ASMA

DR RICARDO BALLENA CUSTODIO

DEFINICION

La mayora de las definiciones propuestas incluyen tres aspectos considerados como los mas
caractersticos de la enfermedad: inflamacin, obstruccin bronquial oscilante y reversible e
HRB inespecfica. De acuerdo con ello se puede considerar el asma como una enfermedad inflamatoria
de las vas areas a la que se asocia intensa hiperrespuesta bronquial frente a estmulos diversos. Si
actan conjuntamente, ambos fenmenos ocasionan la obstruccin bronquial, cuya intensidad varia de
manera espontanea o por la accin teraputica.
El estrechamiento de las VR x lo regular es reversible, pero en algunas personas con asma crnica la
obstruccin es irreversible
GINA 2017

"El asma es una enfermedad heterognea, generalmente caracterizada por

inflamacin crnica de las vas respiratorias, definida por la historia de
sntomas respiratorios como sibilancias, falta de aire, opresin torcica y tos.
varan con el tiempo y la intensidad, junto con la limitacin variable del flujo
areo espiratorio ".
INCIDENCIA

Se calcula que el asma afecta a 300 millones de personas en todo el mundo.

Constituye un grave problema de salud a escala mundial que afecta a todos los grupos de edad
3 al 8 por ciento de las mujeres embarazadas
ltimos 30 aos ha aumentado la prevalencia en pases industrializados, con una frecuencia de aprox
de 10 a 12% en adultos y de 15% en nios.
El asma aparece a cualquier edad y la frecuencia mxima se ubica a los 3a. En nios, la frecuencia es 2V
> en varones que en mujeres, y en la vida adulta es similar en ambos sexos
Los adultos asmticos, y en los que el problema comenz durante la madurez, rara vez dejan de mostrar
Sn de manera definitiva.
La gravedad tiende a mantenerse si es leve o grave
FACTORES DE RIESGO Y DESENCADENANTES

ATOPIA: factor principal. Hay rinitis alrgica en > 80% y Dermatitis atpica(eccema)
PREDISPOSICION GENETICA: alta concordancia en gemelos idnticos. Hay pruebas que la gravedad de
del asma depende de mecanismos genticos. Polimorfismos en Cr 5q. Las IL, 4,5,9,13 se asocian con
atopias. ADAM-33, DPP-10, GPRA
INFECCIONES: Rinovirus, exacerbaciones asmticas, vinculo entre VSR en lactancia y asma; coronavirus.
Puede existir relacin entre asma grave y Mycoplasma y Chlamydophila. La HIPOTESIS DE LA HIGIENE.
Uncinarias menor relacin con asma
ALIMENTOS: dietas con pocos antioxidantes como vitaminas C y A, Mg, Se y grasas poliinsaturadas
omega-3 (aceite de pescado) o bien con abundante sodio y grasas poliinsaturadas omega-6, se
acompaan de un > riesgo de padecer asma. La deficiencia de vitamina D puede predisponer aparicin
del asma.
FACTORES DE RIESGO Y DESENCADENANTES

CONTAMINACION ATMOSFERICA: dixido de azufre, ozono, partculas de disel, oxido N, humo

cigarrillo; desencadenan Sn asmticos.
ALERGENOS
EXPOSICION LABORAL
OBESIDAD: El asma aparece con mayor frecuencia en obesos (IMC >30 kg/m2) y suele ser mas difcil de
controlar. Podra relacionarse con la presencia de adipocinas proinflamatorias y disminucin de los
niveles de adipocinas antiinflamatorias que provienen de los depsitos de grasa.
PREMENSTRUACION: agrava el asma
FRIO E HIPERVENTILACION (EIA): > osmolalidad, liberacin de mediadores x MASTOCITOS..HRB
TIROTOXICOSIS E HIPOTIROIDISMO: AGRAVA ASMA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
CLINICA
DIAGNOSTICO
ESPIROMETRIA

confirmar la limitacin del flujo de aire por el FEV1 reducido y la reduccin del cociente
FEV1/FVC y el PEF.
La reversibilidad se demuestra con un incremento >12% y 200 mL en FEV1 15 min despus de
inhalar SABA o, en algunos pacientes, por un lapso de 2-4SS de prueba con glucocorticoides
orales (30 a 40 mg de prednisona o prednisolona/d).
El calculo del PEF 2V/d confirma en ocasiones las variaciones diurnas de la obstruccin del
flujo de aire.
Las curvas de flujo-volumen muestran disminucin tanto del flujo pico como del flujo
espiratorio mximos.
Rara vez se necesitan la pletismografia corporal, que indica > resistencia de VR y a veces
incremento de la CPT y el volumen residual.
La difusin de gases por lo regular es normal, pero en algunos enfermos aumenta un poco la
transferencia de gases.
SENSIBILIDAD DE LAS VR

Lo habitual es medir la AHR con un estimulo de metacolina o histamina, calculando la concentracin

estimulante que reduce 20% el FEV1 (PC20).
Este mtodo rara vez es til en la practica clnica, pero se puede utilizar en el diagnostico diferencial de
la tos crnica y cuando hay duda en el diagnostico de los casos con pruebas de la funcin pulmonar
normales.
Algunas veces se realizan pruebas ergometras o de esfuerzo para demostrar la broncoconstriccin
despus de ejercicio si existe antecedente predominante de EIA.
Rara vez es necesario recurrir al estimulo con alrgeno y solo lo har un especialista, si se identifican
sustancias especificas del entorno laboral.
IG E

Pruebas hematolgicas No suelen arrojar datos tiles.

En algunos pacientes se miden la IgE total en suero y adems IgE especificas contra alrgenos inhalados
(pruebas de radioalergoabsorbencia [RAST, radioallergosorbent tests]).
IMAGENES

La Rx de trax suele ser NORMAL, pero en los individuos mas graves puede mostrar hiperinsuflacion
pulmonar.
Durante las exacerbaciones se observan manifestaciones de neumotrax.
Las sombras pulmonares suelen denotar neumona o infiltrados eosinfilos en los pacientes con
aspergilosis broncopulmonar.
TACAR: exhibe reas de bronquiectasia en las personas con asma grave y puede haber engrosamiento
de las paredes bronquiales, pero estos cambios no son patognomnicos del asma.
PRUEBAS CUTANEAS

Las pruebas de puncin para identificar a los alrgenos inhalados comunes (caros domsticos del
polvo, pelo de gato, polen de gramneas) arrojan resultados positivos en el asma alrgica y
negativos en el asma intrnseca, pero no ayudan a establecer el diagnostico.
Las respuestas cutneas positivas ayudan a persuadir a la persona para que inicie las medidas
necesarias para evitar los alrgenos
FENO

El NO exhalado se utiliza en la actualidad como una prueba sin penetracin corporal para cuantificar
la inflamacin de las VR.
Las cifras altas caractersticas del asma se reducen con la administracin de ICS, de manera que esta
puede constituir una prueba de que el paciente cumple con el TTO.
Demuestra si TTO antiinflamatorio es insuficiente y para disminuir de manera gradual los ICS.
FENO, no es til para DX asma
DIAGNOSTICO

25%-35% con un diagnstico de asma en atencin primaria no se puede confirmar el diagnstico.

En caso de que an no haya constancia documentada del diagnstico, ha de procurarse la confirmacin
mediante pruebas objetivas.
Cuando no se cumplan los criterios estndares de asma, han de considerarse otras exploraciones
diagnsticas(funcin pulmonar es normal, debe repetirse la prueba de reversibilidad tras suspender la
medicacin durante 12 h)
SSAE(SINDROME DE SUPERPOSICION ASMA-EPOC)

En Fumadores y ex fumadores El asma y la EPOC pueden coexistir. Principalmente en los fumadores y

los ancianos.
Los ANTEC y el patrn de Sn, as como los registros pasados, ayudan a distinguir el asma con limitacin
fija del flujo de aire de la EPOC. >40a
Definir diagnostico, porque SSAE muestra una peor evolucin que el asma o la EPOC solas.
A veces, la distincin entre asma y EPOC es clara: (EPOC limitacin crnica del ejercicio y la obstruccin
persistente del flujo areo en una persona de mediana edad o > con antecedentes de + de 20paq cig)
EPOC, las PFP antes y despus del broncodilatador pueden confirmar poca o ninguna reversibilidad de
la obstruccin del flujo areo.
En otras ocasiones, sin embargo, la distincin es menos clara, como cuando los pacientes con EPOC
presentan sntomas episdicos y un gran componente reversible a su obstruccin al flujo areo.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Obstruccin VR : cuerpo extrao.

La insuficiencia ventricular izquierda: HRB CREPITACIONES
Disfuncin de cuerdas vocales puede confundirse con asma: sndrome
de conversin histrica.
Neumonas eosinofilias y la vasculitis sistmica, que abarca el SD
Churg-Strauss y PAN, a veces presentan sibilancias.
EPOC: sntomas poco variables, nunca ceden del todo y son mucho
menos reversibles (o nada) con los broncodilatadores. Cerca de 10%
de los sujetos con EPOC manifiesta signos de asma, con eosinofilia en
el esputo; algunos de estos pacientes padecen ambas enfermedades.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO BASADO EN EL CONTROL
TRATAMIENTO DE CONTROL INICIAL

Control diario regular lo antes posible tras establecer el Dx de asma porque:

TTO temprano con ICS dosis bajas proporciona una mejor funcin pulmonar que la obtenida cuando presenta Sn ms de 2-
4a
Pactes no Ttados con ICS que sufren una exacerbacin grave tienen una peor funcin pulmonar a largo plazo que los que han
iniciado ya un tratamiento con ICS.
En asma laboral, la eliminacin temprana de la exposicin y el TTO precoz incrementan la probabilidad de recuperacin.
En los pacientes con cualquiera de las manifestaciones siguientes se recomienda un tratamiento regular con ICS en dosis
bajas:
Sntomas asmticos ms de dos veces al mes.
Despertar por asma ms de una vez al mes.
Cualquier Sn asmtico + cualquier factor de riesgo para las exacerbaciones (por ejemplo, necesidad de OCS para el asma en
los 12 ltimos meses, FEV1 bajo o ingreso UCI por asma en alguna ocasin).
TRATAMIENTO DE CONTROL INICIAL

Posibilidad de empezar en un paso superior de TTO (ICS en dosis intermedias/altas o ICS/LABA):

si el paciente presenta Sn asmticos problemticos la > parte de los das
despertares por asma una o ms veces a la semana, especialmente si existen FR para exacerbaciones.
Si CLx inicial es de asma grave no controlada en caso de una exacerbacin aguda, ha de administrarse
un ciclo corto de OCS y comenzar un tratamiento de control regular (ICS en dosis altas o ICS en dosis
intermedias/LABA).
TRATAMIENTO DEL ASMA: ABORDAJE ESCALONADO
TTO DE LOS FR MODIFICABLES

Automanejo guiado: autocontroles de los sntomas o PEF, plan de accin por escrito para el asma
Uso de una pauta de TTO que reduzca al mnimo las exacerbaciones: prescribir medicamento de
control que contenga ICS. En los pacientes con una o ms exacerbaciones en el ltimo ao debe
contemplarse el uso de un tratamiento de mantenimiento y rescate con ICS en dosis bajas/formoterol.
Evitacin de la exposicin al humo del tabaco.
Alergia alimentaria confirmada: evitacin de los alimentos pertinentes; asegurarse de disponer de
adrenalina inyectable en caso de anafilaxia.
Pacientes con asma grave: derivacin a un centro especializado, si lo hay, para valorar el uso de
medicamentos adicionales o de un tratamiento guiado por el esputo.
ESTRATEGIAS A TENER EN CUENTA X EVIDENCIAS

Consejos para dejar de fumar: en cada visita, estimule vivamente a los fumadores a dejar de fumar.
Ofrezca acceso a asesoramiento y recursos. Aconseje a los padres y cuidadores que eviten fumar en las
habitaciones o vehculos en los que haya nios asmticos
Actividad fsica: estimule a las personas asmticas a realizar una actividad fsica regular debido a sus
beneficios para la salud general. Ofrezca asesoramiento sobre el manejo de la broncoconstriccin
inducida por el ejercicio.
Asma laboral: pregunte a todos los pacientes con asma de comienzo en la edad adulta sobre sus
antecedentes laborales. Identifique y elimine los sensibilizadores laborales lo antes posible. Derive a los
pacientes para obtener asesoramiento especializado, si corresponde.
AINEs, incluido AAS: pregunte siempre por la presencia de asma antes de su prescripcin.
TTO EN CONTEXTOS ESPECIALES

Embarazo: control del asma se altera a menudo en embarazo. Tanto para el nio como para la madre,
las ventajas del TTO activo del asma superan claramente los posibles riesgos de los medicamentos de
control y sintomticos habituales.
Rinitis y sinusitis: suelen coexistir con el asma. La rinosinusitis crnica se asocia a un asma ms grave.
En algunos pacientes con rinitis alrgica, el tratamiento con corticosteroides intranasales mejora el
control del asma.
Obesidad: a fin de evitar un tratamiento excesivo o insuficiente es importante documentar Dx de asma
en los obesos. Es difcil de controlar. Plan de TTO debe incluir una reduccin del peso(aunque sea 5%-
10%, puede mejorar el control del asma).
Ancianos: ver enfermedades concomitantes-TTO, complican manejo del asma. AR, la vista, el flujo
inspiratorio y la complejidad de las pautas de tratamiento tambin deben tenerse en cuenta al elegir los
medicamentos y los inhaladores.
TTO EN CONTEXTOS ESPECIALES

ERGE: El reflujo sintomtico debe tratarse por sus efectos beneficiosos para la salud general
Ansiedad y depresin: se observan con frecuencia en asmticos y se asocian a un empeoramiento de
los Sn y la calidad de vida.
Enfermedad respiratoria exacerbada por el cido acetilsaliclico (EREA): los ant. de una exacerbacin X
AAS u otros AINE son sumamente indicativos. Los PACTES suelen presentar asma grave y poliposis nasal.
Para Dx requiere una prueba de provocacin, si bien puede recomendarse la evitacin de los AINE a
partir de unos antecedentes claros. Los ICS constituyen el pilar fundamental del tratamiento. La
desensibilizacin en un contexto de atencin especializada resulta eficaz en ciertas ocasiones.
Alergia alimentaria y anafilaxia: La alergia alimentaria confirmada es un factor de riesgo de muerte
relacionada con el asma. Un buen control del asma es esencial; los pacientes tambin deben contar con
un plan para la anafilaxia y recibir formacin sobre las estrategias de evitacin apropiadas y el uso de
adrenalina inyectable.
Ciruga: siempre buen control preoperatorio del asma. TTO de control durante el perioperatorio. Si
recibi ICS dosis altas a largo plazo, o OCS > 2 ss en los 6m, deben recibir hidrocortisona intraoperatoria
para reducir el riesgo de una crisis suprarrenal.
CRISIS ASMATICAS O ATAQUES

Una exacerbacin o brote es un empeoramiento agudo o subagudo de los

sntomas y la funcin pulmonar con respecto al estado habitual del paciente;
en ocasiones puede ser la manifestacin inicial del asma
RIESGO DE MUERTE X CRISIS DE ASMA

Antecedentes de asma casi mortal, con necesidad de intubacin y ventilacin.

Hospitalizacin o asistencia de urgencia por asma en los 12 ltimos meses.
Ausencia de uso de ICS en el momento presente o cumplimiento deficiente del tratamiento con ICS.
Uso presente de OCS o interrupcin reciente del uso de OCS (indicativo de gravedad de los episodios
recientes)
Uso excesivo de SABA, especialmente ms de 1 envase/mes.
Ausencia de un plan de accin por escrito contra el asma.
Antecedentes de enfermedades psiquitricas o problemas psicosociales.
Alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma.
ASMA FATAL
ASMA GESTANTES
BIBLIOGRAFIA

Visite el sitio web de la GINA, www.ginasthma.org 2016 Global Initiative for Asthma
HARRISON, PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 2016. PAG 1670-1680
FARRERAS Y ROZMAN, MEDICINA INTERNA, 2016 PAG 662-666