PENANGANAN
2. Terapi aktif :
- Kehamilan diterminasi, tdk peduli berapa
umur kehamilan dan apakah anak hidup atau
mati (misal : perdarahan banyak, gawat
janin, janin cukup bulan, anak sudah mati)
- Pertolongan dilakukan semata2 untuk
keselamatan ibu.
- Persalinan : 2a. Pervaginam.
2b. Sectio caesarea.
PENANGANAN
2a. Persalinan pervaginam .
- Dilakukan bila :
+ Plasenta previa lateralis / marginalis.
+ Plasenta letak rendah.
+ Multigravida dg fase aktif.
- Amniotomi
 PENANGANAN

2b. Sectio caesarea :

Dilakukan bila :
Plasenta previa totalis.
Perdarahan berulang setelah terapi konservatif.
Primigravida dg pembukaan kecil (plac previa lat.)
Terjadi gawat janin atau perdarahan setelah amniotomi.
Tdk ada kemajuan pd persalinan yang direncanakan
pervaginam.
 Komplikasi
Perdarahab antepartum
Plasenta akreta, inkreta, dan perkreta
Kelainan letak janin
Kelahiran prematur dan gawat janin
Solusio plasenta
Perdarahan post-partun
Disseminated Intravascular Coagulation
 PROGNOSA
Dengan penanganan baik, seharusnya
kematian maternal rendah sekali.
Seringkali penderita datang terlambat
mendapat tindakan semestinya prognosa
buruk.
SOLUSIO PLASENTA
 Definisi
separasi plasenta, baik total maupun sebagian,
dari tempat implantasinya sebelum
persalinan.
 Faktor Risiko Risiko Relatif
Pernah solusio plasenta 10 25
Ketuban pecah preterm/korioamnionitis 2,4 3,0
Sindroma pre-eklampsia 2,1 4,0
Hipertensi kronik 1,8 3,0
Merokok/nikotin 1,4 1,9
Merokok + Hipertensi kronik atau pre-eklampsia 58
Pecandu kokain 13%
Mioma di belakang plasenta 8 dari 14
Gangguan sistem pembekuan darah berupa single- Meningkat s/d 7x
gene mutation/tombofilia
Acquired antiphospholipid antibodies Jarang
Trauma abdomen dalam kehamilan Jarang
Plasenta sirkumvalata
 5 kategori populasi perempuan yang
berisiko tinggi untuk solusio plasenta
Kategori sosioekonomi termasuk keadaan yang tidak kondusif
seperti usia muda, primiparitas, single-parent (hidup sendiri
tanpa suami), pendidikan yang rendah dan solusio plasenta
rekurens.
Kategori fisik termasuk trauma tumpul pada perut, umumnya
kekerasan dalam rumah tangga atau kecelakaan dalam
berkendaraan.
Kategori kelainan pada rahim seperti mioma terutama mioma
submukosum di belakang plasenta atau uterus berseptum.
Kategori penyakit ibu sendiri memegang peran penting seperti
penyakit tekanan darah tinggi dan kelainan sistem pembekuan
darah seperti trombofilia.
Kategori sebab iatrogenik seperti merokok dan kokain.
 Patofisiologi
Dimulai ruptur a. spiralis hematoma retroplasenta
Perdarahan pd desidua basalis meninggalkan
lapisan tipis (melekat pd miometrium) hematoma
meluas separasi dan kompresi
Merembes antara selaput ketuban dan miometrium
keluar mll CX ke vagina (revealed hemorrhage)
Perdarahan tidak berhenti karena uterus tidak
mampu kontraksi untuk menjepit a. spiralis
(concealed hemorrhage)
 Gejala klinis
terjadinya perdarahan yang berwarna tua
keluar melalui vagina (80% kasus), rasa nyeri
perut dan uterus tegang terus-menerus mirip
his partus prematurus.
 Solusio plasenta ringan
tidak ada gejala kecuali hematom
Rasa nyeri pada perut masih ringan dan darah yang
keluar masih sedikit belum keluar melalui vagina.
Status umum ibu ataupun janin masih baik.
palpasi sedikit terasa nyeri lokal tempat hematom
perut sedikit tegang tapi bagian-bagian janin masih
dapat dikenal.
Kadar fibrinogen darah dbn (350 mg%)
Pmx USG menyingkirkan plasenta previa dan
medeteksi luasnya solusio plasenta
 Solusio plasenta sedang
rasa nyeri pada perut yang terus menerus
DJJ gawat janin,
perdarahan yang tampak keluar lebih banyak, takikardia,
hipotensi, kulit dingin dan keringatan, oliguria mulai ada,
kadar fibrinogen berkurang antara 150-250 mg%,
kelainan pembekuan darah dan gangguan fungsi ginjal sudah
mulai ada.
Rasa nyeri dan tegang perut jelas palpasi bagian-bagian
anak sukar.
Perdarahan pervaginam berwarna kehitamanpucat
Pada kardiotokografi bisa jadi telah ada deselerasi lambat.
tes gangguan pembekuan darah.
Bila terminasi persalinan terlambat atau fasilitas perawatan
intensif neonatus tidak memada, kematian perinatal dapat
dipastikan terjadi.
 Solusio plasenta berat
defans musculaire disertai perdarahan yang berwarna
hitam.
Fundus uteri lebih tinggi daripada yang seharusnya
(concealed hemorrhage).
Pada inspeksi rahim kelihatan membulat dan kulit di
atasnya kencang dan berkilat.
Pada DJJ (-)
KU buruk+syok.
Hipofibrinogenemia dan oliguria boleh jadi telah ada
sebagai akibat komplikasi pembekuan darah intravaskular
yang luas (disseminated intravascular coagulation), dan
gangguan fungsi ginjal.
Kadar fibrinogen darah rendah yaitu kurang dari 150 mg%
dan telah ada trombositopenia.
 Tatalaksana
Solusio Ringan/sedang
UK < 36 minggu dan bila ada perbaikan
(perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus
tidak tegang, janin hidup) tirah baring dan
observasi ketat tunggu persalinan spontan
Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung
terus), kehamilan harus segera diakhiri.
janin hidup SC
janin mati amniotomi disusul infus oksitosin untuk
mempercepat persalinan
 Solusio Berat
perdarahan 1000 ml transfusi darah segera.
Amniotomi merangsang persalinan dan
mengurangi tekanan intrauterin.
infus oksitosin untuk memperbaiki kontraksi
uterus yang mungkin saja telah mengalami
gangguan.
 Komplikasi
anemia, syok hipovolemik, insufisiensi fungsi
plasenta, gangguan pembekuan darah, gagal
ginjal mendadak, dan uterus Couvelaire.
Sindroma Sheehan
Solusio plasenta kronik
koagulopati
Kegagalan fungsi ginjal
Sindroma Insufisiensi fungsi plasenta
 Prognosis
Solusio plasenta ringan prognosis yang baik
Solusio plasenta sedang prognosis lebih
buruk pada janinnya
Solusio plasenta berat prognosis paling
buruk bagi ibu dan janin.
Ruptura Uteri
 Definisi
ruptur yang terjadi pada uterus yang
sebelumnya intak atau tidak memiliki skar,
atau sekunder dan berhubungan dengan
riwayat insisi, jejas, atau anomali pada
miometrium.
 Klasifikasi
ruptur komplit, bila terdapat hubungan
langsung antara rongga amnion dan rongga
peritoneum;
ruptur inkomplit, bila miometrium terpisah
tapi peritoneum viseralis masih intak (disebut
juga sebagai uterine dehiscence).
 Faktor Predisposisi
anomali atau kerusakan yang telah ada
sebelumnya, karena trauma, atau sebagai
komplikasi persalinan pada rahim yang masih
utuh.
persalinan yang mengalami distosia,
grande multipara
penggunaan oksitosin atau prostaglandin
pasien hamil yang pernah melahirkan melalui SC
atau histerorafia,
 Patofisiologi
Saat his, corpus uteri berkontraksi dan mengalami
retraksi, SAR tebal, volum corpus uteri mengecil
SBR tambah lebar + dinding menipis krn retraksi
Lingkaran retraksi fisiologis semakin meninggi ke
arah pusat melewati batas fisiologi mjd patologis
His +++ tapi bagian terbawah janin tidak kunjung
turun ke bawah mll jalan lahir lingkaran retraksi
semakin tinggi & SBR semakin tertarik ke atas
dinding menjadi sangat tipis
Tanda ruptura
uteri imminens
 Pada saatnya dinding SBR robek spontan di
tempat yang tertipis ketika HIS berikut dtang
perdarahan yang banyak
 Diagnosis
ring van Bandl yang semakin tinggi dan SBR yang tipis dan
KU ibu yang gelisah karena nyeri abdomen atau his kuat yang
berkelanjutan disertai tanda-tanda gawat janin.
Pada Palpasi
jari-jari tangan dalam bisa meraba permukaan rahim dan dinding
perut yang licin;
dapat meraba pinggir robekan, biasanya terdapat pada bagian
depan segmen bawah rahim;
dapat memegang usus halus atau omentum melalui robekan;
dinding perut ibu dapat ditekan menonjol ke atas oleh ujung jari-
jari tangan dalam sehingga ujung jari-jari tangan luar saling mudah
meraba ujung jari-jari tangan dalam.
 Tanda yang paling sering didapatkan pada
ruptur uteri adalah pola detak jantung janin
yang tidak meyakinkan dengan deselerasi
variabel berat yang dapat berkembang
menjadi late decelerations dan bradikardia.
 Tatalaksana
MRS ke fasilitas yang memadai
histerektomi dan resusitasi serta antibiotika yang
sesuai.
infus cairan kristaloid dan transfusi darah,
penanganan syok, serta pemberian antibiotika
spektrum luas.
Jarang sekali bisa dilakukan histerorafia kecuali
bila luka robekan masih bersih dan rapi serta
pasiennya belum memiliki anak hidup.
 Komplikasi
Syok hipovolemik
 Prognosis
pada BSV atau dehisens perdarahan yang
terjadi minimal kematian maternal (-) dan
kematian perinatal (-).
perdarahan yang banyak dengan mortalitas
maternal yang tinggi dan kematian perinatal
yang jauh lebih tinggi.
Prognosis janin sangat bergantung pada derajat
separasi plasenta dan derajat perdarahan
maternal serta hipovolemia.
TERIMA KASIH