ACUTE CORONARY SYNDROME

1
 SURVEI KESEHATAN

Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun

1972, 1986, dan 1992, menunjukkan kenaikan prevalensi
PKVAS yang menyolok sebagai penyebab kematian di
Indonesia, yaitu :
Th 1972 : PKVAS sebagai Penyebab Kematian no 11
Th 1986 : no 3
Th 1992 : no 2
Th 1993 : PKVAS diduga menjadi Penyebab
kematian no 1 (satu)
2
 MAJOR CLINICAL MANIFESTATIONS
OF ATHEROTHROMBOSIS
Ischemic Transient
stroke ischemic attack

Myocardial Angina:
infarction Stable
Unstable

Peripheral arterial
disease:
Intermittent claudication
Rest Pain
Gangrene
Necrosis

Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.

3
 ATHEROTHROMBOSIS IS COMMONLY FOUND IN MORE
THAN ONE ARTERIAL BED IN AN INDIVIDUAL PATIENT*

Cerebrovascular Coronary
disease disease
24.7% 7.4%
29.9%

3.3%
3.8% 11.8%

19.2%

Peripheral arterial disease

* Data from CAPRIE study (n=19,185)

Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268. 4
 IDENTIFYING THOSE AT RISK OF
ATHEROTHROMBOSIS
Local factors
Elevated prothrombotic factors: fibrinogen, CRP, PAI-1
Blood flow patterns, vessel diameter, arterial wall structure

Systemic
conditions
Generalized
Atherothrombosis Hypertension
disorders manifestations Hyperlipidemia
Obesity Hypercoagulable
(myocardial infarction,
Diabetes states
stroke, vascular death)

Genetic Lifestyle
Genetic traits Smoking
Gender Diet
Age Lack of exercise

Yusuf S et al. Circulation 2001; 104: 274653. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16. 5
INTERAKSI BEBERAPA Serum LDL
PROSES PADA PROSES
ATEROSKLEROSIS
LDL infiltrasi

Radikal Kerusakan
Oksidasi LDL Endotel
Bebas

Faktor
Sel Busa
Pertumbuhan

Garis Lemak Platelet

Agregasi

Proliferasi Sel

Kalsifikasi
6
 Endothelial
Injury

Fibrinoid
necrosis

Plasma solutes Hyperplasia

Callogen
Elastin
Proliferative
arteriolarsclerosis

Fibrosis

Hyaline
arteriosclerosis
7
 Normal vessel

Pal-1
EC
Pal-1
SMC
tPA

Atherosclerotic
plaque

Pal-1

EC Pal-1
tPA
SMC

Christ et al., Senescent SMCs Increase Vascular Wall PAI-1 Expression

8
UNSTABLE CORONARY ARTERY DISEASE (II)
Thrombus forms and
extends into the lumen

Thrombus

Lipid core

Adventitia

9
10
 ENDOTHELIAL DYSFUNCTION AND
ACUTE CORONARY SYNDROMES

Endothelial Dysfunction

Vasoconstriction Plaque Rupture

Platelet Aggregation
LDL Oxidation Thrombosis

Matrix Remodeling

(D. Sargowo) 11
 ENDOTHELIAL DYSFUNCTION AND
ACUTE CORONARY SYNDROMES

Vasospasm
ACUTE
Plaque Rupture CORONARY
SYNDROMES
Thrombosis

Matrix Remodeling

(D. Sargowo) 12
 Acute Coronary Syndrome

EKG ST elevasi (-) ST elevasi (+)

Trop T (+)

NSTEMI/ STEMI/
UAP Non-Q MI Q MI

UAP : Unstable angina pectoris, Non-Q MI: Non Q wavw myocardial infarction
NSTEMI : Non ST-elevation myocardial infarction
STEMI : ST-elevation myocardial infarction
Q MI : Q wave myocardial infarction 13
ACUTE CORONARY SYNDROMES

Within the guidelines, ACS is

defined as :
Unstable angina
Non-ST -elevation

These guidelines do NOT apply to acute ST elevation MI

14
 Psn nyeri dada
Riwayat nyeri dada
SINDROM KORONER AKUT
khas Aspirin 300 mg dikunyah dan nitrat a.l.

EKG 12 sandapan
petanda biokimia

- EKG non diaknostik -Perubahan ST/T Elevasi seg

- Petenda biokimia (-) -Petanda biokimia (+) ST
- Nyeri dada (-) -Nyeri dada menetap

EKG tdk berubah Observasi

Petanda (-) - EKG serial
Nyeri dada (-) - Ulang petanda
Evaluasi
untuk
6-12 jam stlh
reperfusi
onset nyeri dada
Pulang

- Perubahan
Resiko rendah Resiko tinggi seg ST
Periksa di Periksa - Petanda (+) APTS/NSTEMI
rawat jalan segera - Nyeri dada
menetap 15
Malaysian Clinical Practice Guideline on UA/NSTEMI 2002
KELUHAN UTAMA SINDROM KORONER AKUT
Sakit dada atau nyeri hulu hati yang berat, asalnya non-traumatik,
dengan ciri-ciri tipikal iskemia miokard atau infark :
Dada bagian tengah/substernal rasa tertekan atau sakit seperti
diremas
Rasa sesak, berat/tertimpa beban, mencengkeram, terbakar,
sakit.
Sakit perut yg tdk dpt dijelaskan, sendawa, nyeri hulu hati
Penjalaran ke leher, rahang, bahu, punggung atau 1 atau ke2
lengan
Disertai sesak
Disertai mual dan/atau muntah
Disertai berkeringat

Stat ECG
16
 LOW RISK ACS
No high risk or intermediate features :
Normal or unchanged ECG during episode
of chest pain

Suggested treatment:
ASA; heparin (optional); observation. Early stress testing.

Antman et al., JAMA 2000; 284-835 17

INTERMEDIATE RISK ACS
No high risk features :
Previous history of coronary intervention
Increased baseline risk diabetes, elderly (>
70 years old)
Minimally elavated troponin (> 0.01 and 0.1)
T wave inversion > 1 mm in > 3 leeds
excluding V1

Suggested treatment: ASA; heparin (LMWH prefered); clopidogrel;

decision re intervension after stress testing.

Antman et al., JAMA 2000; 284-835 18

 HIGH RISK PATIENTS
Include one or more features :
Transient SST Elevation or depression > 1 mm sustained or
transient ST depression
Accelerating tempo of symtoms within 48 hours
Positive biocemical markers ( troponin, CPK MB)
Recurrent / refractory myocardial ischemia despite therapy
Recenty acute myocardial infarction (within 4 weeks)
Pain with ECG ST changes
Hemodynamic compromise with ongoing chest pain (heart
failure or hypotension)

Suggested treatment: ASA; Clopidogrel (unless CABG likely); heparin

(LMWH preferred); GP IIB/IIIA receptor antagonist; early coronary
intervention

Antman et al., JAMA 2000; 284-835 19

Clinical classification of ACS
Acute Coronary Syndrome (ACS)

No ST Elevation ST Elevation

Unstable MI (NSTEMI) MI (STEMI)

Angina
Pectoris
No Q-wave Q-wave
National Heart Foundation of Australia, Cardiac Society of Australia and New Zealand.
Med J Aust 2000;173 (suppl):S65S88 20
JALUR DIAGNOSIS DAN TERAPI
Dugaan klinis SKA

PF, EKG, EKO

STEMI NSTEMI

Fibrinolisis PCI Aspirin, clopidogrel,

LMWH, blocker, nitrat

Resiko tinggi Resiko rendah

GP IIb/IIIa, Tropinin ?
koronarografi

Positif Negatif

Tes stress,
koronarografi 21
MANAJEMEN SKA
- Oklusi > 4-6 jam Nekrosis miokard irreversible
IMA dengan gel q (IMA-Q)

- Reperfusi Menurunkan morbiditas - mortalitas

- Fase Pre hospital stage

Hospital stage : - IGD
- CVCU

22
TUJUAN PENATALAKSANAAN

Hindari kematian

Hilangkan keluhan dan stress

Batasi kerusakan miokard

23
TIGA FASE PENATALAKSANAAN

Perawatan emergensi :
- nyeri dada, cardiac arrest
Perawatan awal :
- reperfusi, komplikasi

Perawatan lanjut :
- kematian, komplikasi

24
HILANGKAN CHEST PAIN
Morfin sulfat : iv 2,5 - 5 mg (titrasi)
im 10 - 15 mg
dosis total 20 mg
Awas efek vagotonik
Tidak untuk inferior

Pethidin : im 25 - 50 mg
bisa diulang 10 - 30 menit

Nitrigliserin sublingual : 0,3 mg

bisa diulang tiap 5 - 10 menit
25
PERAWATAN AWAL
Reperfusi :
Trombolik, vasodilator, PTCA, CABG

Tangani komplikasi :
Gagal jantung, syok, ruptur, aritmia,
tromboemboli

Terapi propilaktis :
Antiplatelet agregasi, anti aritmia,
blocker
26
 PENGOBATAN SKA

I. Tahap Awal : Oksigenisasi Nitrogliserin morphin

Aspirin Antitrombin

II. Tahap Lanjut : Heparin, LMWH warfarin

Inhibitor glycoprotein IIb/IIIa,
Trombolitik, PCI / IKP, CABG
Obat-obat : CCA, ACEI, Blocker, Nitrat
27
Rekomendasi menejemen dan terapi awal NSTEMI
Secara umum obati pasien dgn :
Antitrombin (heparin)
Antiplatelet (aspirin)
Ubahlah terapi ini jika
pasien berada didalam
kreteria resiko tinggi
Antitrombin (heparin)
plus
Antiplatelet (aspirin)
Kriteria resiko tinggi
Depresi ST = 1 mm dan
abnormalitas EKG yg
menetap
Gejala menetap, iskemia
berulang
Fungsi Vki menurun
Gagal jantung kongesti
Pelepasan marker serum :
troponin / CKMB
Resiko PJK = 3
Riwayat stenosis
koroner = 50%
28
Sumber : Medika No. 2, Pebruari 2003, p:114
 Rekomendasi menejemen dan terapi awal NSTEMI
Pasien dengan resiko tinggi
akan bermanfaat dengan Antitrombin (heparin)
pengobatan : plus
Aspirin dan Antiplatelet (aspirin)
LMWH atau dan plus
Kombinasi Penghambat glikoprotein IIb/IIIa
Penghambat glikoprotein IIb/IIIa
dengan UFH

Semua pasien tanpa Penghambat beta

kontraindikasi hrs mendapat

Pasien yg penderita angina Nitrat

berulang juga hrs mendapat

Agen ketiga yg digunakan

pd angina refrakter / pasien dgn Penyekat kanal kalsium
kontraindikasi penghambat beta
Sumber : Medika No. 2, Pebruari 2003, p:114 29
 Agen-agen fibrinolisis yang sering dipakai

Fibrinolitik Nama Dagang Cara Pemberian Terapi Anjuran

Streptokinase Streptase, Kabinikase 1,5 juta unit dlm 1 jam
r-TPA Alteplase, Actylase 15 mg bolus, 0.75 mg/kg/30
menit pertama (maks 50 mg),
0.5 mg/kg/60 menit
kedua (maks 35 mg)
Heparinisasi pasca
fibrinolisis, 5000
unit bolus. 1000
unit/jam dgn a-PTT
1,5 - 2 kali kontrol

r-TPA = recombinant tissue plasminogen activator

a-PTT = activated partial thromboplastin time

Sumber : Medika No. 2, Pebruari 2003, p:115 30

 ACC / AHA 2002 Guidelines Update
Untuk UA dan NSTEMI
Rekomendasi Class I
ACS dengan
ischemia atau terlihat resiko tinggi
Diduga ACS Didiagnosa ACS atau direncanakan untuk PCI

Aspirin Aspirin
Aspirin + +
SC LMWH IV heparin / SC LMWH
or +
IV heparin IV GP IIb/IIIa antagonist

+ Clopidogrel + Clopidogrel
* During hospital cure
Clopidogrel should be administered to hospitalized patients who are unable to take ASA
because of hypersensitivity or major GI information
Class IIa : enoxaparin preffered over unfractionated heparin, unless CABG is planned
within 24 hours
Brauwald E., et al., American Collage of Cardiology (ACC) and
the American Heart Association (AHA) Guideline. USA. 2002 31
 PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL
CORONARY ANGIOPLASTY (PTCA)

Indikasi klinis : - IMA periode 4 - 6 jam

- AP unstable
- Stenosis rekurens
Angiografik : - 1 vessel, multivessel
- Oklusi total
Komplikasi : oklusi, diseksi koroner, aritmia,
restenosis, IMA
Cara : Balloon catheter

32
 Angioplasti : pemulihan pembuluh darah yg tersebumbat dgn menggunakan balon
yg bisa dipompa untuk membuka penyumbat / pembuluh darah koroner yg menyempit.

Kawat bantu yg dimasukkan

ke dalam pembuluh yg tersumbat

Pipa balon dimasukkan

ke dalam sepanjang kawat bantu

Balon ditiup untuk

membuka penyumbat

Setelah prosedur tersebut,

pembuluh tidak tersumbuat

Untuk mencegah terjadinya pemyumbatan ulang, dipasang

stent yaitu semacam cincin yang dipasang secara
permanen sebagai penyangga.
Stent bisa dilapisi obat untuk menghambat pertumbuhan
sel-sel sehingga tidak terjadi penyempitan 33
34
35
PENETAPAN RESIKO PADA IMA
Dasar penetapan
- Klinis, usia, faktor resiko, hemodinamik, infark
baru, komplikasi
Resiko tinggi
- Gagal jantung, angina, aritmia usia tua
Faktor resiko ++, infark baru
Resiko sedang
- Usia 7-55 th, pernah gagal jantung
Faktor resiko : DM, hipertensi, infark baru

Resiko ringan
- Usia < 55 th, kegiatan fisik tidak ada keluhan
Treadmill test sub maximal
36
37