Trauma abdominal y pelvico

Interna Ciruga
Cristina Becerra
 Anatoma del abdomen

Abdomen anterior Regin toraco abdominal

rea inferior a lnea transmamilar
Rebordes costales x arriba
Por abajo lnea inferior que pasa por los rebordes
Ligamentos inguinales y snfisis pubiana x abajo
costales
Lneas axilares anteriores por fuera
Limita con borde inferior de escapulas

Anatoma
del abdomen
Flanco-Dorso
Entre lneas axilares anteriores y posteriores.
Cavidad plvica
Desde 6to espacio intercostal hasta cresta iliaca.
Rodeada por huesos plvicos
Parte inferior de los espacios retroperitoneal y intra
Entre lneas axilares posteriores
peritoneal
Desde punta inferior de escapulas
Hasta crestas iliacas
Anatoma del abdomen
Mecanismos de lesiones
Trauma cerrado
Impacto directo compresin y lesin por aplastamiento, ruptura
de rganos solidos
Lesiones por cizallamiento
rganos con mayor frecuencia afectados: bazo (40%-
55%), hgado (35%-45%) y intestino delgado (5%-10%).
Trauma penetrante / abierto
Lesiones por arma blanca: hgado (40%), intestino
delgado (30%), diafragma(20%) y colon (15%)
Lesiones por arma de fuego: intestino delgado (50%),
colon (40%), hgado (30%) y estructuras vasculares
abdominales (25%)
Lesiones por explosin: heridas penetrantes por fragmentos y
lesiones contusas que ocurren cuando el paciente es lanzado o
golpeado. Considerar la posibilidad de mecanismos tanto
penetrantes como cerrados
Evaluacin
Historia
Accidente de transito: velocidad del vehculo, tipo de
colisin deformacin de partes del vehculo,
dispositivos de seguridad utilizados, despliegue de los
airbags, posicin del paciente en el vehculo y el estado
de los otros pasajeros.
Lesiones por cada: altura (determinar el potencial de
lesin por desaceleracin)
Trauma penetrante: tiempo transcurrido, tipo del
arma utilizada, distancia del atacante, nmero de
heridas recibidas y cantidad de sangre en el lugar del
incidente. Si es posible, magnitud y la localizacin del
dolor abdominal.
Explosin: Onda expansiva. Ambiente cerrado vs
cercana del paciente
Examen Fsico
Inspeccin:
Paciente desvestido = examen detallado
Bsqueda y descarte de abrasiones, contusiones producidas por los
sistemas de seguridad, laceraciones, heridas penetrantes, empalamiento
por cuerpos extraos, evisceracin de epipln o intestino delgado y
signos de embarazo.
Bsqueda de sangre en el meato uretral, laceraciones, contusiones o
hematomas en perin, vagina, recto o regin gltea, que sugieren
fractura plvica abierta.
Auscultacin
Presencia o Ausencia de RHA hallazgo de inespecfico
til cuando son normales al principio y luego cambian durante la
evolucin del cuadro.
Percusin y Palpacin
Pone en manifiesto la irritacin peritoneal
Contraccin muscular voluntaria = examen no confiable
Diferenciar el dolor superficial (de la pared abdominal) del profundo.
 Evaluacin de la Estabilidad Plvica
Hipotensin inexplicable +
Hallazgos sugestivos de fractura: evidencia de
ruptura de uretra (prstata alta, hematoma
escrotal, sangre en el meato uretral), diferencia en
el largo de los miembros inferiores o rotacin del
miembro en ausencia de fracturas.
Alteraciones neurolgicas o de heridas abiertas en
flancos, perin o el recto
Dx confirmatorio: Radiografa anteroposterior de
la pelvis
 Examen uretral, perineal y rectal
Sangre en el meato uretral
Inspeccionarse escroto y perne en busca de
equimosis o hematomas
Trauma cerrado: examen rectal tono esfinter,
integridad mucisa, posicion prostata, identificar
fragmentos oseos
Trauma pentrante: tono esfinter, presencia de
sangre perforacion intestinal
 Examen vaginal
Producidas por gragmentos oseos de fracturas o
heridas penetrantes
Sospechar si existen laceraciones en el peronne,
fractura de pelvis o heridas que la atraviesen
Examen gluteo
Crestas iliacas pliegues gluteos
Heridas penetrantes, por arma blanca o de fuego
hasta 50% lesiones intrabdominales incluyendo
recto
Anexos al examen fsico
Sonda gstrica
Aliviar dilatacin gastrica aguda, descomprimir el estomago y extraer
contenido gastrico
Disminuye el riesgo de aspiracion puede provocar vomitos
Sangre lesion esofagica o del TDA
Ante sospecha de fracturas de base de craneo sonda
orogastrica

Sonda vesical
Aliviar la retencion urinaria, descomprimir la vejiga y permitir control de
debito urinario
Hematuria macroscopica trauma tracto geniturinario y organos
intraabdominales no renales
Ausencia de hematuria no descarta lesiones de via urinaria
Dx: uretrografia retrogada
Lesion uretral colocacion de cateter suprapubico
Otros estudios
Pacientes hemodinamicamente estables con
cualquiera de estos sntomas requieren estudios
adicionales
Alteraciones de la conciencia
Alteraciones de la sensibilidad
Lesiones de estructuras adyacentes
Examen fsico dudoso
Perdida de contacto prolongado con el paciente
Signos de cinturn de seguridad
Otros estudios
Radiografa
Rx AP de trax en trauma cerrado multisistemico
Trauma penetrante supra umbilical o sospecha de
lesin toraco abdominal rx. trax de pie
Trauma por arma de fuego rx. En posicin
supina con marcas metlicas
Rx. Anteroposterior de pelvis detectar sitio de
sangrado en pctes con alteraciones
hemodinmicos y en pacientes con dolor
espontaneo a la palpacin de la pelvis
ECO FAST
FAST (Evaluacin con Ultrasonido Focalizado en
Trauma)
Identificar hemorragia, detectar hemoperitoneo
Mtodo rpido, no invasivo, preciso, econmico y
repetible
Detectar causas de hipotensin no hipovolmica:
taponamiento cardiaco
Imgenes de:
1. Pericardio
2. Fosa hepatorrenal
3. Fosa esplenorenal
4. Pelvis o Fondo de saco de Douglas
ECO FAST
Lavado peritoneal diagnostico
LPD
Estudio invasivo
Detecta hemorragia y posible lesin de vscera hueca
Actualmente rara vez se utiliza, preferencia por
mtodos no invasivos
Contraindicaciones relativas: cx abdominales previas,
obesidad mrbida, cirrosis avanzada y coagulopatia
previa.
En pacientes con alteraciones hemodinamicas, las
aspiracin libre de sangre, contenido intestinal, fibras
vegetales o bilis laparotoma
LPD
Lavado con 1000 cc de
solucin cristaloide
isotnica tibia,
recuperacin del liquido
infundido. Envi a
laboratorio de muestra.
(+) >100 000 GR,
>500 leucocitos, Gram
(+) bacterias
(-/indeterminado) no
excluye la presencia de
lesiones retroperitoneales
o desgarros
diafragmticos.
TAC
Requiere tiempo
Se utiliza solo en pacientes hemodinamicamente
compensados
Indicaciones: Imposibilidad de evaluar el abdomen,
dolor espontneo o a la palpacin abdominal.
Proporciona informacin sobre lesiones de rganos
especficos y su extensin, evala rganos
retroperitoneales y pelvianos
Liquido libre en la cavidad sin evidencia de lesin
heptica ni esplnica, sugiere lesin de tubo digestivo
o mesenterio laparotoma temprana
La decisin de operar se basa en el rgano especfico
involucrado y la magnitud de la lesin.
Estudios con contraste
Estudios con contraste
Ureterografia
Cistografa ruptura intra o extraperitoneal de
vejiga
Pielografia intravenosa lesiones del aparato
urinario
Estudios gastrointestinales con contraste
deteccin de lesiones aisladas de as estructuras
retroperitoneales
Evaluacin del Trauma Abdominal
Exmenes fsicos seriados: durante 24 horas
Rx trax seriados
Toracoscopia
Laparoscopia exploratoria
TAC (heridas toraco abdominales lado derecho):
evala mejor el segmento retroperitoneal del
colon
Laparotoma exploratoria
Indicaciones inmediatas para
laparotoma en pacientes con
lesiones penetrantes del
abdomen:
Pacientes con alteracin
hemodinmica
Heridas con proyectil de
arma de fuego con trayectoria
trans peritoneal
Signos de irritacin
peritoneal: peritonitis
Signos de penetracin de la
fascia
 Las siguientes indicaciones se usan comnmente para
facilitar la toma de decisiones a la hora de una
laparotoma:
Trauma abdominal cerrado con hipotensin y FAST
positivo o evidencia clnica de sangrado intraperitoneal
Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo
Hipotensin con herida abdominal penetrante
Heridas por proyectil de arma de fuego que atraviesan la
cavidad peritoneal o el retroperitoneo visceral/vascular
Evisceracin de organos
Sangrado del estmago, recto o aparato genitourinario por
trauma penetrante
Peritonitis
Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del diafragma
TAC con contraste que muestra ruptura del tubo digestivo,
lesin intraperitoneal de la vejiga, lesin del pedculo renal
o lesin parenquimatosa visceral grave, despus de trauma
abdominal cerrado o penetrante
Diagnsticos Especficos
Lesiones diafragmticas
Desgarro de diafragma > frecuente lado izquierdo
Lesin de 5-10 cm en porcin posterolateral del DI
Elevacin o borramiento del diafragma, hemotorax,
sombra anormal de gas
Rx inicial puede ser normal
Lesiones duodenales
Conductor sin cinturn de seguridad en AT, golpes
directos de abdomen
Aspiracin de contenido gstrico sanguinolento
Aire retroperitoneal en Rx o TAC
 Lesiones pancreticas
Golpes directo en epigastrio que comprime rgano contra la
columna vertebral
Enzimas pancreticas: Amilasa normal no excluye lesin.
Persistencia o elevacin justifica estudio
TAC doble contraste vs exploracin quirrgica
Lesiones genitourinarias
Golpes directos en flancos o espalda contusiones, hematomas o
equimosis
Hematuria + herida penetrante abdominal, hipotensin o
lesiones intra bdominales en pacientes con trauma abdominal
cerrado
TAC o pielografia endovenosa o arteriografa renal
Lesiones ureterales asociadas a fracturas plvicas. Posterior vs
Anterior
 Lesiones de vsceras huecas
Lesiones intestinales
Desaceleracin brusca con desgarro ulterior cercano al punto de
fijacin
Mal uso del cinturn de seguridad
Equimosis lineal o transversa de pared (Signo del cinturn de
seguridad)
Fractura lumbar por distraccin (Fractura de Chance)
Pueden producir sangrados mnimos
Lesiones de rganos solidos
Lesiones de bazo, hgado, rin shock, inestabilidad
hemodinmica o evidencia de sangrado continuo Laparotoma
urgente
Lesin de rgano solido aislado + paciente compensado
monitoreo y tratamiento no quirrgico
 Fracturas plvicas y lesiones asociadas
Alta mortalidad
Asociadas a hemorragias + Ruptura del complejo
ligamentario posterior por fracturas y/o luxaciones
sacroiliaccas complejas o por una fractura sacra
Ruptura del anillo pelviano compromete plexo venoso
plvico arteria iliaca interna
Colisiones de motocicleta, colisiones de peatones,
aplastamiento directo de pelvis o cadas > 4 metros
La hemorragia es el principal factor potencialmente
reversible
 Mecanismo de lesin y clasificacin

Complejo (combinado)
Tratamiento
Control de la perdida
hemtica y
reanimacin con
fluidos
Estabilizacin
mecnica del anillo
plvico y compresin
externa.