I CURSO DE CONDUTAS MDICAS NAS

INTERCORRNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

09/10/2017
Stimo Mdulo Condutas Mdicas nas Intercorrncias Hematolgicas

Exames laboratoriais hematolgicos de urgncia: tipos, logstica laboratorial

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CT de Medicina de Urgncia e Emergncia
e interpretao dos principais testes.
Lindemberg da Costa Lima

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Cear
Cmara Tcnica de Medicina Intensiva
Cmara Tcnica de Medicina de Urgncia e Emergncia
FORTALEZA(CE) MARO A OUTUBRO DE 2012 1
 Paciente internado apresentou
parmetro de pnico nos seus exames

09/10/2017
hematolgicos da rotina hospitalar. Qual
a conduta mdica ...ou,

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CT de Medicina de Urgncia e Emergncia
Paciente internado apresentou clnica
sugestiva de alteraes sanguneas:
Quais os exames hematolgicos de
urgncia para diagnstico
complementar?
2
 Como se apresenta o resultado de um hemograma de
um paciente com perda aguda de sangue?
(srie vermelha, ndices hematimtricos, srie branca e plaquetas).

Glbulos Vermelhos Abaixo do VR

09/10/2017
Normal (no se altera por perda de
Glbulos Brancos
sangue, somente infeco/trauma)

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
Hemoglobina Abaixo do VR
Hematcrito Abaixo do VR
Volume Corpuscular Mdio Normal

Emergncia
Hb Corpuscular Mdia Normal
CHCM Normal
3
Plaquetas Normais ou abaixo do VR
 Como se apresenta o resultado de um hemograma de
um paciente com perda aguda de sangue?
(srie vermelha, ndices hematimtricos, srie branca e plaquetas).
COMO ABORDAR O PACIENTE COM SANGRAMENTO?
Como em qualquer doena, os sinais para o diagnstico so
Glbulos
Abaixo do VR obtidos a partir da histria. Ao fazer a histria no que se refere ao
Vermelhos

09/10/2017
sangramento, prestar ateno s seguintes caractersticas:
Normal (no
se altera por Ocorrncia do sangramento indica a severidade. O
perda de
Glbulos
sangue,
sangramento espontneo ou ocorre associado a trauma ou
Brancos
somente ferimento? Em geral, deficincias severas de fatores de
infeco/trau
coagulao esto associadas a hemorragia espontnea. Em

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
ma)
algumas deficincias, sangramento aps trauma leve ocorre
Hemoglobina Abaixo do VR tardiamente. Outras deficincias severas, como de fator XIII ou
defeitos no sistema fibrinoltico apresentam sangramento aps
Hematcrito Abaixo do VR leses (p.ex., cirurgia), mas no sangramento espontneo.
Localizao do sangramento indica o tipo de doena, p.ex.,
Volume

Emergncia
Corpuscular Normal sangramento do tipo hemofilia ou deficincia plaquetria (doena
Mdio
de von Willebrand) deficincia de protenas pr-coagulantes
Hb como fator VIII ou IX resulta em sangramento intra-articular ou
Corpuscular Normal
Mdia intramuscular. Deficincia de fatores associados hemostasia
primria, como o fator de von Willebrand (vWF) ou anomalias de
CHCM Normal
plaquetas, est associada a sangramento de mucosas (trato 4
Normais ou
gastrintestinal, vagina).
Plaquetas
abaixo do VR
Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e
apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia. Realizou-se o hemograma
de urgncia e obtiveram-se os seguintes resultados:

GV: 1.50 milhes/mm3

09/10/2017
GB = 6500/mm3
Hb = 6mg/dL
Qual a conduta do plantonista de

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
Ht = 11% enfermaria/hospitalar?
Plaquetas = 450.000/mm3
Neutrfilo = 57% - normal
Linfcitos = 38% - normal

Emergncia
Moncitos = 1%
Eosinfilos = 4% - normal
Basfilos = 0% - normal 5
Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e
apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia. Realizou-se o hemograma
de urgncia e obtiveram-se os seguintes resultados:

VCM = HT X 10
N. GV

09/10/2017
VCM = 11 x 10
1,50
VCM = 73,33 fL

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
HCM = HB x 10
N GV
HCM = 6 x 10
1,5
HCM = 40 pg

Emergncia
CHCM = Hb x 100
HT
CHCM = 6 x 100
11
CHCM = 54,54 % 6
Paciente do sexo masculino, com 33 anos, com queixas de fadiga e apresentando hepatoesplenomegalia e ictercia.
Realizou-se o hemograma de urgncia e obtiveram-se os seguintes resultados:

- No esfregao presena de Corpsculo de Heinz e na eletroforese de

09/10/2017
Hemoglobina (Hb) encontrou-se 35% de Hb H.

Qual a possvel hiptese diagnstica?

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
Talassemia. De acordo com o quadro clnico do paciente
de hepatoesplenomegalia e ictercia j apontam para um quadro
de talassemia. No exame laboratorial pudemos detectar

Emergncia
Corpsculo de Heinz globinas faltantes promovem uma
instabilidade na molcula formando tetrmeros, precipitando as
molculas globinas normais no interior da clula dando origem
a uma hemoglobina instvel determinada HbH.
A eletroforese de Hb nos aponta outro ndice caracterstico da 7
Talassemia que a presena de HbH elevada.
 Microscopia
eletrnica de
varredura de

09/10/2017
eritrcito com
precipitado de Hb
H. A deformao
do eritrcito

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
muito intensa,
provocando sua
retirada precoce
Sangue perifrico de paciente com pelos macrfagos
talassemia alfa (doena de Hb H, do SRE.
com trs genes alfa afetados). Nesta

Emergncia
patologia h profuso de eritrcitos
com precipitados de Hb H, que se
parecem com bolas de golfe

A ocorrncia de precipitados de Hb H est 8

associada a talassemias alfa hereditria e adquirida.
I - Exames Hematolgicos: tipos e aspectos conceituais

Entendimento do Henry by Frederick

Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM CHBPM

09/10/2017
II - Exames hematolgicos de urgncia

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CT de Medicina de Urgncia e Emergncia
Entendimento p/Lima Filho, J e cols.

Pactuao Hospitalar/Laboratrio HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc.

Menu com listagem dos exames

III Logstica laboratorial para exames hematolgicos de urgncia

Pactuao Hospitalar/Laboratrio HRU/Oncohemato, HSJ, HM, etc
Tempo de liberao de laudo

IV Intrepretao de exames hematolgicos de urgncia 9

I - Exames Hematolgicos: tipos e aspectos conceituais
Entendimento de Davey, FR e cols in Henry, JB. Diagnsticos Clnicos e
Tratamento por Mtodos Laboratoriais, ed. 20, Manole, NY/USA, 2008.

09/10/2017
-Exame Bsico de sangue
.Hemograma

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CT de Medicina de Urgncia e Emergncia
# - Hb/Ht, contagem de clulas sanguneas, exame de extenso sangunea
# - VHS
-Exames para Distrbios Eritrocitrios
-Exames para Distrbios Leucocitrios
-Exames para Distrbios Plaquetrios
-Exames para avaliar Coagulao, fibrinlise e hipercoagulao
-Exames da Imuno-hematologia
-Exames para Medicina Transfusional
10
 I - Exames Hematolgicos: tipos e aspectos conceituais
Entendimento da AMB-SBPC-ML/CFM + ANS/MS - CHBPM Classificao
Hierarquizada Brasileira de Procedimentos Mdicos 2010
ROL DE EXAMES - 126 exames:

09/10/2017
ADENOGRAMA (NAO INCLUI HEMOGRAMA)
ANTI-COAGULANTE CIRCULANTE, PESQUISA DE
ANTICORPOS ANTI-PLAQUETARIOS, DETERMINACAO DE
ANTICORPOS A e/ou B,PESQUISA DE Exames pactuados
ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO, PESQUISA DE
como urgentes

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CT de Medicina de Urgncia e Emergncia
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO,PESQUISA DE
ANTICORPOS SERICOS IRR.C/ PAINEL HEMACIAS,IDENTIFICACAO DE
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES,PESQUISA DE
ANTITROMBINA III,DOSAGEM DE
CARBOXIHEMOGLOBINA,DETERM. DE
CELULAS LE, PESQUISA DE -Hemograma
CITOQUIMICA P/CLASSIFICAR LEUCEMIA(ESTERASE,PAS,ETC)CD REAC.
COAGULOGRAMA(TS,TC,PROVA DO LACO RETRACAO DO COAGULO,CONT.) -Coagulograma
CONSUMO DE PROTROMBINA
COOMBS DIRETO -D-dmero
ENZIMAS ERITROCITARIAS,DETERMINACAO DE (CADA)
ENZIMAS ERITROCITARIAS,RASTREIO P/DEFICIENCIA DE -Fibrinognio srico (?)
ERITROGRAMA(ERITROCITOS,HEMOGLOBINA, HEMATROCRITO)
FALCIZACAO, TESTE DE -outros no-hematolgicos
[...]
126 Ristocetina, co-Fator
11
I - Exames Hematolgicos: tipos e aspectos conceituais

Lima Filho, JLC e cols. Exames laboratoriais em unidade de atendimento

de emergncia hospitalar de grande porte. (2010)
[http://www.abramede.com.br/1102/501/]

09/10/2017
Objetivo: Conhecer os exames laboratoriais mais solicitados pelo corpo clnico do Setor de Emergncia de
um hospital de grande porte e a influncia desse conhecimento na agilidade e eficincia deste setor.
Resultados: De um total de 210.645 solicitaes ao laboratrio sujeito da pesquisa, 171.535
(81,4%) vieram a partir do setor de emergncia, sendo os principais exames solicitados:

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

CT de Medicina de Urgncia e Emergncia
:
hematcrito (o mais solicitado), hemoglobina, plaqueta, sdio,
potssio, gasometria (Grupo 1); glicemia, amilase, bilirrubinas, clcio,
CKMB, CPK, creatinina, fibrinognio, lactato, lipase, magnsio, TAP,
TTPA, uria (Grupo 2); troponina e mioglobina (Grupo 3).
Atravs de um protocolo de solicitao, esses so divididos em 3 grupos de acordo com o tempo mximo
de liberao de laudo,

12
Grupo 1=20minutos (min), Grupo 2=30min e Grupo 3=45min
Logstica Laboratorial

Fase pr-

09/10/2017
analtica

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
Fase
analtica

Emergncia
Fase ps-
analtica
13

Henry, JB e cols(2008)
 Fase pr-
analtica

Fase
analtica

Fase ps-
analtica
Logstica Laboratorial

Pactuado

09/10/2017
Emergncia/Urgncia
por UTI
CC (SO, SR)
unidade de

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
Outras
servio

Pactuado

Emergncia
Hemograma
por TAP
D-dmero
tipo de Outros 14
exame
Henry, JB e cols(2008)
 Princpios de
interpretao de exames
Nunca se basear em um

09/10/2017
nico valor (fora do valor de
referncia) para firmar um
diagnstico: um nico valor de
sdio, por exemplo, 130mEq/L,

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
no necessariamente indica
hiponatremia

Regra de Osler: principalmente

Emergncia
quando o paciente tem menos
de 60 anos, tentar atribuir
todos os achados laboratoriais
alterados a uma nica causa
15

Abraham, Jr. e cols(2008)

 Interpretao de Principais Exames

A - HEMOGRAMA
1.Distrbios eritrocitrios Quantitativos
2.Distrbios leucocitrios e/ou

09/10/2017
3.Distrbios plaquetrios Qualitativos

B COAGULOGRAMA

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
4. TS, TAP, TTPA
5. Fatores da coagulao:
-Fy, FVIII/Inibidor, FvW (?)

Emergncia
6. D-dmero

C Outros
16
7. Tromboelastometria(?)
 co
me
Fsi
Exa
ple
Exa

tare
s ao
diag
com
mes

nst
men

ese
icoAnamn
Interpretao do Hemograma

CT de Medicina de Urgncia e
Emergncia CT de Medicina 09/10/2017
17

Intensiva - CREMEC/CFM
INTERPRETAO
CLNICA DO
HEMOGRAMA
Adaptado de Melo, NS (2010)
O HEMOGRAMA NA CLNICA MDICA

ANEMIA ?
LEUCOCITOSE ?
LEUCOPENIA ?
NEUTROFILIA ?
NEUTROPENIA ?
LINFOCITOSE ?
LINFOCITOPENIA ?
EOSINOFILIA ?
 HEMOGRAMA
MANUAL
AUTOMATIZADO
EQUIPAMENTOS
PRIMEIRA GERAO
3 PARMETROS
SEGUNDA GERAO
5 PARMETROS
TERCEIRA GERAO
18 A 24 PARMETROS
CONTADORES ELETRNICOS DE CLULAS

COULTER
ABBOTT
ABX
ROCHE
SYSMEX
BAYER
Outros
CONTADORES ELETRNICOS DE CLULAS

Cell-Dyn 3500, Abbott

 HEMOGRAMA
VALORES REFERENCIAIS PARA ADULTOS

ERITROGRAMA

Eritrcitos 4,00 - 5,00 milhes/mm3 Mulher

4,50 - 6,00 milhes/mm3 Homem

Hemoglobina 12,0 - 16,0 g/dL Mulher

14,0 - 18,0 g/dL Homem

Hematcrito 36,0 - 45,0 % Mulher

41,0 - 50,0 % Homem

VCM 80,0 - 100,0 fL

HCM 26,0 - 34,0 pg
CHCM 31,0 - 36,0 %
RDW 15,0 %
 eritrcitos

09/10/2017
Componentes
plaquetas linfcitos
celulares

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
leuccitos moncitos eosinfilos

granulcitos neutrfilos

Emergncia
basfilos
24
 LEUCOGRAMA

Leuccitos 3.500 - 11.000/uL

Bastonetes 40 - 500/uL
Segmentados 1.500 - 7.000/uL
Eosinfilos 40 - 500/uL
Basfilos 0- 100/uL
Linfcitos 800 - 4.000/uL
Moncitos 80 - 1.000/uL
 LEUCCITOS

FAGCITOS
GRANULCITOS
IMUNCITOS
NEUTRFILOS
EOSINFILOS LINFCITOS
BASFILOS PLASMCITOS
MONCITOS
 NEUTRFILOS

NEUTROFILIA > 7.000/uL

Infeces Bacterianas
Meningite
Pneumonia
Apendicite
Peritonite
Amigdalite
Endocardite
Artrite
Outras
 NEUTRFILOS
NEUTROFILIA > 7.000/uL
Intoxicaes Exgenas
Intoxicaes Endgenas
Colagenoses
Descarga Adrenrgica
Corticosterides
 NEUTRFILOS
NEUTROPENIA < 1.500/uL
Neutropenia crnica benigna
Neutropenia cclica
Medicamentos, produtos qumicos, radiaes
Mielodisplasias
Febre tifide
Febre paratifide
Infeces Intestinais por Salmonelas,
Coli-invasora, Yersnia, Campilobacter
Viroses
 NEUTRFILOS
ALTERAES QUALITATIVAS
Granulaes Txicas
Corpsculos de Dohle
Hipersegmentao nuclear
Anomalias de Pelger-Huet, Reilly,
Chediak-Higashi, May-Hegglin
 LINFCITOS
LINFOCITOSE > 3.500/uL
Infeces Virais
Mononucleose
Rubola
Hepatite
CMV
HIV
 LINFCITOS
LINFOCITOSE
Infeces Bacterianas
Coqueluche
Sfilis
Tuberculose
 LINFCITOS

LINFOCITOSE
Infeces por Protozorios
Toxoplasmose aguda
Doena Linfoproliferativa
 LINFCITOS
LINFOCITOPENIA < 800/uL
Irradiao
Hodgkin
Lupus
AIDS
 EOSINFILOS
EOSINOFILIA > 500/uL
Parasitoses
Alergias
Radioterapia
Colagenoses
Sindrome de Loeffler
Doenas Mieloproliferativas
 EOSINFILOS

EOSINOPENIA < 40/uL

Estresse
Infeces Agudas
Corticosteroides
ACTH
 BASFILOS
BASOFILIA > 100/uL
Doenas Mieloproliferativas
LMC
POLICITEMIA VERA

BASOFILOPENIA
Sem interesse clnico
 MONCITOS
MONOCITOSE > 800/uL
Acompanha a neutrofilia nos processos inflamatrios (mais
tardia e persiste na convalescena).
Endocardite Bacteriana Subaguda
Tuberculose
Brucelose
Leishmaniose
Mielodisplasia
 MONCITOS

MONOCITOPENIA < 80/uL

Incomum
Tricoleucemia
PLAQUETAS 150 a 450.000/uL
TROMBOCITOPENIA < 150.000/uL
Prpuras trombocitopnicas
Mieloaplasias
Leucemias
Grandes Hemorragias
Viroses
Esplenomegalia
CIVD
Septicemias
 PLAQUETAS

TROMBOCITOSE > 600.000/uL

Sindromes Mieloproliferativas
Ps-Hemorragia
Doenas Inflamatrias Crnicas
Ps-Esplenectomia
Anemia Ferropriva
 ERITROGRAMA

HEMATOSCOPIA/Morfologia

ALTERAES MORFOLGICAS
Anisocitose
Microcitose
Macrocitose
Poiquilocitose
Esferocitose
Eliptocitose
Acantocitose
Hemcias em alvo
Hemcias falciformes, drepancitos
Hipocromia
Policromatofilia
 ERITROGRAMA
HEMATOSCOPIA/Morfologia

INCLUSES
Eritroblastos
Reticulcitos
Howell-Jolly, DNA
Pontilhado basfilo, RNA
Heinz bodies
Parasitas
 ERITROGRAMA
MICROCITOSE E MACROCITOSE
ERITROGRAMA
ANEMIA FERROPRIVA (E)
ANEMIA SIDEROBLSTICA (D)
 ERITROGRAMA
ANEMIA FERROPRIVA TRATADA (E)
ANEMIA PERNICIOSA PS-TRANSFUSO (D)
 co
me
Fsi
Exa
ple
Exa

tare
s ao
diag
com
mes

nst
men

ese
icoAnamn

Avaliao da hemostasia

CT de Medicina de Urgncia e
Emergncia CT de Medicina 09/10/2017
47

Intensiva - CREMEC/CFM
 Conflito de interesse - nihil

Objetivos
Conceituar hemostasia

09/10/2017
Conhecer os elementos envolvidos e respectivos
papis
Descrever os mecanismos da hemostasia
Conhecer os principais exames usados na avaliao
laboratorial da hemostasia

48
 Interao vaso-plaquetas
CLULAS ENDOTELIAIS PLAQUETAS

09/10/2017
FOSFOLPIDES FOSFOLPIDES
ATP
FOSFOLIPASE FOSFOLIPASE

-
AC ARAQUIDNICO
+ ADENILATO AC ARAQUIDNICO
CICLO-OXIGENASE CICLASE CICLO-OXIGENASE
ENDOPERXIDOS: PGG2, PGH2
ENDOPERXIDOS: PGG2, PGH2
cAMP
PROSTACICLINA SINTETASE
TX SINTETASE
PROSTACICLINA TROMBOXANE A2
AMP
49
+ Ca++ -
 Hemostasia

09/10/2017
Conceito
Componentes
Vasos
Plaquetas
Fatores da coagulao
Inibidores da coagulao
Sistema fibrinoltico
SRE

50
 HEMOSTASIA
EVOLUO CONCEITUAL
Evoluiu do clssico modelo de cascata para
um sistema (em rede*) onde a
participao celular fundamental e

09/10/2017
envolve conhecimentos moleculares...
Endotlio, Plaquetas
Hemc/Leuc - Moncitos-CD14,
Interleuc:IL1,IL6,IL8,IL4,IL10,FNT...
Protena C ativada, Protena Z, LPS-A,
FATOR VII ativado,...
*Interconectividade multissistmica

51
Modelo Celular da Hemostasia

09/10/2017
MONCITOS
DA CAMADA
NTIMA DO
VASO

52
 Coagulao
Anticoagulao

09/10/2017
Vasodilatao

Fibrinlise

Hemostasia
Vasoconstrio
Antifibrinlise

Agregao
Fagocitose 53
Antiagregao
 Hemostasia
Primria

09/10/2017
Vasos sangneos
Plaquetas/Moncitos

Secundria
Fatores de coagulao (pr & anti)
Fatores da fibrinlise (pr & anti)

54
Vasos sangneos
Endotlio ntegro

09/10/2017
Atividade
Anticoagulante
Antiplaquetria
Fibrinoltica
Endotlio lesado
Atividade
Protrombtica
Hemosttica

55
 Clulas endoteliais
SUB-ENDOTLIO CLULAS EDOTELIAIS SANGUE FUNO

09/10/2017
PROSTACICLINA Inibe a agregao
COLGENO: III, IV
plaquetria
MEMBRANA BASAL
FATOR TISSULAR Ativa a coagulao
MICROFIBRILAS
F VON WILLEBRAND Adeso plaquetria
Transporta FVIII
ELASTINA
ANTITROMBINA III Inibe a coagulao
NUCOPOLISSACRIDES

TROMBOMODULINA:
FIBRONECTINA 56
ATIVAO DA PROTEINA C Inibe a
coagulao
tPA Ativa a fibrinlise
 Resposta vascular
LESO TISSULAR

09/10/2017
FATOR TISSULAR
EXPOSIO DO COLGENO
VASOCONSTRICO
ADESO PLAQUETRIA
COAGULAO
SEROTONINA FPP
FLUXO REDUZIDO TROMBOXANE, ADP

AGREGAO PLAQUETRIA TROMBINA

PLUG HEMOSTTICO PRIMRIO

FUSO PLAQUETRIA FIBRINA

57
PLUG HEMOSTTICO SECUNDRIO
Megacaricito

09/10/2017
58
Plaquetognese

09/10/2017
59
MONCITO

09/10/2017
60
Plaqueta: ultraestrutura

09/10/2017
61
Plaqueta: ultraestrutura

09/10/2017
62
Plaquetas: funes

09/10/2017
Adeso
Secreo
Agregao
Fuso
Procoagulante

63
Plaquetas: funes

09/10/2017
Endotlio normal

Leso endotelial

Adeso e secreo

64
Agregao, fuso e coagulao
Plaqueta: receptores

09/10/2017
65
 Fatores da coagulao

09/10/2017
FATOR PESO ATIVIDADE MEIA-VIDA PRODUO VKDEP CONC
Fibrinognio 340.000 * 90 h Fgado No 300 mg/dL
Protrombina 72.000 Serina protease 60 h Fgado Sim 10-15 mg/dL
Fator V 330.000 Cofator 12-36 h Fgado No 0,5-1,0 mg/dL
Fator VII 48.000 Serina protease 4-6 h Fgado Sim 0,1 mg/dL
Fator VIII:C 70-240.000 Cofator 12 h Fgado ? No 1-2 mg/dL
Fator IX 57.000 Serina protease 20 h Fgado Sim 4 mcg/mL
Fator X 58.000 Serina protease 24 h Fgado Sim 0,75 mg/dL
Fator XI 160.000 Serina protease 40 h Fgado No 1-2 mg/dL
Fator XII 80.000 Serina protease 48-52 h Fgado No 0,4 mg/dL
Precalicreina 80.000 Serina protease 48-52 h Fgado No 0,30 mg/dL
HMWK 120.000 Cofator 6,5 d Fgado No 0,70 mg/dL
Fator XIII 320.000 Transglutaminase 3-5 d Fgado No 2,5 mg/dL
Protena C 62.000 Serina protease 8-12 h Fgado Sim 4-5 mcg/mL
Protena S 84.000 Cofator * Fgado Sim 25 mg/L 66
Coagulao:cascata/REDE
MONCITO
OS
VIA INTRNSECA VIA EXTRNSECA

09/10/2017
III(FT)
CONTAT Kk
O XII
LESO TISSULAR
XI
VII
IX
Ca++
VIII
FP
Ca++X
V FIBRINA

II

I 67
Formao e estabilizao da fibrina

09/10/2017
FIBRINOGNIO
TROMBINA

MONMEROS DE FIBRINA
XIII

POLMEROS DE FIBRINA

XIIIa

FIBRINA ESTVEL 68
Inibidores da coagulao
Ka

09/10/2017
XIIa

XIa ATIII

IXa
Xa

IIa

VIIIa
PROTEINA C
Va
PROTEINA S
69
Inibidores da coagulao

09/10/2017
70
 Fibrinlise
VIA INTRNSECA VIA EXTRNSECA

09/10/2017
a2-ANTIPLASMINA
XIIa
tPA a2-MACROGLOBULINA
KK
FIBRINA

PLASMINOGNIO PLASMINA
FRAGMENTO X

FRAGMENTOS Y+D

SK FRAGMENTOS E+D
SRE
71
 Hemostasia: resumo PLAQUETAS
MONCITOS

MODELO CELULAR
CLULA
ENDOTELIAL
A
A T I
N I N
P
XII Kk T V I

09/10/2017
L

III I A A
S B
XI D M
I
C I

O O N
D
IX VII O

A R G O

VIII Ca++
G E N R
U S I
O E SRE
Ca++
L S
FP
X A P
N L
V T
A
S
M
II E I
N
S A
I 72
PDF/pdf

FIBRINA
Avaliao laboratorial

09/10/2017
Triagem
Diagnstico
Controle teraputico

73
Testes para triagem

09/10/2017
TP
TTPA
TT*
Fibrinognio*
Plaquetas, contagem

74
TP, TTPA e TT

XII Kk

09/10/2017
III
XI
TTPA=35s IX VII
VIII Ca++

Ca++
FP
X

V
TT=5s TP=12s
II
I 75
 Testes para diagnstico
Dosagem de fatores*

09/10/2017
I(Fibrinognio), II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII ...

Fibrinlise*
Dmero D (pdf)
Pesquisa de PDF/pdf

Viscoelastrometria: tromboelastometria?

76
Testes para diagnstico

09/10/2017
Agregao plaquetria*
ADP
Acido Araquidnico
Colgeno
Ristocetina
Adrenalina
Trombina
77
Agregao plaquetria

09/10/2017
78
Agregao plaquetria

09/10/2017
79
Agregao plaquetria

09/10/2017
80
Agregao plaquetria

09/10/2017
81
Agregao plaquetria

09/10/2017
82
Testes para diagnstico
Trombofilia*

09/10/2017
Protena C
Resistncia a PCA
Protena S L/T
Antitrombina III
Fator V de Leiden (DNA)
Gene da Protrombina (DNA)
Homocistena
Ac anti-Cardiolipina G/M Outras mutaes? 83
MTHF-r,
Inibidor Lpico Fosfatidilserina
 Testes para controle teraputico

Anticoagulantes orais PN=12s

09/10/2017
TP com RNI PP=24s
ISI=1,2
P/N=2,0
RNI = (TPP/TPN) ISI RNI=2,4
Heparina
PN=35s
TCA PP=70s
TTPA PN=2,0

Heparina de baixo peso*

Fator Xa
Anti-agregantes*
Agregao plaquetria (ADP, AAQ e Colgeno)
84
CASO CLNICO Distrbio da coagulao
TAP alargado TTPa alargado Plaquetopenia

Histria e exame fsico

Paciente: sexo masculino, 72 anos de idade

09/10/2017
QP/HDA: o paciente apresentava febre baixa, que j durava 2 dias e
diminuio na freqncia urinria progressiva, com disuria.

Achados importantes no exame fsico inicial incluem uma massa abdominal

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
palpvel na linha mediana e prstata firme e aumentada, ao toque retal.

Aps internao: um cateter foi introduzido e 2000 ml de urina turva e mal-

cheirosa foram eliminados, com resoluo da massa abdominal. Cultura de
urina foi realizada. O paciente comeou a receber ampicilina empiricamente,
para combater uma presumvel infeco do trato urinrio, com o projeto de se

Emergncia
realizar prostatectomia transuretral aps a cura da infeco.
Na noite da internao, o paciente desenvolveu picos de febre com tremores.
Foi feita cultura de sangue.
No dia seguinte, mltiplas petquias foram notadas nas pernas e ele comeou
a perder sangue dos pontos onde veias foram puncionadas e em torno do
cateter. 85
 09/10/2017
Histria e exame fsico

Os resultados de cultura de urina e sangue revelaram E.coli resistente

ampicilina. O antibitico foi substitudo por cefalosporina. Com a

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
administrao do antibitico correto, o sangramento parou e os padres de
coagulao se normalizaram. O paciente fez prostatectomia na semana
seguinte, sem complicaes.

Emergncia
86
 Resultados laboratoriais

A. Testes de avaliao da hemostasia, tipo Screening

09/10/2017
Tempo de protrombina Paciente Normal
Internao 12 segundos 10-12 segundos
Dia seguinte 18 segundos

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
TTPa Paciente Normal
Internao 41 segundos 34-42 segundos
Dia seguinte 80 segundos

Emergncia
Contagem de Plaquetas Paciente Normal
Internao 120.000/uL 200.000-400.000/uL
Dia seguinte 27.000/uL

87
 Resultados laboratoriais
A. Testes de avaliao da hemostasia, tipo Confirmatrios

Tempo de Trombina Paciente Normal

Dia seguinte 30 segundos 12 segundos

T.De Sangramento Paciente Normal

09/10/2017
Dia seguinte 09 minutos 2-8 minutos

Fibrinognio Paciente Normal

Dia seguinte 110 mg/dL 170-400 mg/Dl

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
PDF Paciente Normal
Dia seguinte >40ug/mL <10 ug/mL

Dmero D Paciente Normal

Dia seguinte 973ng/mL 208-318 ng/mL

Emergncia
AT III Paciente Normal
Dia seguinte 55% 80-120%

88
Perguntas ...
-Os sintomas clnicos na apresentao inicial e durante os dias
seguintes sugerem qual problema clnico?

-Testes laboratoriais de coagulao deveriam ter sido pedidos no

momento da internao? Caso afirmativo, quais?

09/10/2017
-No dia seguinte, quando o paciente apresentou sangramento e
petquias, de que doena se poderia suspeitar? Explique porque.

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
-Que exames laboratoriais deveriam ser pedidos no dia seguinte e
em que ordem de prioridade? Discuta os possveis resultados.

-Fibrinognio um reagente de fase aguda. Quando estaria alto e

quando, baixo?

Emergncia
-Que fibrinlise primria devido a deficincia hereditria de 2-
antiplasmina e como pode ser diagnosticada?
89
-O que disparou o sangramento neste paciente?

-Qual o tratamento primrio para este paciente?

Respostas possveis...

1.No havia problema de sangramento quando o paciente chegou ao hospital.

Coagulao intravascular disseminada (DIC) ou coagulopatia com consumo de
fatores foi observada noite. DIC est associada a alteraes tanto de
sangramento como de coagulao.
2.Por ocasio da internao, no se suspeitou de nenhuma anomalia

09/10/2017
hemosttica. Portanto, s testes de rotina pr-cirrgica seriam solicitados (p.ex.,
PT, aPTT e contagem de plaquetas).
3.No dia seguinte, quando sangramento comeou a ocorrer de mltiplos pontos,
petquias foram encontradas e o paciente tinha uma infeco, suspeita-se de

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
coagulao intravascular disseminada (DIC). As petquias so causadas pelo
consumo de plaquetas.
4.Para ajudar no diagnstico da doena desse paciente, PT, aPTT e contagem de
plaquetas so necessrios como prioridade 1. Os resultados podem ser muito
variveis na DIC e nem sempre do clara indicao da doena. Portanto, as
observaes clnicas so muito importantes. As fases crnica e aguda da DIC

Emergncia
apresentam-se de formas diferentes. Tipicamente, PT, aPTT, contagem de
plaquetas, produtos de degradao de fibrina e tempo de sangramento esto
anormais na DIC. Entretanto, casos menos severos (subagudos) de DIC podem
apresentar ensaios de coagulao normais. Com prioridade 2, aparece a seguinte
bateria de testes: tempo de sangramento, fibrinognio, AT III, produtos de
degradao de fibrina e dmero D (um produto de degradao da fibrina) para 90
confirmar o diagnstico.
5.Fibrinognio pode estar elevado devido a reao de fase aguda e baixo
devido ao consumo na DIC.
6.Deficincia de 2-antiplasmina uma doena hereditria comum que leva
a fibrinlise primria. Sem o inibidor natural da plasmina, a fibrinlise
continua sem controle. O cogulo de fibrina quebrado e sangramento
ocorre. Os sintomas clnicos do paciente so semelhantes a DIC ou a

09/10/2017
deficincia hereditria de fatores. Testes laboratoriais demonstrariam
fragmentos de fibrina aumentados, se um estado fibrinoltico primrio
existir, no DIC. O ensaio para 2-antiplasmina deve ser bem mais baixo

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
que outros fatores.
7.Septicemia disparou DIC neste caso. No h incidncia aumentada de
DIC em associao a nenhuma outra doena hemosttica, mas pode ser
disparada por um desequilbrio entre fatores da coagulao como, por
exemplo, depleo de AT III aps trauma ou no cncer.

Emergncia
8.A primeira providncia remover a causa da DIC. A reposio dos fatores
da coagulao e de plaquetas e a inibio da coagulao com heparina
tambm podem ser feitas.

Diagnstico
91
O paciente desenvolveu coagulao
intravascular disseminada secundria
sepsis por Gram-negativos
 Equipamentos

09/10/2017 92
Coagulmetro semi-automtico

09/10/2017
93
Coagulmetro automtico

09/10/2017
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Agregmetro de plaquetas

09/10/2017
95
 Tromboelastmetro

09/10/2017 96
 Esqueam !!!

Tempo de sangramento (cardiopatas/AAS??)

09/10/2017
Tempo de coagulao (TCA & CEC??)
Prova do lao (DENGUE/MS??)
Retrao do cogulo
Coagulograma: TS, TC ... (completo??)
Motivo: desconforto, falta de padronizao,
sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade.
97
Testes da hemostasia no realizados no laboratrio do HM

-Estudo da Agregao plaquetria

09/10/2017
-Teste de Ocluso p/Analisador PFA-100
-Plaquetologia do Prof. Manrique
-Viscoelastometria(Tromboelastometria)
-Outros
-Dosagem de fatores
I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII .
-Fibrinlise* Protena C
Dmero D (pdf) Resistncia a PCA
Pesquisa de PDF/pdf Protena S L/T
-Anticoagulao (HBPM) Antitrombina III
Atividade anti-Fator Xa Fator V de Leiden (DNA)
-Trombofilia* Gene da Protrombina (DNA)
Homocistena
Ac anti-Cardiolipina G/M
Inibidor Lpico
MTHF-r, Fosfatidilserina 98
* - Investigao
 Referncias Bibliogrficas

09/10/2017
-Colman, Hemostasis Clinical
-Hemocrdio
-Transfusion Perioperative Medicine

Intensiva - CREMEC/CFM
CT de Medicina
CT de Medicina de Urgncia e
-Ambiomed-Device Support Circulation
-Hemostasis Cardiothoracic Surgery
-Blood Transfusion Medicine Cardiovasculary
-Depoimento pessoal do Prof. Ricardo Manrique

Emergncia
99
 09/10/2017
Caritas&Sapiens

100