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AMPUTACIONES

ELMER JESUS NARVAEZ RODRIGUEZ


MR1 TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

HOSPITAL II CHOCOPE
DEFINICIN
Separacin total de un segmento del miembro del resto del cuerpo.
Cuando se realiza a travs de una articulacin se denomina
desarticulacin

Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr. ST. Objective criteria accurately predict amputation
following lower extremity trauma. J Trauma 2007;30:568-72
RussellWL, Sailors DM,Whittle TB, Fisher Jr.DF, Burns RP. Limb salvage versus traumatic amputation. Ann
Surg 2001; 213:473-81.
ETIOLOGA GENERAL
Traumticas (accidentes/conflictos blicos/quemaduras).
No traumticas:
Alteraciones vasculares (Diabetes mellitus / Enfermedad
vascular perifrica).

Infecciosas (Gangrena gaseosa / Osteomielitis crnica).

Neoplsicas (Tumores seos/partes blandas).

Congenitas

CAMPBELL-CIRUGIA ORTOPEDICA. S TERRY CANALE, JAMES H BEATY


ETIOLOGIA NIOS
Congnitas: 60%

Adquiridas: 40%.
Traumatismos.
Neoplasias.

Infecciones.
ETIOLOGIA
ADULTOS
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA

En adultos mayores, > de amputaciones se realizan por


enfermedad vascular perifrica ya sea:
- Arteriosclertica (con o sin DM)
- De otro tipo.

Son mas difciles de tratar en presencia de DM porque los


tejidos cicatrizan mal y son ms susceptibles a la infeccin.

Sin embargo, en la amputacin por una enfermedad vascular


perifrica, con o sin DM, el mun suele cicatrizar
.

Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr. ST. Objective criteria accurately predict amputation
following lower extremity trauma. J Trauma 2007;30:568-72
DM II

Los factores de riesgo asociados a la amputacin


son:
ser varn (relacin H/M 9/1)
tener una edad > 60 aos
pobre control glucmico
DM de larga evolucin

Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr. ST. Objective criteria accurately predict amputation
following lower extremity trauma. J Trauma 2007;30:568-72
LESIN-TRAUMA

La primera causa de pacientes


jvenes de amputacin, es la una
lesin traumtica o sus secuelas.
En una lesin aguda es una
indicacin cuando el aporte de
sangre est destruido de forma
irreparable.
Son ms frecuentes en varones ; y
el 60-85% son de los miembros
inferiores.

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INFECCIN

La infeccin aguda o crnica que no responde al


tratamiento mdico o quirrgico puede ser indicacin para
la amputacin.
La gangrena gaseosa fulminante es la ms peligrosa y
suele exigir una amputacin inmediata a nivel proximal, la
herida se deja abierta.
La amputacin en infecciones crnicas suele estar indicada
porque la osteomielitis crnica o la fractura infectada han
deteriorado ya la funcin del miembro y hay riesgo vital.
TUMORES

Suele estar indicada en tumores malignos sin signos de


diseminacin metastsica.
El objetivo de la amputacin es resecar la neoplasia
maligna antes de que metastatice. Puede estar justificada
para aliviar el dolor cuando una neoplasia ha empezado a
ulcerarse e infectarse o ha provocado una fractura
patolgica.
El nivel de amputacin debe ser lo suficiente proximal para
evitar la recidiva local del tumor.
INCIDENCIA

En miembros inferiores es la ms comn (90%)

La mayor parte de las amputaciones se debe a


accidente vehicular (jovenes) y por DM (ancianos).

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INCIDENCIA

Miembros superiores
Menores 10 aos accidentes, tumores, trauma
10-20 aos accidentes, neoplasias
20-65 80% traumatismos, 5% enfermedad vascular
>65 10% traumatismos, 80% enfermedad vascular

Miembros inferiores
infracondileas 50%
supracondileas 35%
Cadera 7 10%
Parciales del pie y tobillo 5%

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COMPLICACIONES
INMEDIATAS:
Hematoma: demora la cicatrizacin ,fuente infecciones
Necrosis: de los bordes cutneos , sutura a tensin,
reamputacin

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COMPLICACIONES
INMEDIATAS:
Infecciones: vasculopatia perifrica, drenar los
abscesos , cultivos y antibogramas
Sensacin del miembro fantasma: es la percepcin de
que la parte amputada esta presente , desaparece si se
usa una prtesis

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COMPLICACIONES
MEDIATAS:
Contractura de las articulaciones del mun
Neuroma: el disconfort se debe a la traccin del
nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por
tej. Cicatricial
Mun no funcional
lceras por compresin

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Estudios
complementarios
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Rx

Primer tipo de estudio


Determinara presencia de
lesin, tumoracin, infeccin,
etc.
De forma secundaria permite
sospechar de trauma vascular
Bajo costo, uso extendido
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Ecografa
Ante la sospecha de una lesin vascular
(disminucin de pulsos, piel fra, palidez, etc.) la
confirmacin se puede lograr de inmediato
mediante ecografa Doppler.

Sensibilidad y especificidad de 95 y 97%, con un


valor predictivo negativo del 99% para detectar
lesin arterial oculta de un miembro traumatizado
Sensibilidad del Eco Doppler en el Trauma Vascular de Miembros Inferiores. Carlos Nuez, Edward Cabrera,
Patricia Torres. Panamerican Journal of Trauma, Critical Care & Emergency Surgery, September-December
2014
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Ecografa
Ventajas: su realizacin rpida, simple e inocua, y su bajo coste.
Sin embargo, es operador dependiente
Aporta con criterio para amputacin o no
ESTUDIOS
RM
COMPLEMENTARIOS
La RM con opacificacin
vascular mediante gadolinio
(angiorresonancia, ARM)
puede tener una serie de
indicaciones especficas
(sobre todo en trauma
cervicoenceflica)
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS

RM
Puede ser de utilidad para el seguimiento posteraputico de las
lesiones vasculares, de una forma menos invasiva que la
arteriografa
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Arteriografa

En los casos de
hemorragia arterial
externa o de isquemia
manifiesta
ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
Arteriografa

La arteriografa
preoperatoria ha cedido
muchas de sus
indicaciones a la ecografa
Doppler y la tomografa
computarizada helicoidal
INDICACIONES PARA AMPUTACIN
INDICACIONES PARA AMPUTACIN

La prdida irreparable del aporte sanguneo de un


miembro enfermo o lesionado es la mxima
indicacin para la amputacin.

Una parte no puede sobrevivir cuando se destruye su medio de nutricin;


no slo se vuelve intil sino una amenaza para la vida
INDICACIONES PARA AMPUTACIN

De forma general se considera una amputacin


cuando se ve afectado:

No es posible revascularizar
Riesgo para la vida
Nula funcin de una extremidad
Que de manera indirecta deterioren el
estado general del paciente

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INDICACIONES PARA AMPUTACIN

El trauma es la causa que encabeza las indicaciones de


amputacin en pacientes jvenes

MEES (score de severidad de la extremidad


lesionada) evala la injuria basndose en la
energa que caus el dao, la isquemia de la
extremidad , la edad del paciente .
Con una puntuacin de 7 ms, la amputacin est
indicada.

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PUNTUACIN MESS (MANGLED
EXTREMITY SEVERITY SCORE)
Esta escala puede ayudar a tomar una decisin difcil
entre salvar la pierna y amputarla
Se requiere la opinin de dos cirujanos con experiencia

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PUNTUACIN MESS (MANGLED
EXTREMITY SEVERITY SCORE)

Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr. ST. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity traum
INDICACIONES EN ENFERMEDAD VASCULAR

Principal factor de riesgo DM


Otros factores de riesgo :
Embolias previas
Amputaciones previas
ndice tobillo brazo disminuido, eco-
doppler alterado
Antecedentes de tabaquismo,
Pobre control de glicemia.
INDICACIONES PARA AMPUTACIN

ENFERMEDAD VASCULAR
Generalmente va asociada a Diabetes Mellitus

El predictor ms significativo de la amputacin en este


tipo de pacientes: compromiso vascular

Medida por el test de monofilamento de Semmes-


Weinstein.
SOSPECHA DE COMPROMISO
VASCULAR
Valoracin por C. Vascular
Alteraciones en doppler arterial
Pletismografa arterial con una diferencia mayor a 20
mm Hg
ndice tobillo/brazo < 0,7
Presin transcutnea de oxgeno < 30 mm Hg
CLASIFICACIN DE WAGNER

Profundidad de la ulcera
Grado de infeccin
Grado de gangrena
AMPUTACIONES EN EL PIE
DIABTICO
Circunstancias clnicas en que la
amputacin constituye la nica
opcin
Extensa Necrosis Tisular
Alternativas teraputicas han fracasado

Objetivos de la Amputacin
Muon bien cicatrizado, estable
Permitir al enfermo retornar con las
mximas posibilidades a una vida
normal

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following lower extremity trauma. J Trauma 2007;30:568-72
OTRAS INDICACIONES PARA AMPUTACIN
Deformidades congnitas

Nios con defectos parciales


o totales en la que la
intervencin quirrgica para
hacer ms funcional la
extremidad afectada.

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following lower extremity trauma. J Trauma 2007;30:568-72
OTRAS INDICACIONES PARA AMPUTACIN
Neoplasias.
Tumores malignos y primarios,
requieren un tratamiento radical,
antes que den metstasis o si el
dolor es intenso, si la neoplasia se
ha ulcerado, o por fractura
patolgica

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TERRY CANALE, JAMES H BEATY
PRINCIPIOS
PARA LA AMPUTACION
PRINCIPIOS DE LAS AMPUTACIONES
1 determinar necesidad de amputacin
2 Determinacin del nivel de amputacin.
3 Decisin respecto al tipo de amputacin
quirrgica.
4 Ejecucin de la tcnica quirrgica adecuada.
5 Supervisin del tratamiento postoperatorio.
6 Participacin en la prescripcin de la prtesis.
7 Coordinacin con el Mdico Rehabilitador.

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PRINCIPIOS DE LAS AMPUTACIONES

Mientras + distal la amputacin > posibilidad de conseguir


mejor funcionalidad. Por lo cual siempre se preferir amputar
al nivel ms distal posible.

Se debe crear un mun fuerte y dinmico (ser terminal de


carga).

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PRINCIPIOS DE LAS AMPUTACIONES

Es importante tratar de
conservar la articulacin de la
rodilla y codo puesto que brinda
mayor funcionalidad.

El nivel de amputacin
determinar el tamao y tipo de
prtesis.

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AMPUTACIONES EN LA REGION DEL PIE

La amputacin de un nico dedo generalmente no produce alteraciones


durante la marcha y la bipedestacin. Salvo en el caso de amputacin
del dedo gordo

La amputacin del segundo dedo frecuentemente es seguida de hallux


valgus

La amputacin de todos los dedos produce una escasa alteracin en el


paso lento ordinario, pero es incapacitante para la marcha rpida y
cuando se requiere del pie una cierta aceleracin

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AMPUTACIONES EN LA REGION DEL PIE

La amputacin transmetatarsiana ser incapacitante en relacin con el


nivel de amputacin; cuanto ms proximal el nivel d amputacin, mayor la
incapacidad.

Las amputaciones a niveles ms proximales del nivel transmetatarsiano


producen una considerable torpeza al caminar, debido a la prdida de
soporte y del empuje.

Las amputaciones del antepi y mediopi han sido descartadas a favor


de otras ms funcionales de retropi y del tobillo.

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NIVEL DE AMPUTACIN
NIVELES DE AMPUTACIN EN
MANO
NIVELES DE AMPUTACION MIEMBRO
INFERIOR
DEDO GORDO

Estabilizador del pie


Importancia de la base de la falange proximal
Insercin del flexor corto
Colgajo posterior largo, dorsoplantar igual, sagital
Desarticulacin
interfalangica distal:
En el dedo gordo
colgajo
posteromedial.
El segundo, tercero y
cuarto dedo se
amputan mediante
incisin en forma de
raqueta
DEDOS MENORES

Infeccin, gangrena, traumtico


Determinacin de colgajo, nivel de amputacin.
Cierre primario, secundario.
Extirpacin de cartlago articular ?
RESECCIN DE UN RAYO

Plataforma plantigrada funcional.


Insicin en raqueta, dorsal interna o dorsal externa
Remodelado seo
Zapato posoperatorio rgido
AMPUTACION DEL PRIMER
DEDO
Incisin lateral o medial en
V o en raqueta.
Se recomienda colgajo de
espesor total
Desarticular iniciando
dorsalmente
Cauterizacin de vasos
sanguneos y nervios.
Se recomienda extirpacin
de los sesamoideos
Al extender la
incisin se puede
extirpar todo el
metatarsiano.

Cierre en un solo
plano para evitar la
necrosis del colgajo.
NIVELES DE AMPUTACIN PIE

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TRANSMETATARSAL
TRANSMETATARSAL
LISFRANC
CHOPART
AMPUTACIONES MAYORES PD
Amputacin de Syme
A nivel de tobillo

Indicaciones
Fracaso de la amputacin
transmetatarsiana.
Gangrenas o lceras bien
delimitadas del antepi, dorsales
o plantares, que imposibiliten la
realizacin de una amputacin
transmetatarsiana.

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Amputacin de Pirogoff
Similar a Syme, conserva porcin del calcneo como zona de apoyo

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AMPUTACIONES DEBAJO DE LA
RODILLA
El limite proximal funcional
del mun es la insercin del
ligamento rotuliano
Un mun corto tiene mayor
capacidad de carga y se
adapta mas fcilmente a las
prtesis.
A nivel distal no hay limite
mientras se conserve la
vascularidad
La tcnica varia en miembros
isquemicos y no isquemicos.
En miembros no isquemicos el
colgajo es simtrico (boca de
pescado) y se utiliza miodesis
a tensin y mioplastia
En miembros isquemicos se
recomienda un colgajo
posterior y se contraindica la
miodesis
TECNICA:
Colgajo simtrico, la longitud
de cada colgajo debe ser la
mitad del dimetro
anteroposterior de la pierna
Marque el periostio anterior al
realizar la incisin.
Profundice la insicion
posterior.
A nivel de la marca sea
anterior maque con sierra el
sitio de corte.
Identifique y aisl el nervio
peroneo superficial
Traccin y seccin del mismo.
Corte los msculos del
compartimiento anterior 0.5
cm. del sitio de osteotoma.
Localizar vasos tibiales
anteriores y ligarlos.
Localice y seccione el nervio
peroneo profundo
Osteotoma tibioperonea.
Seccione los msculos del
compartimiento posterior.
Localizar vasos y nervios
tibiales posteriores los cuales
se ligan y seccionan.
Bisele la masa del trceps sural
para cubrir la tibia distal de la
osteotoma.
Redondee el extremo tibial.
Lleve el colgajo de msculo
hacia la parte anterior y
sutrelo al periostio.
Cierre de colgajos cutneos.
Miembros isquemicos:
TECNICA:
Colgajo amplio posterior y
corto anterior
Amputacin de 8 a 12 cm. de
la superficie articular.
Colgajo anterior a nivel de
sitio de osteotoma
Mismos pasos que la
amputacin de
miembros no
isquemicos.
Cierre sin tensin del
colgajo.
MUN
MUN
La piel debe ser buena, mvil y tener
conservada la sensibilidad.

La cicatriz no debe estar adherida al


hueso subyacente.

Los msculos se seccionan


inmediatamente por debajo del nivel de
seccin sea planeado, de modo que sus
extremos se retraigan hasta ese nivel.

Los Nervios deben ser aislados,


traccionados con suavidad en sentido
distal dentro de la herida, y seccionarlo
limpiamente.
MUN
Se deben aislar los principales vasos
sanguneos y ligarlos individualmente.
No desperiostizar excesivamente por el
peligro de secuestros anulares.
A pesar de haber hecho una buena
hemostasia, deben dejarse drenajes que se
pueden retirar a las 48 72 horas de la
ciruga.
COMPLICACIONES
INMEDIATAS:
Hematoma: demora la cicatrizacin ,fuente infecciones
Necrosis: de los bordes cutneos , sutura a tensin,
reamputacin
COMPLICACIONES
INMEDIATAS:
Infecciones: vasculopatia perifrica, drenar los abscesos , cultivos
y antibogramas
Sensacin del miembro fantasma: es la percepcin de que la parte
amputada esta presente , desaparece si se usa una prtesis
COMPLICACIONES
MEDIATAS:
Contractura de las articulaciones del mun
Neuroma: el disconfort se debe a la traccin del nervio cuando el
neuroma se encuentra adherido por tej. Cicatricial
Mun no funcional
lceras por compresin
GRACIAS