ICTERICIA /

HIPERBILIRRUBINEMIA
Por Christian Eduardo Snchez Hernndez
Clnica Mdica
 Ictericia e hiperbilirrubinemia son conceptos semejantes.

Ictericia es el signo clnico.

Hiperbilirrubinemia se refiere al alza srica de la bilirrubina.

Su magnitud y extensin dependen del grado de

acumulacin del pigmento biliar.
Signo de enfermedad, heptica, biliar o hematolgica,

Es la coloracin amarillenta de las escleras, piel y membranas mucosas,

relacionadas un exceso de bilirrubina en la sangre
 ICTERICIA

DEFINICIN:
El rango normal de la bilirrubina en el suero vara de 0,3 y 1 mg/dL
(5,1 a 17 nmol/L)

Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clnicamente como

ictericia

Sin embargo, slo 70 a 80% de los observadores detectan ictericia

con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL

La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bilirrubina

supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL

Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia

subclnica
 ICTERICIA

DEFINICIN:
se detecta primLa ictericia ero en la esclera

El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua

En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa

debido a la oxidacin de bilirrubina a biliverdina

Diagnstico diferencial de la ictericia verdadera con las seudoictericias.

La causa ms comn de estas es la hipercarotinemia

Los pacientes con insuficiencia renal crnica y con neoplasas avanzadas

tambin pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con valores
normales de bilirrubina
 ICTERICIA
ETIOLOGA:

CAUSAS CAUSAS
PREHEPATICAS POSHEPATICAS

anemia coledocolitiasis
hemoltica
CAUSAS HEPTICAS

cirrosis
heptica
 ICTERICIA
ETIOLOGA:

Las causas en adultos

pueden ser

OBSTRUCTIVAS HEPATOCELULARES

Obstruccin de los Anemia hemoltica

conductos biliares
Colestasis inducida
por medicamentos
Estenosis biliar
cirrosis alcohlica
Hepatitis viral
Hepatitis inducida
por medicamentos
METABOLISMO DE LA
BILIRRUBINA
 LISIS DE ERITROCITOS OTRAS
HEMLISIS FISIOLGICA FUENTES
(70 80%) (20 30%)

Hemoglobina 7g/24 H Eritropoyesis Otros

deficiente o precursores
abortiva aparte del hem
Hb libre Hemoglobina

OXIDACIN hemooxigenasa Mioglobina

Catalasa y
Ocasiona la rotura de un anillo de porfirina Ncleos de hem peroxidasa
en su puente inicial alfa-metano no incorporados Citocromo y
transformndose: a los eritrocitos
PROTOPORFIRINA citocromo-oxidasa

Fe 3+ Globina
(24 mg) (6,7 mg)
Bilirrubina

Reserva de Reserva de
hierro BILIVERDINA aminocidos
Reductasa de biliverdina = 30 mg/24 h

= 250 mg/24h
BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta)
 BILIRRUBINA LIBRE
(Indirecta o no conjugada)

Insoluble Liposoluble
en agua

Impregnarse en tejidos
ricos en lpidos
En sangre se une
a la albmina
Cerebro (SNC)

BILIRRUBINA
ALBMINA
NO CONJUGADA Ictericia nuclear
Ictericia de Schmorl
Reversible
No covalente Encefalopata bilirrubnica
Kernicterus
Hidrosoluble
 1. Transporte / 2. Captacin / 3. Conjugacin / 4. Excrecin
Polo sinusoidal
HEPATOCITO
Canalculo
biliar Polo
R. E. L. biliar
Fraccin
ALB microsmica
1
BNC Globulina Y o Z 4

BNC GLUCURONIL
DGB
TRANSFERASA 3
2 BNC
+ GLUCURONIL
ALB BNC cido
MGB +cido TRANSFERASA
glucurnico
glucurnico
Hacia el
UDPGA Duodeno
Sinusoide
Espacio BNC = Bilirrubina no conjugada
De Disse UDPGA = cido uridin difosfoglucurnico
MGB = Monoglucurnico de bilirrubina
DGB = Diglucurnico de bilirrubina = BILIRRUBINA CONJUGADA
 Circulacin
Hgado Sistmica (<3mg/100mg)

Captacin
Transporte Conjugacin
Rin
Excrecin
Bilirrubin Intestino
a
conjugada Filtracin y
Bilirrubina excrecin
conjugada
Accin bacteriana
B-Glucuronidasa
Circulacin
enteroheptica Bilirrubina libre

Urobilingenos
Vena porta Urobilingeno
Urobilingeno fecal o
urinario
Estercobilingeno 0 - 4 mg/24h
40 - 280 mg/24h
Mesobilifucsina
COLOR MARRN DE HECES
 BILIRRUBINA
valores normales

Bilirrubina directa hasta 0,4 mg/dl

Bilirrubina indirecta hasta 0,6 mg/dl
Bilirrubina total hasta 1,0 mg/dl
 FISIOPATOLOGA DE LAS
ICTERICIAS

CARACTERSTICAS DE LA BILIRRUBINA INDIRECTA.

- ES TXICA.
- EST UNIDA A ALBUMINA.
- ES LIPOSOLUBLE.
- NO EXCRETABLE POR EL RIN.
- NO EXCRETABLE A VAS BILIARES.
- NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.
 FISIOPATOLOGA DE LAS
ICTERICIAS

CARACTERSTICAS DE LA BILIRRUBINA DIRECTA.

- NO TXICA.
- NO EST UNIDA A PROTENAS.
- ES HIDROSOLUBLE.
- EXCRETABLE A TRAVS DEL RIN.
- EXCRETABLE HACIA LAS VAS BILIARES.
- NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml.
 La HIPERBILIRRUBINEMIA puede
deberse a

Formacin excesiva de la bilirrubina

Disminucin de la captacin, conjugacin
o eliminacin de la bilirrubina
Regurgitacin de la bilirrubina conjugada o
no conjugada, por los hepatocitos o por los
conductos biliares lesionados.
Aumento de la bilirrubina no conjugada

Produccin excesiva
Dficit de la captacin de la bilirrubina
Falta de conjugacin de la bilirrubina
 Aumento de la bilirrubina conjugada

Disminucin de su eliminacin a los conductos biliares

Fugas retrgadas de bilirrubina
 CLASIFICACION DE LAS
ICTERICIAS

/. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA

A. Prehepticas
Produccin excesiva: hemlisis, eritropoyesis ineficaz y
reabsorcin de grandes hematomas.
Disminucin del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardaca
congestiva grave

B. Hepticas
Alteracin de la captacin: sndrome de Gilbert
Disminucin en la conjugacin: ausencia o deficiencia de
glucuroniltransferasa.
Hereditaria: sndrome de Crigler-Najjar
Adquirida: frmacos, hepatopata grave
Inmadurez transitoria: ictericia neonatal
 CLASIFICACION DE LAS
ICTERICIAS

II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA

CONJUGADA
A. HEPTICAS
Trastornos hereditarios de la excrecin: sndrome
de Dubin-Johnson y Rotor
Por lesin hepatocelular: hepatitis viral, por
frmacos o alcohol, cirrosis
Por colestasis intraheptica:
Aguda: frmacos, sepsis, embarazo, postoperatorio
Crnica: cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante primara, sarcoidosis, linfomas,
colestasis recurrente benigna
B. POSHEPTICAS
colestasis extraheptica: Coledocolitiasis,
neoplasias (de cabeza de pncreas, de los
conductos biliares, de la ampolla de Vater)
 ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA
NO CONJUGADA

a) Sobreproduccin: Incremento de la produccin de bilirrubina:

Hemlisis
Eritropoyesis inefectiva
Reabsorcin de hematomas sobre todo
en politraumatizados y transfusiones
masivas.
HEMOLISIS
 ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA
NO CONJUGADA

b) Disminucin en la captacin de bilirrubina:

Frmacos: Rifampicina, probenecid.

Anomalas congnitas: Sndrome de

Gilbert
 Sndrome de Gilbert

Actividad de la glucoronil transferasa de UDP (bilirrubina UGT-1)

Reduccin en la transcripcin del gen de la bilirrubina UGT-1

Disminucin de la conjugacin de la bilirrubina

Concentracin srica de bilirrubina casi siempre menor a

6mg/dL
Presente en un 8% de la poblacin
Predominio de hombres
La accin de la enzima puede potenciarse con fenobarbital
 ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA

c. Disminucin en la conjugacin de bilirrubina:

TIPO I
sndrome de Crigler-Najjar TIPO II

Sndrome de Gilbert
SNDROME DE CRIGLER-NAJJAR
TIPO I

Ausencia completa de la actividad de la

glucuronosiltransferasa de UDP

Incapaces de conjugar bilirrubina

Extraordinariamente muy raro

Propio de recin nacidos
No eliminan bilirrubina
Ictericia intensa: bilirrubina srica >20mg/dL
Produce lesiones neurolgicas
Muerte en lactancia o infancia
 SNDROME DE CRIGLER-NAJJAR
TIPO II

Reduccin en la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP

Algo mas frecuente que el tipo I

Los pacientes llegan a la edad adulta
Bilirrubina srica entre 6 y 25mg/dL
La actividad enzimtica puede potenciarse usando fenobarbital
Las pruebas hepticas y la biopsia heptica es normal.
 ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA
CONJUGADA

a) Alteracin en la excrecin intraheptica por trastornos

hereditarios:

Sndrome de Dubin-Johnson
Sndrome de Rotor
 SNDROME DE DUBIN-
JOHNSON
Ausencia en la expresin del transportador de aniones
orgnicos multiespecfico de la membrana canalicular
(MRP2).

Desorden raro autosmico recesivo

El paciente est usualmente asintomtico
Puede haber una leve hepatoesplenomegalia
Presenta un curso benigno con buen pronstico
Con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL
pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL.
En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas
hepticas normales y en orina presencia de
coproporfirina I
 SNDROME DE ROTOR

Desorden autosmico recesivo

Clnicamente similar pero menos frecuente que
el sndrome de Dubin-Johnson
Hay bilirrubinuria, enzimas hepticas normales y
una Bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL.

La diferencia con el sndrome de Dubin-Johnson

es que en ste no hay pigmentacin negra en la
biopsia heptica, y que en la colecistografa hay
buena captacin de la vescula biliar
 MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clnico va a depender de la causa
de la ictericia por lo tanto para hacer un
buen diagnstico se debe obtener una
buena historia clnica y examen fsico.
En la actualidad es posible realizar el
diagnstico etiolgico de certeza en ms
del 90% de los casos. Para ello es
necesario relacionar:
a) Los datos obtenidos por la anamnesis;
b) El examen fsico;
c) Los exmenes de laboratorio
d) Los mtodos por imgenes no
invasivos(ecografa)
e) Los estudios invasivos y endoscpicos.
 Clasificacin de las ictericias
A. Prehepticas

bilirrubina indirecta o
Produccin excesiva: hemlisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorcin de grandes hematomas
Predominio de la

no conjugada
B. Hepticas
Alteracin de la captacin: Sx de Gilbert
Disminucin de la conjugacin: ausencia o disfuncin de glucuroniltransferasa
Hereditaria: Sx de Crigler-Najjar
Adquirida: frmacos, hepatopata grave
Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

A. Hepticas
bilirrubina directa o

Trastornos hereditarios de la excresin: Sx de Dubin-Johnson y Rotor

Predominio de la

Lesin hepatocelular: hepatitis viral, por frmacos o alcohol, cirrosis

conjugada

Colestasis intraheptica:
a) Aguda: frmacos, sepsis, embarazo, postoperatorio
b) Crnica: cirrosis biliar primaria, conlangitis esclerosante primaria

B. Poshepticas
Colestasis extrehepticas: coledocolitiasis
Neoplasias (cabeza de pncreas, conductos biliares, de la ampula de Vater)
 Clasificacin de las ictericias
A. Prehepticas

bilirrubina indirecta o
Produccin excesiva: hemlisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorcin de grandes hematomas

Predominio de la

no conjugada
B. Hepticas
Alteracin de la captacin: Sx de Gilbert
Disminucin de la conjugacin: ausencia o disfuncin de glucuroniltransferasa
Hereditaria: Sx de Crigler-Najjar
Adquirida: frmacos, hepatopata grave
Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

A. Hepticas Sx de Crigler-Najjar:
bilirrubina directa o

Trastornos hereditarios de la excresin: Sx de Dubin-Johnson y Rotor

deficiencia de
Predominio de la

Lesin hepatocelular: hepatitis viral, por frmacos o alcohol, cirrosis

glucuronil transferasa.
conjugada

Sx de Gilbert: deficiencia
Colestasis intraheptica:
a) Aguda: frmacos, sepsis, embarazo, Variedad
postoperatorio 1: Letal
parcial de la enzima ligandina
Variedad 2: Subletal
b) Crnica: cirrosis biliar primaria, conlangitis esclerosante primaria
y/z. Condiciones de esfuerzo
excesivo, estrs, insomnio,
B. Poshepticas
Colestasis extrehepticas: coledocolitiasis
ayuno, infecciones o (cabeza de pncreas, conductos biliares, de la ampula de Vater)
Neoplasias
administracin de
 Sx de Dubin Sx de Rotor: Tiene
Johnson: fallo del muchos
transportador MRP- elementos
2 en los similares con el
hepatocitos; ste sndrome de
se encarga de Dubin-Johnson,
transportar la con la excepcin
bilirrubina de que las clulas
conjugada en los del hgado no
hepatocitos hacia resultan
los canalculos pigmentadas
biliares
 ENFOQUE DIAGNSTICO
Se deben relacionar:
Datos de anamnesis
Examen fsico
Exmenes de lab
Mtodos de imagen no invasivos
(ecografa)
Estudios invasivos y endoscpicos
 ANAMNESIS
o Edad
<30 aos hepatitis viral
>50 aos litiasis, cncer de pncreas y de va biliar y
cirrosis alcohlica.
Despus de 60 aos, 75% de ictericias por obstruccin
(benigna/maligna)
Por hepatotoxicidad farmacolgica a cualquier edad
o Sexo
Mujeres > incidencia de litiasis y CBP - 4 F = Female, Forty,
Fat, Fertility
3er mes de embarazo higado graso agudo o colestasis
recurrente
Hombres cirrosis alcohlica
o Hbitos y txicos

Esteatosis
Exposicin heptica
viral Hepatits
alcohlica
Hepatonecr Cirrosis
osis alcohlico-
Cirrosis nutricional de
Hepatoma Lannec
o Exposicin y contactos
Riesgos laborales (exposicin a sangre/secreciones)
Tratamientos odontolgicosPuerta de
Transfusiones entrada
viral
Contacto previo con px ictrico
Viajes recientes
Txicos ambientales
o Ingesta de medicamentos
hepatotxicos
Tipo de Ejemplo Lesin
frmaco heptica
Antiarrtmico Amiodarona Esteatohepatitis
(Dac)
AINEs Bromfenaco Necrosis de
hepatocitos (Dac)
Antineoplsico Ciclofosfamida Necrosis de
hepatocitos (Dal)
Inmunosupresor Ciclosporina Lesin colestsica
(Dal)
Estimulantes del Cocana Necrosis isqumica
SNC (Dal)
Analgsico Paracetamol Apoptosis, necrosis
o Forma de comienzo
Lento e
Brusco
insidioso
Neoplasi
Hepatitis a
viral pancreti
ca
Litiasis
coledoci Cirrosis
ana
Inducida
por
drogas
o Presencia de fiebre y escalofros
La fiebre puede
o Escalofros proceder
acompaan o acompaar
obstruccin ictericia
por litiasis
en:
Hepatitis
o *Fiebre viral
biliosptica de la colangitis aguda
Hepatitis txica
Litiasis evolucionar a sepsis urgente
o Puede
Hgado de sepsis
desobstruccin

Fiebre + astenia
o Frecuentes + anorexia
en hepatitis + artromialgias = etapa
alcohlica
preictrica de hepatitis (virus A)
o Dolor abdominal

Dolor sordo,
profundo y
propagado a dorso
= patologa
pancretica
Dolor clico +
comienzo brusco* =
migracin y
obstruccin litisica

Sensacin de
pesadez en HD =
hepatitis viral
o Prurito
Sntoma de sx. De colestasis
intra/extraheptica universal o en
palmas y plantas

o Deterioro de edo.
general
Prdida importante de peso por
deterioro muscular Ca de cabeza
de pncreas
o Otros antecedentes
Caractersticas de orina y materia fecal

Intolerancia a ingesta de grasas litiasis biliar

Ciruga previa de va biliar litiasis residual

Enfermedad inflamatoria intestinal colitis ulcerosa +

colangitis esclerosante
 EXAMEN FSICO
o Estado general
Ictericia obstructiva = ms ictricos que
enfermos
Ictericia moderada/leve = Enfermedad
hepatocelular Ictericia flavnica +
o Grado de ictericia
hiperbilirrubinemia indirecta +
anemia +ictericia
Ictericia flavnica: Anemia+ bazo palpable =
leve. Ms
plido que ictrico. triada del Sx hemoltico.
Ictericia rubnica: Lesin hepatocelular
Ictericia verdnica: Colestasis
Ictericia melnica/pardusca: Colestasis crnica
o Piel
Signos de rascado colestasis
Hbito de Chvostek:
Telangiectasias aracniformeso Distribucin de vello
Rinofima pubiano feminoide
Eritema palmar en varn
o CirculacinCirrosis
colateral
Distribucin feminoide de vello en
pbico en
abdomen
varn
Circulacin colateral en abdomen
o Abdomen globoso
o Ginecomastia
 Palidez por anemia, demostrar presencia de
sangre por materia fecal:
Ampuloma (ca de ampolla de Vter)
Neoplasias digestivas con compromiso
heptico por metstasis o adenopata que
comprime coldoco

Xantelasmas de prpado px con

obstruccin crnica de va biliar intraheptica

Hiperpigmentacin de piel
hemocromatosis
Anillo de Kayser-Fleisher en crnea Enf de
Wilson
o Sistema linfoganglionar
Adenomegalia generalizada mononucleosis
infecciosa + hepatitis viral o inflitracin heptica
en linfoma

Ganglio supraclavicular izquierdo (de Virchow)

neoplasia pancretica o gstrica + metstasis
heptica
o Palpacin heptica

Hepatitis viral aguda = Hepatomegalia no

siempre reconocible, blanda y dolorosa
Hgado de estasis/hepatomegalia metastsica
= Dolorosa, no ictericia
Cirrosis = Consistencia firme y borde filoso (con
ascitis, signo de tmpano)
Estadios finales = Hgado retrado, no palpable
Hgado metastsico = Hepatomegalia
macronodular*, consistencia ptrea
Hepatomegalia de gran tamao = Obstruccin,
metstasis, infiltracin neoplsica difusa y
absceso heptico
o Palpacin de la vescula
Vescula palpable o visible + ictericia =
obstruccin mecnica de la va biliar por
debajo del conducto cstico. (Signo de
Bard y Pick) Ca de cabeza de pncreas?

Vescula palpable + dolorosa + no

ictericia = Colecistitis aguda
o Palpacin del bazo

Esplenomegalia Origen
hepatocelular/hemoltica
+cirrosis = sx de hipertensin portal
Esplenomegalia masiva Hemopata
maligna (linfoma/sx mieloproliferativo),
hipertensin portal, amiloidosis
Hepatitis viral + esplenomegalia en <20%
de los px
Incidencia aumenta cuando se acompaa
de sx. mononuclesico
o Otros hallazgos
Ictericia + ascitis = enfermedad hepatocelular =
cirrosis heptica
Exudado peritoneal + ictericia = etiologa
tuberculosa/carcinomatosa

Manifestaciones neurolgicas + deterioro de funcin

hepatocelular
Aterixis: aparicin involuntaria de
Se debeinterrupciones rtmicas
examinar el color de la de
orina y materia
una contraccin muscular voluntaria.
fecal.
Orina caoba = ictericia hepatocelular u obstructiva
Orina espumosa, amarillo verdoso = presencia de sales
biliares
Orina parda = ictericia hemoltica o preheptica* por
urobilina
Hipocolia/acolia = Disminucin o ausencia de llegada
de bilis al intestino por obstruccin o colestasis
Hipercolia/pleocroma = Incremento de pigmentos
biliares
 SEUDOCTERICIAS

depsito de sustancias : los carotenos

C
A falta de transformacin de los mismos en vitamina A, alteracin
metablica : en la diabetes y el hipotiroidismo
U
S La ingestin de acido pcrico, fenolftalena deriv de la acridina,
fenotiacinas y hormonas
A
S
En Uremia por aumento de urocromo

Se tien ms intensamente pigmentacin carotnica

las palmas , plantas, mejillas y en reas seborreicas de
frente la cara.
Exmenes de Laboratorio:

Hemograma
Eritrosedimentacin
Hepatograma
Enzimas hepticas
Transsaminasas
Transaminasa glutmico-pirvitica (TGP)
Transaminasa Glutmico-oxalactica (TGO)
Fosfatasa Alcalina (FA)
Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT)
Pseudocolinesterasa
Glutmico deshidrogenasa (GLDH)
Lctico deshidrogenasa (LDH)
Factores de coagulacin
Proteinograma electrofortico
Mtodos por imgenes no invasivos:

Ecografa
Tomografa computarizada
Colangiorresonancia

Estudios invasivos y endscopicos:

Colangiografa transparietoheptica percutnea (CTP)

Colangiografa retrgrada endoscpica (CPRE)
 HEMOGRAMA

La anemia es habitual en el cirrtico

La panctopenia en los casos de hiperesplenismo

La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la hepatitis

alcohlica y en la coledocolitiasis complicada (p. ej., por colangits)

En la hepatitis viral suele observarse leucopenia, y otras veces

sndrome mononuclesico (55% o ms de las clulas son
linfomononucleares con cualquier recuento de glbulos blancos)

La eosinofilia absoluta orienta hacia alguna forma de ictericia

inducida por frmacos
 ERITROSEDIMENTACIN

Es normal en la mayora de las hepatitis virales

La necrosis heparocitJca la acelera

 HEPATOGRAMA
Dentro del hepatograma, el dosaje de bilirrubina
elevada define la existencia de ictericia

En la ictericia hemoltica, la bilirrubina rara vez excede los 5

mg/dL

En las ictericias hepatocelulares se pueden observar valores crecientes

que acompaan a la evolucin clnica

En las obstructivas, la bilirrubina total tienden estabilizarse 'en

meseta", aproximadamente en 30 mg/d

El hallazgo de cifras superiores suscitar Ia sospecha de

nsuficiencia renal asociada
 ENZIMAS HEPTICAS

Transsaminasas
Transaminasa glutmico-pirvitica (TGP)
Transaminasa Glutmico-oxalactica (TGO)

Fosfatasa Alcalina (FA)

Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT)
Pseudocolinesterasa
Glutmico deshidrogenasa (GLDH)
Lctico deshidrogenasa (LDH)

Factores de coagulacin
Proteinograma electrofortico
 TRANSAMINASAS
La elevacin de TGO y TGP indica hepatonecrosis (dao
hepatocelular) cuando los valores superan 10 veces los
normales.

Los niveles ms altos se observan en las hepatitis txicas

(etanol, medicamentos) y en las virales, en las que pueden
superar en 100 veces los valores de referencia

En la hepatitis viral es caracterstico que los niveles de TGP sean

mayores que los de TGO

Cuando la elevacin de transamnasas ocurre con una relacin

inversa (ms TGO), se debe sospechar hepatitis alcohlica

En el curso de una hepatonecrosis aguda, la cada brusca de las

transaminasas con elevacin persistente de las enzimas
mitocondriales (GLDH) ndica una necrosis masiva del hgado
(sndrome de alarma de Schmidt).
 FOSFATASA ALCALINA

Aumentan cuando existe enfermedad hepatobilar

(colestasis) u sea

Para precisar el origen de su elevacin, se debe comprobar

adems el aumento de otra enzima de colestasis como la
Gamma-Glutamiltranspeptidasa yGT

En el sndrome de colestasis, la FA y la yGT superan en 3-10 veces los

valores normales, y alcanzan los niveles ms elevados en el cncer de
cabeza del pncreas y en la colestasis intraheptica (cirrosis biliar
primaria, metstasis hepticas).
 PSUDOCOLINESTERASA

Indica una masa heptica funcionante, y su descenso es un

marcador de insuficiencia hepatocelular
 LCTICO DESHIDROGENASA

Francamente elevada en un paciente ictrico sugiere

hemolisis debe ser complementada con otros marcadores de
hemolisis
GT

La LDH tambin aumenta en las hepatitis txicas

 FACTORES DE COAGULACIN

En las enfermedades hepatobiliares disminuyen los

niveles plasmticos de varios factores de la
coagulacin, como el V y los K-dependiemes (II, VIl, IX y
X)

Paciente ictrico con hipoprotrombinemia (tiempo de Quick

prolongado)

Prueba de Koller
 PROTEINOGRAMA

Albmina (sus niveles disminuyen como expresin del

deterioro de la masa heptica funcionante

La existencia de necrosis hepatoctica por el aumento de la

alfa2-globulinemia
 MTODOS POR IMGENES NO
INVASIVOS

Ecografa,
TC
Colangiorresonancia

Para evaluar:

Ecoestructura heptica (esteatosis)

El tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, nica o
mltiple)
Las caractersticas de la va biliar intraheptica y
extraheptca (lagos biliares, dilatacin coledociana, litiasis,
colecistitis)
La estructura del pncreas.
ECOGRAFA
TC
COLANGIORRESONANCIA
ESTUDIOS INVASIVOS Y ENDOSCPICOS

Colangiografa transparietoheptica perctanea (CTP)

Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE)
Biopsia heptica

CPRE puede usarse con fines no slo diagnsticos sino tambin

teraputicos: extraccin de clculos, esfinteropapilotoma,
colocacin de prtesis, drenaje biliar, etc.
 CPRE

Imagen de CPRE
donde se visualizan
mltiples clculos en
coldoco y
dilatacin de vas
biliares