Historia clnica.

Ficha de identificacin.
Historia clnica.
La historia clnica. Es un documento legal, todos lo
dataos pueden emplearse como testimonio del
diagnostico y teraputica de la enfermedad, de
acuerdo a las normas de prctica clnica. Es un
documento humano, ya que debe reflejar la relacin
establecida entre el mdico y el enfermo con el objetivo
del alivio de ste ltimo.

Historia Clnica.
Deber elaborarla el personal mdico y otros
profesionales del rea de la salud, de acuerdo con
las necesidades especficas de informacin de cada uno
de ellos en particular, deber tener, en el
orden sealado:
D2 HISTORIA CLINICA

1. Ficha de Identificacin

2. Antecedentes heredo familiares

3. Antecedentes personales no patolgicos

4. Antecedentes personales patolgicos

5. Padecimiento actual

6. Interrogatorio por aparatos y sistemas

7. Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen,extremidades y
genitales)
8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

9. Teraputica empleada y resultados obtenidos (medicamento, va, dosis, periodicidad)

10. Diagnstico(s) o problemas clnicos

11. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico

 QUE ES LA FICHA DE
IDENTIFICACION DE
PACIENTE? NOMBRE

Es el conjunto de datos
DOMICILIO
personales del paciente

Deber tener
como mnimo SEXO

QUE IMPORTANCIA TIENE?

No. DE
La importancia de la ficha de EXPEDIENTE
identificacin nos ayudara en primer
plano a saber las posible enfermedades
que puedan afectar al paciente, EDAD
descartando de esta manera posibles
diagnsticos.
 NOMBRE: Nos dice de quien se trata

No. de expediente: Lo individualiza mejor,

fcil localizacin en la unidad
 Edad: Deberemos consignar la edad real y la aparente
Importante por la existencia de patologas prevalentes en
diferentes edades

ENFERMEDADES MAS COMUNES EN

ADOLESCENCIA-
NEONATOS LACTANTES PREESCOLARE ESCOLAR JUVENTUD ADULTO JOVEN ADULTO MEDIO ADULTO MAYOR
(O-28D) (1M-2A) (3A-5A) (6A-11A) (10A-19A) (10A- (25A-40A) (40A-60A) (60A-80A)
24A)

-IRAS -acn -Alzheimer

-Cardiopatas -VIRALES: -Accidentes en -Asma
congnitas -EDAS -alergias -anorexia -arterioesclerosis
sarampin, auto -enfermedades
-trastornos -Muerte sbita varicela, -asma -bulimia -artritis
-enfermedades irreversibles:
respiratorios -trastornos paperas -sinusitis -ITS digestivas alzhimer -artrosis
-trastornos urolgicos -RESPIRATORIAS: -Parkinson
-piojos -depresin -estrs -enfermedades
digestivos Bronquitis, gripe crnicas -hipertrofia de
-gastroenteritis -drogadiccin -cncer
-luxacin -diarrea -artritis prstata
congnita De -conjuntivitis -Alcoholismo -enfermedades
cardiacas reumatoide -gripe
cadera -faringitis -tabaquismo
-enfermedades -osteoporosis -perdida de la
-espina bfida visin
crnicas -enfermedades
causa natural -perdida de
-cncer audicin
-IAM
-EVC
Estado civil: Nos interesa saber si es casado y si tiene hijos.
En el medio familiar puede encontrarse el problema derivado de preocupaciones propias del matrimonio.
La viudez puede estar asociada a sndromes depresivos, La soltera en mujeres propende a trastornos
neurticos
Sexo: Prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo

HOMBRES MUJERES
-Cncer de -CACUT
prstata
-CAMA
-disfuncin
erctil -Lupus
eritematoso
-gota sistmico
-Andropausia -Menopausia

-Diabetes ( 20- -DIABETES (20-

79aos:24 mil 994) 79 AOS: 29 MIL
898)
 Residencia: Recordar la importancia de la epidemiologa local para el
pensamiento diagnstico

Chihuahua y Estos estados

Durango tienen ocupan los
muy altos ndices primeros
de enfermedad lugares en
isqumica del Los habitantes del problemas de
corazn, Distrito Federal y el salud como
como infartos y Estado de Mxico enfermedades
Diabetes. anginas de infecciosas
Veracruz es el viven en una de
pecho. las zonas ms intestinales
estado del
pas que industrializadas del
cuenta pas y se enferman
con mayor con ms
incidencia en frecuencia
las tasas de infecciones
de VIH/Sida. respiratorias
agudas.
Vivienda: Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee
Especialmente por las enfermedades trasmisibles
Tipo de paredes, Agua corriente, Luz elctrica, ETC
Escolaridad: Relacionada a la comprensin de su estado mrbido y/o la
necesidad de controles peridicos para observar la evolucin de su
enfermedad.
 Ocupacin:
(Enfermedades Profesionales)

-Patologa respiratoria: en obreros de

la construccin
-Otras son Profesiones de Riesgo, en
las que el ejercicio de Ellas implica un
riesgo para la vida o salud:
P. Ej polica, militares
Religion: Ciertas religiones no permiten transfusiones, injertos, etc
Bibliografa
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico
http://www.facmed.unam.mx/deptos/biocetis/Doc/manualhistoriaclinicaacademica.pdf