Revisin de Tema: 5 octubre 2.

017
NUTRICIN PARENTERAL

Yasmn Quintero Pediatra Neonatologa

OBJETIVO

Suministrar informacin sobre el uso de

nutricin parenteral en los neonatos, como
herramienta para los auditores en la
evaluacin dentro de las unidades neonatales
de nuestros aliados.
Temas a desarrollar
o Historia - Conceptos fisiolgicos fetal neonatal
o Requerimientos calricos y nutricionales.
o Indicaciones
o Macro y micronutrientes.
o Preparacin individualizada NP
o Seguridad en el paciente
Historia
Historia
Nutricin Fetal Placenta (3 trimestre)
EL metabolismo energtico basal no es dependiente de lpidos en etapas
tempranas del tercer trimestre.
La glucosa y los lpidos son usados por el feto para las demandas
energtica.

Los aminocidos son transportado por la placenta al feto a una tasa mayor
que la que el feto usa para la acrecin proteica que es mayor de
2g/kg/d

El exceso de aminocidos es oxidado a energa

In Utero
Mitad de la gestacin 15 g/kg/d

Recin Nacido trmino 10 g/kg/d

 Composicin corporal en fetos o neonatos
adecuados para la edad gestacional

Peso 750g 1.000 g 2.000 g 3.000g

Agua (%) 87 85 79 71
Protenas (%) 8.8 9 10 12
Grasas (%) 1 2.3 6.5 13.1
Glucgeno( %) 1 1 1 1
Cuando nace que debemos hacer ?
Establecer prcticas de manejo
nutricional ptimo.
En el prematuro Intentar lograr las metas
de crecimiento como el feto in tero.

Evitar periodos de interrupcin de

aporte de nutrientes o disminuirlas al
menor tiempo posible.
Clinics in Perinatology Aggressive nutrition of the very low birthweight infant. Ekhard E. Ziegler, Patti J.
Thureen,Susan J. Carlson, Volume 29 Number 2 June 2002
 Al Nacer

Gasto Calrico en reposo

Gasto por fro gasto por movimientos

Gasto por enfermedad

 Que Es la NPT
Para que sirve la NPT
En quien debemos usarla
Que damos en la NPT y como lo damos
Cuando debemos iniciarla
Que es la Nutricin Parenteral ?
Suministro de nutrientes bsicos por via endovenosa
para mantener un adecuado estado nutricional.
Provee lquidos , nutrientes y energa.
Macronutrientes (CHO , lpidos , aminocidos).
Micronutrientes (Electrolitos , minerales , oligoelementos
y vitaminas).
Clasificacin:

Total : Cuando toda la nutricin y energa es

administrada parenteralmente
Parcial o suplementaria: Cuando se suministra
concomitantemente con la va oral.
Para que sirve la NPT
Objetivo
La energa que se provee debe ser suficiente para:
Suplir el metabolismo basal o tasa metablica basal.

El costo energtico para crecer.

Prdidas ( gastrointestinales , urinarias , piel y otro).

Objetivos
Prematuros: Mejorar el desenlace de los recin
nacidos prematuros equiparable al recin nacido
trmino. Peso- Talla- circunferencia ceflica .
Recin nacido trmino y pretrmino tardo que se
somete a ayuno prolongado , evitar restriccin en el
crecimiento.
Metas
Disminuir catabolismo endgeno.
(Suplir el metabolismo basal)
Recuperacin del crecimiento.
(Suplir el costo energtico para crecer )
Promover la composicin corporal normal.
Metas
1. Disminuir catabolismo endgeno (Suplir el
metabolismo basal)
Gasto calrico: Metabolismo Basal
Gasto calrico
Nutrientes Caloras (Kcal/kg )
( kcal /g)
Reposo 40- 45
CHO- Pr 4
Fro 5-10
Lpidos 9
Movimientos 5
60 kcal/kg
 Composicin Corporal
Peso 750 g 1.000 g 2.000g 3.000g
Glucgeno % 1 1 1 1
gramos 7.5 10 20 30
Caloras ( 1g: 4 cal )
30 40 80 120
Lpidos (%) 1 2.3 6.5 13
gramos 7.5 23 130 390
Caloras lpidos ( 1g : 9 cal )
67.5 207 1170 3510
Total Kcal (
lpidos/glucosa)
97,5 247 1250 3630
Kcal/kg
130 247 625 1210
META 1
DISMINUIR CATABOLISMO ENDOGENO

Suministrar al menos 60kcal/kg/d.

2 g/kg/da de protenas.
 Preguntas

En el paciente que requiere nutricin parenteral que

sucede si solo suministramos CHO ?
Podramos evitar con esto el catabolismo endgeno?
Metas
1. Disminuir catabolismo endgeno (Suplir el
metabolismo basal)
2. Recuperacin del crecimiento ( suplir el costo
energtico para crecer )
3. Promover la composicin corporal normal
META 2 Recuperacin del crecimiento

El ritmo de crecimiento de la masa corporal en el

tercer trimestre de gestacin: 10 a 15 g/kg/d.

Se requieren 45-60 kcal/kg/d adicionales a las

usadas para detener el catabolismo.

Es aceptable aportar entre 75-100 kcal/kg/d en la

nutricin parenteral.
3 -4,5 kcal / gramo

Crecimiento esperado :
15 g/kg/d

Total cal requeridas:

45-67 kcal/kg/d
Metas
1. Disminuir catabolismo endgeno (Suplir el
metabolismo basal)
2. Recuperacin del crecimiento ( suplir el costo
energtico para crecer )
3. Promover la composicin corporal normal
META 3: Promover la composicin corporal
normal.
Retencin de agua.
Depsito desproporcionada de grasa.
Hipoproteinemia.
Dficit de aminocidos esenciales.
Osteopenia.
 En Quien debemos usarla ?
En quien es una emergencia nutricional iniciar
nutricin parenteral ?
Indicacin: Mdica
Recin nacidos <o = 1.800 g.
Recin nacido> 1.800 g con ayuno o aporte enteral insuficiente
mayor de 5 das .
Pacientes con patologa con compromiso hemodinmico que
puede llevar a hipoxia e isqumica mesentrica.
Encefalopata hipxico isqumico.
Intolerancia a la va oral leo - Sndrome de intestino corto.
Indicacin: Quirrgica

Enfermedad de Hirschprung - Atresia intestinal

Enterocolitis necrotizante quirrgica/Perforacin
intestinal
Malformacin gastrointestinal ( Gastroquisis,
onfalocele, ano imperforado, atresia- fistula traqueo-
esofgica ) Hernia Diafragmtica .
 When Is Parenteral Nutrition Appropriate?
Consensus Recommendation

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition

Volume 41 Number 3 March 2017 324 377 2017
American Society for parenteral and Enteral Nutrition
 Neonatos con Riesgo Nutricional
Alto Riesgo Mediano Riesgo
Pretrmino < 28 sem Pretrmino 28-30 sem EG
Peso < 1.000 g RCIU peso menor p9
Muy bajo peso al nacer(1000g-1500g)
ECN y/o perforacin intestinal
Neonato enfermo o con anomalas
Malformacin gastrointestinal que comprometen la alimentacin.
severa(Gastrosquisis )

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 41 Number 3 March 2017 324 377 2017 American Society for parenteral and
Enteral Nutrition
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Que damos en la NPT y como lo damos ?

Composicin

Lquidos.
Macronutrientes.

Micronutrientes.
Composicin. Caloras
PACIENTE CALORAS( Kcal/kg)
Energa RNT 90-100kcal/kg
RNP 90-120kcal/kg
Paciente sedado 80-90 Kcal/kg

De donde se obtiene esa energa

Nutrientes % Distribucin Kcalorias/gramo
caloras
Carbohidratos 50-60 % 3.4
Aminocidos 10-15% 4
lpidos 40% 9-10
Workbook in Practical Neonatology FIFTH EDIT Polin and Yoder 2015
Volumen : Lquido
Volumen Variable : 60-150 cc/kg/d ( Optimizar evitar
prdidas )
Diferencia de peso ( redistribucin lquido )

Prdida de peso diaria

Prdidas insensibles - Prdidas sensibles

Necesidades Basales
 Prdida fisiolgica

< 1.000 g : 14% perdida en 7 das

2%/da

1-2.5kg :10% de perdida en 7 d

2.5 kg : 7 % en 5 das
(1.5 % da )
Glucosa
Actividad metablica : Corazn hgado rin cerebro.
Requerimiento fetal de glucosa ( produccin endgena )
4mg/kg/min 4,5mg/kg/min.
costo energtico para deposicin proteica :2-3mg/kg/min.

Produccin endgena de glucosa : 4-6mg/kg/min.

Gastroenterology and Nutrition Neonatology questions and controversies , Josef Neu , 2008
 Glucosa
Aporte calrico ( 50-60 % )
Concentracin ( 3%)
Va perifrica : 12,5 central : 20 ( 25% )
Osmolaridad
Perifrica: 800-900 mOsm/l
Central : 1.800 mOsm/l
Requerimiento iniciales de glucosa: > 70 mg/dl- 130mg/dl
RNT : 4mg/kg/min
RNP : 5-7mg/kg/min
Mximo: 12-13 mg/kg/min *world j Gastroenterol 2008 October 28; 14( 40): 6133-6139
Gastroenterology and Nutrition , Josef Neu 2008 Saunders Elsevier
Paltrinieri AL, et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2016;101:252257
 Intolerancia a carbohidratos en muy bajo peso
al nacer : Hiperglicemia.
NO tolerancia de CHO 6 mg/kg/min o menor por:

Cuando es infundida sin aminocidos.

Baja utilizacin perifrica de los carbohidratos.
Resistencia a la insulina en los rganos.
Disminucin de la cantidad de transportadores de CHO.
Ausencia de nutricin enteral.
(Implicados en la patognesis de la hiperglicemia ).
Glucosa

Osmolaridad ( mOsm/L)
DAD 5% 277 mOsm/l
DAD 10% 555mOsm/L
DAD 50% 1.515 mOsm /l

1 g CHO : 3.4 cal

La Administracin de Aminocidos:
Estimula la secrecin de insulina.
Previene catabolismo.
Previene la disminucin de transportadores de
glucosa.
Disminuye la hiperkalemia no oligrica al mejorar
la actividad de la bomba sodio potasio ATP asa.
NeoReviews Vol.7 No.12 December 2006
 Aminocidos
Recomendaciones

Pretrminos Inicio 2g/kg/d Incremento gradual

Menor 1.000 g 4 g/kg/d
Resto Pretrmino 3 g/kg/d

Trmino Inicio 1.5 g/kg/d Incremento hasta 2,5 - 3g/kg/d

( incluye quirrgico)

Paltrinieri AL, et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2016;101:252257.

ESPGHAN l recommendations
 Aminocidos en NP en recin nacido
menor de 1.800 g ( Menor de 1.500g )
Implementacin temprana de protenas :
primeras 24 horas.

Es seguro iniciar con 2-3 g/kg/da

Considerar 3,5-4 g/k/da en recin nacido en

estado catablico (sepsis, POP) o PRETERMINO
EXTREMO
Caloras y AA segn peso a nacer en menores
de 1.500g
< 750 g 750-1250 1250-1500 >1500g
Kcal/kg/d
Inicio >40-50 >40-50 >40-50 >50-60
meta 80-100 80-100 80-100 80-100

AMINOACIDOS
Gramos/Kg/d
Inicio
2-3 2-3 2-3 2-3
Incremento diario
0,5 - 1 0,5 - 1 0,5 - 1 0,5 -1
Mximo
4 4 - 3.5 3.5 - 3.2 3.2 - 3
Complicaciones
Complicaciones
Azoemia , hiperamonemia, acidosis
metablica.
Colestasis

Casos especiales
Insuficiencia renal
Colestasis
 Lpidos
Caractersticas - Monitoria

Fuente de energa y cidos grasos esenciales.

40% - 50% de la ingesta calrica.

Mximo de 3-4 g/Kg./da. Disminuir colestasis por nutricin parenteral.

Triglicridos con cada incremento de 1 g/Kg. y semanalmente. El lmite

mximo permitido de triglicridos es de 200 mg/dl. (Menor de 250 mg/dl )

NO progresar si triglicridos son > o = 150 mg/dl .

Lpidos. Administracin. Aclaramiento.

Lpidos
Los lpidos por va Infusin hidrlisis. Administracin
intravenosa se
Aumentan TG y AG. 24 horas
administran en
24 horas .
Balance tasas de Mejora el
infusin y de aclaramiento
hidrlisis lipdico
 Lpidos generalidades

Metanlisis cochrane (2005):

USO TEMPRANO VS TARDIO.
No aumenta ECN.

No aumenta riesgo de sepsis.

No aumenta trombocitopenia.

No aumenta ictericia.

No aumenta tiempo de ventilacin mecnica.

 Lpidos
Practica

Inicie lpidos en las primeras

24 30 horas de vida

infusin de 0,5 a 1 g/k/da.

Aumentar hasta
3 - 3,5 g/k/da.

Paltrinieri AL, et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2016;101:252257.

ESPGHAN l recommendations
Micronutriente
Electrolitos
Sodio
RNP 2- 4 meq/kg/d
RNT 1-3 meq/kg/d
Potasio : 1-2 meq/kg/d
INICIO:
Son iniciados :
a las 24 h en el recin nacido termino
a las 48 o 72 h en el pretermino .
En el prematuro con dificultad respiratoria iniciar sodio con diuresis post natal
establecida. O si el sodio menor de 130 meq/l
Inico Fases renales
Calcio fsforo - magnesio

Magnesio mineral intracelular.

Ca y p suplementar 60-70% de requerimientos in
tero.
Solubilidadprecipitacin radio Ca:P 1,7:1 por peso.
C/100 cc solucin : 60 mg Ca/ 46mg P/ 5-7mg Mg.

*Workbook in Practical Neonatology Polin and Yoder 2012

Micronutrientes
Elementos traza requerimientos
Deficiencia de Nutrientes

El dficit de selenio, podra estar implicado en el desarrollo

de DBP y ROP.

La deficiencia de zinc se asocia a fallo del crecimiento,

alteraciones de la inmunidad celular y acrodermatitis
entero heptica.

La deficiencias de calcio y fsforo se asocian

a osteopenia.
Vitaminas
Cuando se debe iniciar .
Tempranamente ( En los menores de 1.500 g)
(12- 24 horas de nacido ).

No hay datos suficientes para sugerir un tiempo

de inicio especfico en prematuros mas maduros
o en neonatos trmino crticamente enfermos.

Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 41 Number 3 March 2017 324 377 2017
American Society for parenteral and Enteral Nutrition
Va de administracin
Perifrica
Rutas infusin Central
Soporte NPT corto.
Perifrica Glucosa menor12,5%.
Osmolaridad baja.

Osmolaridad >900 mOsm/L.

Central Glucosa mayor 12,5%.
Soporte NPT prolongado.
Protena desde el primer da. ( Menor de 1.500)
Alternativas NPT starter o inicio.

Soluciones para RN
diferente concentracin
proteica y DAD al 10%.

Estabilidad 2 semanas. 5%

Evitan catabolismo primer

da.
 Monitoreo
Monitoreo inicial
Peso, dos veces al da prematuros < 1000 gramos.
Balance de los lquidos administrados y eliminados.
Glucometra varias veces al da.
BUN y creatinina.
Inicialmente si hay micromtodo Na srico diario.
Triglicridos y colesterol con cada avance (tolerancia)
Dos veces a la semana, Electrolitos en suero, hematocrito y pruebas de funcin
heptica.
Modificacin o Descenso de parenteral
Cuando la ingesta oral y / o enteral alcanza el 50% 75%
de los requerimientos de:
Energa
Protenas
Micronutrientes
Deterioro de la funcin gastrointestinal ( Absorcin del
100% de las necesidades de nutrientes ).
Considere la posibilidad de utilizar un protocolo de destete
o transicin de parenteral a enteral.
Nutricin mixta: NPT y enteral <1.500

Martin et al, Journal of Pediatrics 2011

 Nutricin del RN de Bajo Peso al Nacer
Protocolo Orientado Con Objetivos Nutricionales

NUTRICION: Enteral

NTP I/O Reducir Reducir Tiempo Alimentacin Reducir tiempo de RCEU < 80%
Peso Reatrapaje peso enteral exclusiva succin nutritiva y
10-15% al nacer 18-22 das lograr alta temprana
11-14 das 32-34 sem

optimizar nutricin enteral Metas de Crecimiento:

Peso 20 g/kg/d.
Talla > 0.9 cm/sem.
Enteral PC >0.9 cm/ sem.

Reatrapaje peso al nacer

Oral LM

Das de vida 2 4 6 11 14 20
Nutricin Pos-alta

Oral FP
9 meses EC

Alta
Semanas Edad Gestacional

Perinatal Nutrition. 2004: 165-190

Cuando Suspender la NPT ?

100 cc /kg de va oral o enteral

 Complicaciones
Infecciones.
Inestabilidad de las mezclas. Exceso Proteico.

Incompatibilidad con medicamentos. Enfermedad sea.

Complicaciones hepatobiliares.
Desequilibrio Hidro- electroltico.
Sndrome de realimentacin.
Hiper o hipoglucemia.
Deficiencias en el crecimiento.
 Preparacin de la NPT
Organizar Insumos.
Preparacin segura - Flujo laminar.
Orden en la preparacin.
Relacin entre los diferentes iones.
Bolsas proteccin EVA.
Montaje en el paciente.
 Secuencia En La Preparacin

1. Secuencia adecuada con todos los componentes, para asegurar la estabilidad

de la mezcla.
2. Aada los elementos traza y los electrolitos a la solucin de aminocidos
(Excepto soluciones de electrolitos que contengan fosfato) o a la dextrosa.
3. Aada el fosfato a la solucin de dextrosa "NO AADA EL FOSFATO Y EL
CALCIO EN EL MISMO RECIPIENTE ( si es fosfato de potasio).
4. Aada las vitaminas hidrosolubles y liposolubles a la emulsin de lpidos.
 Secuencia en la preparacin
Si va a preparar mezclas sin lpidos (2 en 1) agregue las vitaminas
hidrosolubles a la solucin de glucosa.

Transfiera todo a una bolsa estril, especial para mezclas NPT de

un material que no tenga el riesgo de liberar photalatos como el
PVC (Usar por ejemplo el NON-DEHP o el EVA).

"Si la mezcla no tiene lpidos pero si vitaminas hidrosolubles,

preferiblemente proteja la bolsa de la luz.
Incompatibilidad Qumica
DEGRADACIN
"Losaminocidos y las vitaminas son los componentes ms
sensibles a la degradacin qumica"

FACTORES QUE INICIAN LA DEGRADACIN QUMICA

LUZ

OXIGENO

ELEMENTOS TRAZA
 Requerimientos de Preparacin
Trabajar aspticamente.
Los aditivos deben aadirse en cabina de flujo laminar.
Secuencia adecuada.
Calcio y fosfato de potasio precipitan.
Almacene las bolsas de 2 a 8C, si no las utilizara antes de las
siguientes 2 horas, y empaque en una bolsa independiente.
 Central de mezclas
Temperatura de almacenamiento.
Lugar de almacenamiento.
Lugar de preparacin (Cantidad de
microorganismos viables y no viables).
Limpieza y Esterilizacin.
Fechas de vencimiento y apertura.
Etiquetado correcto.
 Seguridad - Contaminacin
o Riesgos relacionados con la preparacin :
contaminacin, errores de dosis, e incompatibilidades.

o La tasa de error cuando se preparan mezclas intravenosas

complejas con varias etapas de mezclado, como la NP, es de
un 48% .

o Pese a uso de tcnicas de asepsia, la tasa de contaminacin

de la NP es de un 5,2% aprox.
Pharmacopeial Convention US. Chapter <797> USP ; NF. In. Rockville, MD: USPC.
Flynn EA, Pearson RE, Barker KN. Observational study of accuracy in compounding i.v. admixtures at five hospitals. Am J Health Syst Pharm 1997;54:904-12.
Bing CM, American Society of Health-System Pharmacists. Extended stability for parenteral drugs. 4th ed. Bethesda, Md.: American Society of Health-System Pharmacists;
2009.
Multichamber PN bags may lessen infection risk. Pharmacy Practice News, 2009. (Accessed November 19, 2010,
Buenas Practicas Elaboracin

Normas que relacionan a las personas con las productos,

los procesos y las instalaciones, que permiten el
ordenamiento y la higiene necesaria para asegurar la
calidad de un producto farmacutico.
 Buenas practicas de
manufactura

Para evitar problemas de calidad

tiene que ser demostrado para
cada medicamento que es:
Inocuo
Seguro
Efectivo

BPM
(Buenas practicas de manufactura)
Volumen por compartimento de NUMETA G13%E

Tamao del
COMPARTIMENTO 1 COMPARTIMENTO 2 COMPARTIMENTO 3
contenedor
5.9% solucin de
Concentracin inicial 50% solucin glucosa aminocidos con 12.5% emulsin lipdica
electrolitos
300 ml 80 ml 160 ml 60 ml
Concentracin tras la
activacin de la 13.3% 3.1% 2.5%
bolsa 3CB
Concentracin tras la
activacin de la 16.7% 3.9% 0
bolsa 2CB
LUGAR PREPARACION INDIVIDUAL
Lugar

Puesto de enfermera
Preparacin
individualizada Farmacia manual

Farmacia automatizado

Centro de preparacin externo

GRACIAS