BENEFICIOS

OTORGADOS
POR FONASA
E ISAPRE
MISIN DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Garantizar una regulacin

y fiscalizacin de calidad,
que contribuya a mejorar el
desempeo del sistema de
salud chileno, velando por
el cumplimiento de los
derechos de las personas
PRINCIPALES FUNCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA
DE SALUD

Fiscalizar a los
prestadores de
salud pblicos y
privados en cuanto
a su acreditacin y
certificacin Fiscalizar a las
Supervigilar Isapres y Fonasa
y controlar al en relacin al
Fonasa en relacin cumplimiento
a los derechos de 2005 del Rgimen de
las personas Garantas en
beneficiarias Salud
Supervigilar
y controlar
a las Isapres

1990
 LA DIFUSIN Y EDUCACIN PARA LA
SUPERINTENDENCIA DE SALUD

Una Salud de usuarias

empoderados
Fuerte necesita y usuarios
 ORGANIGRAMA SISTEMA DE SALUD CHILENO

MINSAL

Subsecretara Subsecretara
Salud Pblica Redes Asistenciales

Superintendencia
de Salud SEREMI

Servicios de Salud
FONASA ISP CENABAST

RED ASISTENCIAL
 CLASIFICACIN DEL SISTEMA DE SALUD

PBLICO PRIVADO

ISAPRES

Cubre a quienes cotizan

Cubre a quienes cotizan
el 7% o ms, segn
el 7% y a personas
contrato
carentes de recursos
SISTEMA DE SALUD PBLICO
FONASA
 SISTEMA DE SALUD PBLICO
FONASA

Es el organismo pblico encargado de otorgar

cobertura de atencin a las personas que cotizan el
7% de sus ingresos mensuales para Salud en este
fondo, y a aquellas que, por carecer de recursos, el
Estado financia a travs de un aporte fiscal directo.
Servicio pblico descentralizado, con personalidad
jurdica y patrimonio propio.
 PRINCIPALES FUNCIONES FONASA

Recauda Administra Distribuye

Recursos
Transferidos
(Cotizaciones, otros) segn
Decreto Ley 2763 Art. 33

Prestaciones
Financia pblicas Salud
 SISTEMA DE SALUD PBLICO FONASA

Cobertura en Salud
a ms de 11 millones de
personas sin exclusin de:

Edad Nivel de Sexo N de Cargas Enfermedades

Ingresos familiares preexistentes
legales
 CMO INGRESO A FONASA?

a) Trabajador Dependiente
Las trabajadoras y trabajadores dependientes
ingresan desde el momento que deciden destinar su 7
% de Salud a FONASA, en forma automtica, a travs
del registro del pago de sus cotizaciones, con :

b) Trabajador Independiente
Las trabajadoras y trabajadores independientes
ingresan al momento que deciden destinar su 7 % de
Salud a FONASA, en forma automtica, debiendo
registrar al menos 6 meses de cotizaciones
previsionales, continuas o discontinuas, en los
ltimos 12 meses.
 CMO INGRESO A FONASA?

c) Personas que gocen de pensin previsional de

cualquier naturaleza o de subsidios por
incapacidad laboral o por cesanta.
 BENEFICIARIOS DE FONASA

Trabajadoras
(es) Cargas
Tratados
dependientes familiares
Internaciona
, de
les
independient afiliadas( Beneficiarias(os)
es os) (DFL de Pensiones
Causantes del 150) Asistenciales de
subsidio nico
invalidez y
familiar (SUF)
ancianidad (PASIS)

Programa de Personas con

Reparacin deficiencia mental
Integral de
Salud (Ley 18.020)

Mujer embarazada,
Personasde
carentes durante el embarazo y
recursos Nias(os) hasta el 6 mes del
hasta los 6 nacimiento de la hija
aos de edad (o)
 CLASIFICACIN DE FONASA

GRUPO MONTO DEL INGRESO BENEFICIOS

Personas
A
carentes de recursos

Ingreso Imponible Mensual

B menor o igual a $165.000, Consultorios y
pensionados y/o jubilados Hospitales Pblicos

Ingreso Imponible Mensual

Mayor a $165.000 y
C Menor o igual a $240.900
Con ms de 3 cargas
familiares,
pasar a Grupo B

Ingreso Imponible Mensual

D Mayor a $240.900
Con ms de 3 cargas
familiares, pasar a Grupo C
 MODALIDADES DE ATENCIN

Para acceder a las atenciones de Salud que FONASA

ofrece a sus beneficiarias(os), existen dos modalidades
de atencin:

Modalidad
de Modalidad
Atencin Libre
Institucion Eleccin
al (MLE)
(MAI)
 MODALIDADES DE ATENCIN
Modalidad de Atencin
Institucional (MAI)

Se otorga en los siguientes establecimientos

pblicos:

Consultorios o SAPU

C.R.S. (Centros de Referencia de Salud) Red

Asistencia
l
C.D.T. (Centros de Diagnstico
Teraputico)

Hospitales Pblicos
QU ES LA RED ASISTENCIAL?

Atencin
Terciaria
Hospitales
Pblicos
(Alta
complejidad)

C.R.S. Centros de Referencia de Atencin

Salud C.D.T. Centros de Secundaria
Diagnstico Teraputico
(Especialidades Mdicas)

Atencin
Consultorios o Primaria
SAPU
 MODALIDADES DE ATENCIN
Modalidad de Atencin
Institucional (MAI)

Qu beneficios otorga?

Garantas Seguro Programa

explcitas Programa de Prstamos
Catastrfi Adulto
en Salud Oportunidad mdicos
co Mayor
en la
Atencin
 OTROS BENEFICIOS

1) AUGE GES (Garantas Explcitas en

Salud)

AUGE es un Sistema Integral de Salud que

beneficia a las personas afiliadas a Fonasa e
Isapre.

Se garantiza el acceso, oportunidad, proteccin

financiera y calidad del Diagnstico,
Tratamiento y Seguimiento de los 56 problemas de
salud aprobados por el Ministerio de Salud (Ley
N 19.966).
 OTROS BENEFICIOS

2) Programa de Oportunidad en la
Atencin

Ingreso automtico para la persona beneficiaria

desde el momento que el(la) mdico del hospital
le indica alguna de las intervenciones
quirrgicas incluidas en el Programa.

Intervencin Quirrgica Garantizada en un plazo

mximo de 3 meses.

Intervencin quirrgica de cncer en un plazo

no superior a 30 das.
 OTROS BENEFICIOS

3) Seguro Catastrfico

Cubre la atencin de enfermedades complejas y

de alto costo definidas por Fonasa.

Podrn ingresar todos los beneficiarios de

Fonasa (grupo A, B, C o D) y que se atiendan a
travs de la Modalidad de Atencin
Institucional (MAI).

Fonasa bonifica el 100% de la hospitalizacin,

exmenes, procedimientos y todas las
prestaciones asociadas a las intervenciones
quirrgicas incluidas en el Seguro
Catastrfico.

El beneficiario ingresa al Seguro

automticamente.
3) Programa Adulto Mayor

Est orientado a mejorar las

funcionalidades de los Adultos Mayores,
aumentando la cobertura en aquellas
patologas que afectan a este segmento
con mayor frecuencia. Todas las
atenciones de salud sern totalmente
gratuitas para todas las personas
beneficiarias de 60 aos o ms.

Algunos beneficios: entrega de rtesis y

prtesis, atencin oportuna para
cirugas electivas
4) Prstamos mdicos y bonificacin 100%
para atenciones
Para financiar de
la salud de alto
totalidad o costo.
parte
del monto que le corresponde pagar por
las prestaciones de salud.
 MODALIDADES DE ATENCIN

Modalidad Libre Eleccin (MLE)

Grupos Servicio Pago de Valor
Beneficiari s atenciones Bono
os

Nivel de
B inscripcin del
profesional o
establecimiento
C

Establecimiento Consulta Mdica

D s de salud de
privados o especialidad:
profesionales Valor nico
(Nivel 3)
en convenio con
FONASA
LOS HOSPITALES PBLICOS ATIENDEN BAJO ESTA MODALIDAD CUANDO LA HOSPITALIZACIN ES EN PENSIONADO
 MODALIDADES DE ATENCIN

Modalidad Libre Eleccin (MLE)

Qu beneficios otorga?

Pago Programa Prstamos

Asociado a Adulto mdicos
Diagnstico Mayor
(PAD)
 OTROS BENEFICIOS

1) PAD (Pago asociado a diagnstico)

El PAD es una forma de pago que le permite a las

personas beneficiarias de FONASA conocer por
anticipado el valor total de la cuenta en aquellas
intervenciones quirrgicas inscritas en los
establecimientos de salud que en convenio con
Ventajas:
FONASA.
Permite conocer por anticipado el valor total de
la cuenta.
No existirn cobros adicionales por diferencias
de das cama, derecho a pabelln, medicamentos e
insumos.
Mayor bonificacin por PAD que aquellas
valorizadas en un programa tradicional.
Posibilidad de solicitar un Prstamos de Salud de
hasta un 42,5% del valor total del PAD.
3) Programa Adulto Mayor

Est orientado a mejorar las

funcionalidades de los Adultos Mayores,
aumentando la cobertura en aquellas
patologas que afectan a este segmento
con mayor frecuencia. Los beneficios se
otorgan para aquellas personas
beneficiarias de 55 aos o ms que
accedan a la atencin ya sea con
profesionales o instituciones de salud en
convenio con Fonasa (hospitales privados,
clnicas, mdicos, enfermeras, entre
otros).

4) Prstamosbeneficios:
Algunos mdicos Bonificacin de
lentes pticos y audfonos, Atencin
Para financiar
Integral la totalidad
de enfermera en odomicilio,
parte
del monto que
Atencin le corresponde
integral de pagar por en
enfermera
las prestaciones
centros del adultodemayor.
salud.
SISTEMA DE SALUD PRIVADO
ISAPRES
 SISTEMA DE SALUD PRIVADO
ISAPRES

Las ISAPRES son Instituciones de Salud Previsional

Privadas, encargadas de financiar las prestaciones
y beneficios de salud a las personas que cotizan el
7% o un monto superior convenido de sus ingresos
mensuales para la salud.
 CMO INGRESO A UNA ISAPRE?

Las trabajadoras
a) Trabajador y trabajadores
Dependiente dependientes
ingresan desde el momento que deciden destinar su 7
% o un monto superior de Salud a la Isapre, a
travs del registro del pago de sus cotizaciones
mediante su empleador o bien pactar el porcentaje
del sueldo destinado al Plan de Salud acorde a las
necesidades de la persona afiliada y el plan que
elija.
b) Trabajador
Las Independiente
trabajadoras y trabajadores independientes
ingresan al momento que deciden destinar su 7 % o
un monto superior de Salud a la Isapre (segn su
ingreso declarado como independiente en AFP, a la
cual debe estar inscrito obligatoriamente para
acceder a la Isapre) o bien pactar el porcentaje
destinado al Plan de Salud acorde a las
necesidades de la persona afiliada y el plan que
elija. Debe pagar sus cotizaciones directamente en
la Isapre.
 CMO INGRESO A UNA ISAPRE?

c) Pensionados

Ingresa pagando su cotizacin de salud en

la Isapre a travs de la entidad encargada
del pago de la pensin.
 CMO INGRESO A UNA ISAPRE?
La suscripcin de un contrato permite acceder a
los beneficios y coberturas pactadas en el Plan
Complementario de Salud slo a partir del mes
subsiguiente a su firma.
El contrato es un instrumento formal donde se
establecen los derechos, obligaciones y el
precio.
Las bonificaciones cubren un porcentaje del
valor de la prestacin y pueden estar sujetas a
un tope mximo expresado en pesos, UF, o en
nmero de veces el Arancel.
Cobertura adicional para enfermedades
catastrficas (CAEC), slo dentro de la red
cerrada de prestadores.
Cobertura GES, slo dentro de la red en convenio
con la Isapre.
Beneficios adicionales: Dental, ptica.
 MODALIDADES DE ATENCIN

Para acceder a las atenciones de Salud que las

ISAPRES ofrecen a sus afiliadas(os), existen las
siguientes modalidades:

Modalidad
Prestadores Modalidad
Sistema de
en Convenio Libre
Eleccin Reembolso
o
Preferentes
CONTRATO DE SALUD
CONTRATO DE SALUD

El Contrato de Salud
Previsional es el acuerdo
entre la persona afiliada y
su Isapre.

Es de carcter individual y
se expresa a travs de
documentos formales donde se
establecen derechos y
obligaciones de ambas
partes.
 CONTRATO DE SALUD
Cundo se suscribe?

El Contrato se firma en el momento en que una

persona cotizante ingresa a una Isapre.
Y se debe modificar cada vez que:

Retire o Cambie, agregue o Acredite un cambio real y

incorpore un elimine permanente en su renta, con
beneficiario empleadores variacin en la cotizacin legal
(a)

Cambie de La Isapre modifique el Cambie de Plan de

situacin precio del plan por Salud
laboral o adecuacin del Contrato
previsional
 CONTRATO DE SALUD

El contrato de salud consta de 7 componentes que regulan

diversos aspectos:
Cobertura Condiciones
Adicional para Generales del
Enfermedades Contrato de
Catastrficas Salud
en Chile
(CAEC)

GES-AUGE

El Formulario
nico de
Notificacin
(F.U.N.)
Plan de Salud
Complementari
o

Declaracin
de Salud Arancel
BENEFICIOS MNIMOS QUE ESTABLECE LA LEY SIN
COSTO PARA EL AFILIADO FONASA O ISAPRE

Examen de Medicina Preventiva (EMP).

Proteccin a la mujer embarazada y hasta

el 6 mes de nacimiento del hijo.

Control del recin nacido hasta los seis aos.

Pago de Subsidio por incapacidad laboral (SIL).

ATENCIN DE URGENCIA LEY N 19.650
ATENCIN DE URGENCIA LEY N 19.650

El(la) paciente ingresa a la

clnica u hospital en condicin
de urgencia vital.

Urgencia vital es toda condicin clnica que

implique riesgo de muerte o de secuela funcional
grave, de no mediar atencin mdica inmediata
e impostergable, tal condicin deber ser
certificada por un(a) mdico cirujano de la
unidad de urgencia pblica o privada, en que la
persona sea atendida.
Quines pueden Acceder a la Ley de Urgencia

Las personas
beneficiarias Una
FONASA e sufran urgencia
TODAS Isapres
que vital
 ATENCIN DE URGENCIA LEY N 19.650

La ley prohbe exigir

ISAPRE O FONASA ISAPRE O FONASA
las personas afiliadas:

Cobranza
Cancela directamente
el valor de las
prestaciones recibidas
al hospital o clnica

Afiliado (a) deber

Otros cancelar segn su
Cuando la persona se sistema de salud.
instrumentos encuentra estabilizada se
financieros traslada al prestador
correspondiente
Requisitos para atenderse

Problema Es el Una vez El costo

de salud mdico estabiliz de las
debe ser del ado debe prestacione
urgenci servicio ser s sern de
a vital" de trasladad acuerdo a
urgencia o a su su
quien red afiliacin
categori
za como
tal
Si usted es beneficiario(a) de Fonasa

La puerta de
entrada
idealmente
debiera ser un
Establecimiento
del Servicio
Pblico.
Si usted es beneficiario(a) de Fonasa

Y si se atiende
fuera de la red
pblica,
Lo cubrir la Ley
de Urgencia hasta
que sea trasladado
donde
corresponde.
Si usted es usuaria o usuario Isapre

La puerta de entrada
idealmente sera un
prestador de su plan.
Si se atiende en otro
establecimiento lo
cubrir la Ley de
Urgencia hasta ser
trasladado.
 PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS
DE URGENCIA VITAL FONASA

FONASA FONASA

Desde que FONASA

pag el prestador y
beneficiario(a) an
no ha cancelado

Paga directamente a COPAGO

los prestadores de
Salud
Se le otorga un prstamo
legal automtico por
dicho valor que se
Valor de las descuenta en cuotas
prestaciones que
stos hayan otorgado iguales que no superan el
a sus Que debe pagar 5% de ingresos del
beneficiarios(as). la persona beneficiario (a)
beneficiaria
PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS
DE URGENCIA VITAL ISAPRE

ISAPRE

Desde que ISAPRE pag el

prestador y
beneficiario(a) an no ha
cancelado

Paga directamente a los

Establecimientos y prestadores
de Salud
Se activa el prstamo
legal automtico por dicho
valor que se descuenta en
Valor de las cuotas iguales que no
prestaciones superan el 5% de ingresos
derivadas de
del beneficiario(a)
urgencia vital
 PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS
DE URGENCIA VITAL DE BENEFICIARIO ISAPRE

Para que las personas beneficiarias del sistema

privado de salud puedan acceder a la aplicacin de
la Ley de Urgencia, el prestador debe requerir
directamente a la Isapre el pago de las atenciones
de urgencia.

Las personas afiliadas a Isapre deben financiar la

parte que les corresponda pagar por dichas
prestaciones una vez calculada la bonificacin por
el plan de salud.

El copago puede efectuarse al contado a la Isapre

o bien pactar cuotas.
EJEMPLOS ATENCIN DE URGENCIA
FONASA E ISAPRES
 RECLAMOS POR NO APLICACIN DE
LA LEY DE URGENCIA FONASA

Casos

FONASA rechaza aplicar la Ley de Urgencia a las

atenciones de urgencia recibidas por una recin
nacida, fundado en que la madre ingres al centro
asistencial privado para cesrea electiva
Respuesta

La menor adquiri la calidad de beneficiaria del

Sistema Pblico de Salud como carga de su madre,
desde el momento de su nacimiento, oportunidad en
que, por la misma razn, se produjo su ingreso de
urgencia al establecimiento asistencial. Se instruye
aplicar ley de urgencia.
 RECLAMOS POR NO APLICACIN DE
LA LEY DE URGENCIA FONASA

Casos

FONASA suspende la aplicacin de la Ley de Urgencia

atendido que el mdico inform de la crtica
condicin de salud de la persona beneficiaria y le
plante a la familia la posibilidad de no entregar
nuevas medidas teraputicas y dejar morir al(la)
paciente.
Respuesta

La Ficha Clnica da cuenta que el(la) paciente

durante toda su hospitalizacin se encontr siempre
en riesgo vital y nunca se estabiliz. Por lo tanto
procede aplicar la Ley de Urgencia.
 RECLAMOS POR NO APLICACIN DE
LA LEY DE URGENCIA FONASA

Casos

Fonasa rechaza la aplicacin de la Ley de Urgencia,

por cuanto el beneficiario no ingres en situacin
de riesgo vital al centro asistencial, sino que la
urgencia sobrevino posteriormente.

Respuesta

La ley de Urgencia slo procede si el paciente

ingresa en riesgo vital al establecimiento de salud
y no si esta condicin ocurre durante la
hospitalizacin.
 RECLAMOS POR NO APLICACIN DE
LA LEY DE URGENCIA ISAPRE

Casos
Isapre rechaza la aplicacin de la Ley de Urgencia,
debido a que el beneficiario que sufre un accidente
vascular activando la GES, no se atendi en el
prestador de su Red.
Respuesta

La ley de Urgencia procede si el paciente ingresa en

riesgo vital al establecimiento de salud y el mdico
cirujano de turno determina que el paciente no puede
ser trasladado al prestador de su Red hasta que est
estabilizado.
TABLA COMPARATIVA ENTRE FONASA E
ISAPRE

ISAPRES
 ISAPRES
A travs de la
No requiere firma de
Afiliacin suscripcin
contrato
de un contrato privado
Cotizantes, cargas
Cotizantes, cargas
Beneficiarias/os legales
legales y cargas mdicas

Cotizacin obligatoria Cotizacin en base a un

7% Cotizacin plan pactado
Prestaciones de salud
Las prestaciones de funcionan sobre la base
salud estn codificadas de planes, son diferente
y valorizadas segn segn cotizacin
Arancel
Cobertura
Obligatoriedad de
El financiamiento de otorgar al menos un 25%
las de cobertura de lo
prestaciones es pactado en el plan o lo
independiente de la que bonifica Fonasa en
cotizacin
Las aportada
Atenciones pueden MLE nivel 1
Las Atenciones pueden ser
ser a travs de la
a travs de la Modalidad
Modalidad
Acceso a prestadores en convenio o
Institucional, Libre
Eleccin, y pago
Atencione preferentes, Libre
asociado a diagnstico
s Eleccin y con sistema de
reembolso
(PAD o cuenta conocida)
 ISAPRES

Bonos Modalidad Bonos y reembolsos

de pago
Plan nico con dos Planes con diferentes
modalidades de modelos de atencin,
Planes de montos de bonificacin y
atencin:
Salud cobertura
MLE - MAI
Depende del nmero de
No mide nivel de
cargas y del nivel de
riesgos, mantiene una Precios riesgo, dado por el
misma cotizacin y un
gnero, edad del
plan nico
cotizante y sus cargas
No contempla Restricciones de
restricciones de Restriccion cobertura por
cobertura es prestaciones derivadas de
preexistencias
Contempla topes por
consulta mdica (30 Topes Tope anual de cobertura
anuales) por
plan y por prestacin
GES AUGE GES

Cobertura Catastrfica Cobertura Catastrfica

por diagnstico
Seguro por costos
 ISAPRES
Las ISAPRES estn
FONASA no emite facultadas para
resoluciones sobre las Facultades autorizar, reducir,
licencias mdicas rechazar y/o ampliar una
licencia mdica
Las atenciones de Las atenciones de
urgencia deben ser urgencias deben ser
atendidas en el
Urgencias atendidas en el prestador
prestador de la Red de la Red

Prstamos mdicos para

Prstamos mdicos o atencin de urgencia y
prstamos de Salud Prstamos financiamiento deducible
CAEC

Programa Adulto Mayor

(PAM) gratuito
 ISAPRES

Acreditacin de las Acreditacin de las

beneficiarias/os beneficiarias/os
(incorporacin, (incorporacin,
modificacin o modificacin o
eliminacin) eliminacin)
Uso correcto de los
Uso correcto de los beneficios y prestaciones
beneficios y
prestaciones Obligaciones del Plan de Salud
del afiliado Informar oportunamente
Declarar y Pagar en toda modificacin de su
forma ntegra y situacin laboral o
oportuna la cotizacin previsional (10 das)
de Salud
(independiente) Entregar informacin
completa y fidedigna en
la declaracin de Salud

Declarar y pagar en forma

integra y oportuna la
cotizacin de salud
 CMO CONTACTARNOS?

Call Center Salud Responde:

600 360 7777
Call Center Superintendencia de
Salud:
(2) 836 90 00
Podr hacer consultas de:
Lugares y
horarios Trmites
Problemas
de de Consultas
de salud
atencin Licencias relaciona
con
en mdicas e das con
garantas
hospitale incapacid la Super
explcita
s y ad de Salud
s AUGE
centros laboral
de salud
 CMO CONTACTARNOS?

Para consultas en
internet:
www.supersalud.cl

Otros puntos de
contacto en internet:

www.minsal.
cl
www.fonasa.
cl
 CMO CONTACTARNOS?

Para consultas
presenciales:
Oficina Central: Libertador Bernardo
OHiggins 1449 local 12,
Santiago, Chile
Metro La Moneda
Fono (02) 836 9000

Horario de atencin: Lunes a jueves de 8.30

a 16.00 horas. Viernes de
8.30 a 15.00 horas
Gracias por su atencin