Dr. E. GUSTAVO PEREDO LINARES 2013 GENERALIDADES Se caracterizan por la disminucin de la vida media de los GR La hemlisis de los GR es un proceso fisiolgico normal (1%) Clnicamente interesa la excesiva hemlisis en la cual la destruccin de GR se efecta en un ritmo superior al normal DESTRUCCIN DE LOS GR La destruccin normal de los GR se realiza en el compartimiento extravascular (90% de los GR) y se denomina hemlisis extravascular donde los GR son destruidos por el SRE y el 10% de la destruccin se realiza en el compartimiento intravascular y se denomina hemlisis intravascular donde los GR son destruidos en la circulacin HALLAZGOS CLNICOS Anemia (palidez cutneo - mucosa) Ictericia Hepatoesplenomegalia Fiebre Hematuria Signos de falla cardaca HALLAZGOS SANGUNEOS Poiquilocitosis (variacin de forma) Anisocitosis (variacin de tamao) Policromatofilia (GR inmaduros) Hipocroma Clulas espiculadas (equinocitos y acantocitos) Esquistocitos (GR fragmentados) Normoblastos o eritroblastos LABORATORIO Hemoglobina plasmtica: disminuda Haptoglobina: disminuda Bilirrubina indirecta: aumentada Prueba de Coombs directa: positiva (busca anticuerpos incompletos adheridos a la membrana del GR) Fragilidad osmtica: para descartar una Esferocitosis Hereditaria (AH Congnita) Otras: reticulocitos, LDH, autohemlisis, PCI, serologas, etc. CLASIFICACIN AH Hereditarias o por defecto intrnseco: Defectos de Membrana o Membranopatas: (Esferocitosis; Eliptocitosis; Acantocitosis; Estomatocitosis) Anormalidades de la Gliclisis y Sistema Metablico (Enzimopatas) Hemoglobinopatas (Talasemias) Eritropoyesis Inefectiva CLASIFICACIN AH Adquiridas o por defecto extrnseco: Anemias Hemolticas Inmunes Autoinmunes (anticuerpos calientes o fros idiopticos, secundarios, HPF, HPN) Isoanticuerpos (Eritroblastosis Fetal, Reacciones Transfusionales) Inducida por drogas CLASIFICACIN AH Adquiridas o por defecto extrnseco: Anemias hemolticas no inmunes Causa mecnica (AH Cardaca, Microang.) Secundaria a infecciones Sustancias qumicas Agentes fsicos Agentes vegetales y animales Hiperesplenismo ESFEROCITOSIS Membranopata hereditaria que se caracteriza por la presencia de microesferocitos muy frgiles en solucin salina hipotnica El defecto radica en la protena de la membrana, en los microtbulos que permiten la entrada excesiva de sodio Los sntomas pueden ser: anemia, ictericia, esplenomegalia, clculos biliares Diagnstico: Fragilidad Osmtica aumentada ESFEROCITOSIS Al laboratorio existe anemia microctica saturada con una CHCM mayor a 36% Puede existir: poiquilocitosis, anisocitosis, eritroblastos, GR con punteado basfilo La fragilidad osmtica est aumentada El tratamiento de eleccin es la esplenectoma, aunque el defecto intrnseco de los GR persiste La eliptocitosis, acantocitosis y estomatocitosis son membranopatas raras ENZIMOPATAS DEL GR Las comunes son dos: 1. Deficiencia de glucosa-6-fosfato- deshidrogenasa Anormalidad hereditaria en la que est disminuida la actividad de dicha enzima Los GR se encuentran gravemente afectados y la deficiencia de sta enzima da como resultado una Anemia Hemoltica sobre todo despus de la administracin de frmacos o stress ENZIMOPATAS DEL GR Entre los medicamentos tenemos a la primaquina, aspirina, sulfonamidas, nitrofuranos, fenacetina, etc. Tambin pueden producir AH por deficiencia de esta enzima la ingesta de habas verdes, denominndose Favismo Las infecciones virales, bacterianas y la acidosis diabtica pueden producir AH Pueden observarse por la AH los Cuerpos de Heinz (inclusiones Hb desnaturalizada) ENZIMOPATAS DEL GR Para el diagnstico se han descrito varias tcnicas cualitativas y tambin la dosificacin cuantitativa de la enzima No hay tratamiento satisfactorio 2. Deficiencia de piruvato-quinasa (piruvato-cinasa) Es la AH congnita por deficiencia enzimtica ms frecuente en la va glicoltica de Embden-Meyerhoff Sus manifestaciones clnicas son variables ENZIMOPATAS DEL GR Lo comn es observar esplenomegalia Su diagnstico radica en la dosificacin de la enzima Adems se observa alta concentracin de 2,3-difosfoglicerato en los GR No existe una teraputica especfica, sin embargo la esplenectoma da lugar a una mejora sustancial an cuando el proceso hemoltico contina activo TALASEMIAS Los sndromes talasmicos son un grupo de trastornos hereditarios en los cuales hay disminucin o ausencia en la produccin de una o ms cadenas especficas de la globina que da como resultado disminucin de la Hb en los GR, los cuales en el extendido se observan microcticos e hipocrmicos Las ms importantes son dos: las beta- talasemias y las alfa-talasemias TALASEMIAS 1. Beta-talasemias: donde la globina beta est disminuida o ausente. Tenemos al heterozigote y homozigote a) Heterozigote.- Tambin denominada talasemia menor b) Homozigote.- Llamada tambin Anemia de Cooley o talasemia mayor 2. Alfa-talasemias: donde la globina alfa est disminuida o ausente. Tenemos el tipo asitico y negro TALASEMIAS a) Tipo asitico.- Es la ms frecuente y se observa una forma leve en la cual no se aprecia anormalidad hematolgica b) Tipo negro.- En la poblacin negra la alfa- talasemia es un trastorno sanguneo continuo Diagnstico.- Electroforesis de Hb Tratamiento.- Sintomtico. Trasplante de MO TRASTORNOS HEMOGLOBINOPTICOS La historia de la Hb humana es excepcional No hay otro sistema del cual exista una amplia informacin qumica, gentica y clnica Varios genes estructurales determinan la biosntesis de la globina en el eritroblasto de la MO y en el GR que madura TRASTORNOS HEMOGLOBINOPTICOS Los productos resultantes se denominan cadenas alfa, beta, gamma, delta y psilon Se estima que existen aproximadamente 750 g de Hb en toda la sangre circulante en un hombre de 79 Kg y que se producen y destruyen alrededor de 6.25 g (90 mg por Kg peso) cada da En la sangre normal del adulto existen tres hemoglobinas TRASTORNOS HEMOGLOBINOPTICOS El 97% esta constituido por Hb A, cuya frmula es 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta. Cerca del 2% es Hb A2, cuya frmula es de 2 cadenas alfa y 2 cadenas delta. El 1% es Hb fetal, cuya frmula es 2 cadenas alfa y 2 cadenas gamma En las etapas iniciales del embrin existen la Hb Gower-1 y Gower-2 HEMOGLOBINAS ANORMALES Las ms importantes son: Hb S Hb Medelln Hb C Hb Barts Hb Gun Hill HEMOGLOBINAS INESTABLES Son aquellas que tienen una estabilidad menor que la Hb A cuando se colocan en un solvente orgnico o cuando se someten a una temperatura superior a 50C ANEMIA FALCIFORME Denominada tambin A. Drepanoctica o A. en Clula de Hoz Presencia de Hb S, en la cual en la cadena beta en posicin 6, el cido glutmico ha sido sustituido por valina Se caracteriza por una AH crnica y crisis dolorosas debidas a infartos porque las clulas falciformes ocluyen la circulacin La mayora de los pacientes se adaptan a su anemia y son poco sintomticos ANEMIA FALCIFORME Se observan crisis dolorosas en los huesos, trax y abdomen semejando un reumatismo agudo, apendicitis, etc. Los infartos esplnicos son dolorosos y frecuentes, as como las crisis de secuestramiento de GR en las vsceras En el SN, existen complicaciones neurolgicas asociadas a los fenmenos trombticos ANEMIA FALCIFORME La Hb oscila entre 6-10 gr % Los reticulocitos estn aumentados En el FSP se observa: anisocitosis, poiquilocitosis, clulas Falciformes, policromatofilia, hipocroma y eritroblastos circulantes Hay hiperbilirrubinemia indirecta La MO es hipercelular con hiperplasia eritroblstica o normoblstica Los GB y plaquetas son normales ANEMIA FALCIFORME El diagnstico se confirma por Electrofresis de Hb, la cual muestra una banda nica de Hb S El tratamiento es de tipo sintomtico El fro puede precipitar la crisis Los pacientes no deben realizar ejercicios fuertes o trabajos que produzcan fatiga Las crisis dolorosas deben tratarse con analgsicos HEMOGLOBINAS ANORMALES ADQUIRIDAS Las alteraciones del pigmento de la Hb que frecuentemente se asocian a cianosis son tres: 1. Carboxihemoglobina.- Se origina por la unin de Hb y monxido de carbono. El CO resulta de la combustin incompleta de materiales orgnicos y su afinidad por la Hb es 210 veces mayor que el oxgeno. El paciente intoxicado toma un color ciantico rojo cereza HEMOGLOBINAS ANORMALES ADQUIRIDAS 2. Metahemoglobina.- Derivado de la Hb en la cual el hierro ferroso se convierte en frrico y por esta razn no se combina con el oxgeno y no se utiliza en la respiracin. Las causas son dos: a) Adquirida por drogas y txicos.- fenacetina, sulfas, nitritos, anilina, etc. b) Hereditaria.- por defectos enzimticos o alteracin en los aminocidos del GR HEMOGLOBINAS ANORMALES ADQUIRIDAS 3. Sulfahemoglobina.- Derivado de la Hb que se forma al incorporarse el radical sulfato a la molcula. Este compuesto no transporta el oxgeno y crea anoxia tisular. La causa ms comn es la ingestin crnica de fenacetina y acetanilida que son parte de mltiples compuestos analgsicos y antipirticos ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS El defecto bsico es extracorpuscular y la destruccin de los GR se hace intravascular y/o extracorpuscular a) AH autoinmune por anticuerpos fros: La ms representativa es: Hemoglobinuria paroxstica nocturna: Es una AH rara que afecta a los adultos jvenes y se caracteriza por hemlisis intravascular crnica que se exacerba durante el sueo y el ejercicio ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS La HPN se debe a un defecto adquirido de la membrana de GR que es susceptible a la accin ltica del complemento. El diagnstico se basa en tres pruebas: Prueba de Ham Prueba de la Sacarosa Fosfatasa alcalina leucocitaria (baja) El tratamiento es poco satisfactorio ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS b) AH por isoanticuerpos La ms representativa es: EHRN o Eritroblastosis fetal.- Trastorno hemoltico inducido por el paso transplacentario de anticuerpos maternos que reaccionan con los GR del nio produciendo anemia, eritropoyesis compensatoria, ictericia e Insuf. Cardiaca La prueba diagnstica ms til es la PCD ANEMIAS HEMOLTICAS ADQUIRIDAS Segn la intensidad de los sntomas y signos existen tres formas clnicas: Hidrpica o hidropesa fetal Forma ictrica (kernicterus) Forma anmica (forma ms leve) El tratamiento es la fototerapia y la exanguinotransfusin. Profilaxis con la globulina hiperinmune anti Rh en las primeras 72 horas post-parto