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Coberturas en el Marco del

Aseguramiento Universal en Salud


en el I NIVEL de ATENCION

Dra. Malena Nez Rivas


Medico Supervisor
ODSIS Lima Sur
Todos los peruanos tendrn acceso a un seguro de
salud , a travs del acceso a un Plan de salud que
garantice un conjunto de prestaciones, independiente
del rgimen de aseguramiento que elijan.
Decreto Supremo N 016-2009-SA
Aprueban Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PEAS
PLAN DE COBERTURA SIS EN AUS
Decreto Supremo N 016-2009-SA
Aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS): Listado de
condiciones, intervenciones y prestaciones del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud a nivel nacional.
Resolucin Jefatural N 133-2010/SIS
Aprueba la Directiva N 05-2010-SIS/GO: Listado de condiciones asegurables
complementarias al PEAS, con un tope de 1.5 UIT por evento.
Resolucin Jefatural N 134-2010/SIS
Aprueba la Directiva N 01-2010-SIS/J: Establece la evaluacin de las
enfermedades y prestaciones, que se encuentran fuera del Plan de Beneficios.
Resolucin Jefatural N 093-2011/SIS
Los Excedentes del PEAS sern parte del plan complementario hasta 1.0 UIT.
Memorando Circular N 049-2011-SIS-SJ
Dispone que las ODSIS soliciten disponibilidad presupuestal a la GF antes de
autorizar una Cobertura extraordinaria
CONDICIONES
ASEGURABLES

INTERVENCIONES Y
PRESTACIONES

GARANTIAS
EXPLICITAS

COBERTURAS DE
ATENCIONES POR
NIVELES DE
ATENCION

LISTADO DE
MEDICAMENTOS
CONDICIONES ASEGURABLES
Poblacin sana: 5 SERVICIOS
Condiciones obsttricas: 28 Medicina Preventiva
Condiciones ginecolgicas: 5 Consulta Externa
Condiciones peditricas: 23 Emergencia
Condiciones Neoplsicas: 7 Hospitalizacin
Condiciones transmisibles: 31 Ciruga
Condiciones no transmisibles: 41 Cuidados Intensivos
Odontologa
Rehabilitacin
Apoyo diagnstico

6 Condiciones Generales
140 Condiciones Especificas
1,100 Diagnsticos CIE-10
530 Procedimientos Mdicos
PIRAMIDE DE INTERVENCIONES SANITARIAS
EN EL I NIVEL DE ATENCION

ACTIVIDADES DE
REHABILITACION

ACTIVIDADES
RECUPERATIVAS

ACTIVIDADES
PREVENTIVAS
ETAPAS DE VIDA

ETAPA NIO ETAPA ADOLESCENTE


0 Das de edad hasta 11 aos, 12 aos de nacido hasta 17
11 meses y 29 das aos , 11 meses y 29 dias

ETAPA JOVEN ETAPA ADULTO


18 aos de nacido hasta 29 aos 30 aos de nacido hasta 59
, 11 meses y 29 dias aos , 11 meses y 29 das

ETAPA ADULTO MAYOR


60 aos a ms

Fuente de Revisin:
RM N226-2011/MINSA
Listado de Condiciones Asegurables del PEAS
POBLACION SANA
(Diagnsticos cubiertos por el PEAS)
1. Recin Nacido:
CIE 10: Z38.2 Producto nico, lugar de nacimiento no especificado.

2. Nia/o Sano:
CIE 10: Z00.1 Control de salud de rutina del nio.

3. Adolescente Sano:
CIE 10: Z00.3 Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente.

4.Joven y Adulto Sano:


CIE 10: Z00.0 Examen Medico General.

5. Adulto Mayor Sano: Fuente de Revisin:


DS N016-2009-SA
CIE 10: Z00.0 Examen Medico General.
POBLACION SANA

SERVICIOS
RECIEN NACIDO (Nacido Vivo a 28
Dias Vida): CIE 10
001: CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN
Z38.0 Producto nico nacido en el hospital MENORES DE 0-4 AOS : 02 controles
Z38.1 Producto nico nacido fuera del hospital
Z38.2 Producto nico, lugar de nacimiento no 012: ESTIMULACIN TEMPRANA PARA MENORES DE
especificado 36 MESES: 01 sesin
Z38.3 Gemelos , nacidos en el hospital
Z38.4 Gemelos , nacidos fuera del hospital 020:SALUD BUCAL: Proced. Examen Odontolgico
Z38.5 Gemelos , lugar de nacimiento no especificado
Z38.6 Otros nacimientos mltiples en el hospital 050: ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO: ES
Z38.7 Otros nacimientos mltiples fuera del hospital OBLIGATORIO
Z38.8 Otros nacimientos mltiples, lugar nacimiento no
especificado

N DIAGNOSTICOS DX INGRESO
Descripcin Tipo Dx CIE-10
PRODUCTO UNICO, LUGAR DE
1 P D
NACIMIENTO NO ESPECIFICADO R Z38.2
2 P D R
3 P D R
001: CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO ( 0 a 04 aos )
118: CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO ( 05 a 09 aos )
119: CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO ( 10 a 12 aos )
Tipo de Profesional: Enfermera, Medico o personal de salud capacitado (donde no
exista profesional respectivo).
Actividad: Intramural o Extramural.
Reportar: PESO, TALLA, CONSEJERIA, N DE CONTROL
Registrar numero de dosis de vacuna si es que corresponde.
Si es < de 06 meses, registrar LME: SI o NO.
SMEJULIO2011: 401 PRESTACIONES /31,002 Poblacin Adscrita

< 29 das 02 controles


> = 29 das y < 01 ao 11 controles
12 a 23 meses 06 controles
2 a 4 aos 04 controles
5 a 11 aos 01 control por ao (0)
POBLACION SANA
001: CONTROL DE CREC.Y DESAR. EN MENORES DE 0-4 AOS :
+O= 29 das y 1 ao: 11 controles anuales
12 a 23 meses: 06 controles anuales
NIA /O SANO(+28 das a 12 02 a 04 aos: 04 controles anuales
018: CONTROL DE CREC.Y DESAR EN MENORES DE 5-9 AOS
aos): CIE 10 05 a 11 aos: 01 control anual
Z00.1 Control de Salud de rutina del nio 016: ESTIMULACIN TEMPRANA PARA MENORES DE 36 MESES:
-12 meses: 06 sesiones al ao = (s/a)
12 a 23 mese: 04 sesiones al ao
24 a 36 mese:03 sesiones al ao
005: CONSEJ.NUTRIC. NIO(A)S EN RIESGO NUTRICIONAL Y
DESNUTRICIN: 12 consejeras al ao
007: SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES:
SERVICIOS 06 atenciones al ao
008: PROFILAXIS ANTIPASITARIA: desde 02 aos/ 02 sesiones al ao
019: DETEC. DE TRANST. AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA: 01 s/a
020:SALUD BUCAL: Proced. Examen Odontol./Fisioterapia Bucal
021:PREVENCION DE CARIES : Procedimientos:
1- Profilaxis Dental: 02 aos/ 02 sesiones al ao
2. Aplicacin de Barniz Fluorado: 06 meses a 05 aos/ 03 s/a
3. Inactivacin con Ionomeros: 04 sesiones al ao
4. Aplicacin de Flor Gel: desde 06 aos /: 02 sesiones al ao
5. Aplicacin de Sellantes :desde 02 aos /: 04 sesiones al ao
6. Practica de Restaur. Atraumatica Prat: desde 02 aos/ 04 s/a
N DIAGNOSTICOS DX INGRESO
Descripcin Tipo Dx CIE-10
CONTROL DE SALUD DE RUTINA
1 P D
DEL NIO R Z00.1
2 P D R
3 P D R
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 001 Edad 0-04 aos

3 4 50 5 20 X

DXS.
CUBIERTO
EN PEAS

PRODUCTO UNICO LUGAR DE NACIMIENTO NO ESPECIFICADO X Z38.2

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO X Z00.1

06875451 WILFREDO LIVIAS

06 ENFERMERO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 118 Edad 05-09 aos

3 4 50 5 20 X

DXS.
CUBIERTO
EN PEAS

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO X Z00.1

06875451 WILFREDO LIVIAS

06 ENFERMERO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 119 Edad 10 - 12 aos

3 4 50 5 20 X

DXS.
CUBIERTO
EN PEAS

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO X Z00.1

06875451 WILFREDO LIVIAS

06 ENFERMERO
PRESTACION
PREVENTIVA

DIAGNOSTICO
PREVENTIVO:
PEAS
005: CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIOS(AS)
EN RIESGO NUTRICIONAL O DESNUTRICION
( 0 a 11 aos )

Tipo de Profesional: Por personal de salud capacitado (donde no exista profesional


respectivo).
Actividad: Intramural o Extramural.
Reportar: PESO, TALLA y CONSEJERIA
Si es < de 06 meses, registrar LME: SI o NO.
SME JULIO 2011: 37 PRESTACIONES /20,701 Poblacin Adscrita

12 Consejeras Anuales
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 005

2 24 50 82.0 X

DX. CUBIERTO EN
PEAS

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO X Z00.1

10236858 MARIA ACO GARCIA


10 NUTRICIONISTA
PRESTACION
PREVENTIVA

DX CIE10 . NO
CUBIERTO : NO
PEAS NO PC
007: SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
( Menores de 36 meses: 0- 03 aos )

Tipo de Profesional: Personal de salud capacitado


Actividad: Intramural o Extramural.
Reportar: PESO, TALLA,CONSEJERIA NUTRICIONAL Y ADMINISTRACION SUPL. NUTR.
Si es < de 06 meses, registrar LME: SI o NO.
Medicamento.
SME JULIO 2011: 06 PRESTACION/10,301 Poblacin Adscrita Aprox

06 ATENCIONES AL AO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 007

2 24 50 82.0

DX. CUBIERTO POR


PEAS

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO X Z00.1

10236858 MARIA ACO GARCIA


10 NUTRICIONISTA
PRESTACION
PREVENTIVA

DX.
RECUPERATIVO
008: PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
( de 02 a 14 aos )

Tipo de Profesional: Personal de salud capacitado (profesional o no profesional)


Actividad: Intramural o Extramural.
Reportar: PESO, TALLA Y CONSEJERIA (05 AOS)
MEDICAMENTO.
SME JULIO 2011: 05 PRESTACIONES/ 31,062 Poblacin Adscrita Aprox.

02 ATENCIONES AL AO CON UN INTERVALO DE 06 MESES


LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 008

2 24 50 82.0

DX. CUBIERTO POR


PEAS

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO X Z00.1


EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE X Z00.3

10236858 MARIA ACO GARCIA


10 NUTRICIONISTA
PRESTACION
PREVENTIVA

DX.
RECUPERATIVO
016: ESTIMULACION TEMPRANA PARA MENORES
DE 36 MESES (03 aos)

Tipo de Profesional: Por Profesional Capacitado.


Actividad: Intramural o Extramural.
Reportar: PESO, TALLA Y CONSEJERIA
Si es < de 06 meses, registrar LME: SI o NO.
SME JUNIO 2011: 56 PRESTACIONES / 20, 701 Poblacin Adscrita Aprox

< 29 das 01 sesin


< 12 meses 06 sesiones al ao
12 a 23 meses 04 sesiones al ao
24 a 36 meses 03 sesiones al ao
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 016

2 24 50 82.0

DX. CUBIERTO POR


PEAS

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO X Z00.1

10236868 MARIA ACO GARCIA


06 ENFERMERO
017: ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE

Tipo de Profesional: Por Profesional Capacitado.


SME JULIO 2011: 0 PRESTACIONES / 84,570 Poblacin Adscrita Aprox

03 SESIONES AL AO
POBLACION SANA
SERVICIOS
ADOLESCENTE SANO (12 a 17 aos):
CIE 10
Z00.3 Examen del Estado de Desarrollo del
Adolescente 008: PROFILAXIS ANTIPASITARIA: hasta 14 aos/ 02 sesiones al ao
017: ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE: 03 sesiones al ao
019: DETEC. DE TRANST. AGUDEZA VISUAL Y CEGUERA: 01 s/a
020:SALUD BUCAL: Proced. Examen Odontol./Fisioterapia Bucal
021:PREVENCION DE CARIES : Procedimientos:
1- Profilaxis Dental: 02 sesiones al ao
2. Destartaje: 03 sesiones al ao
3. Aplicacin de Flor Gel: 02 sesiones al ao
4. Aplicacin de Sellantes : 04 sesiones al ao
5. Practica de Restaur. Atraumatica Prat: 04 sesiones al ao
022: DETECCION DE PROBLE.DE SALUD MENTAL: 04 sesiones al ao

N DIAGNOSTICOS DX INGRESO
Descripcin Tipo Dx CIE-10
EXAMEN DEL ESTADO DE
1 P D
DESARROLLO DEL ADOLESCENTE R Z00.3
2 P D R
3 P D R
LLENADO CORRECTO EL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 017

2 24 50 82

DX. CUBIERTO EN
PEAS

EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE X Z00.3

10231023 MARIA ACO GARCIA


05 OBSTETRIZ
PRESTACION
PREVENTIVA

DIAGNOSTICO CIE 10:


PREVENTIV0 EN
COBERTURA PEAS
018: SALUD REPRODUCTIVA ( PLANIFICACION FAMILIAR)

Tipo de Profesional: Por Profesional Capacitado.


Reportar: PESO, TALLA Y CONSEJERIA PPFF SI O NO.
SI: REPORTAR EL INSUMO O MEDICAMENTO

SME JULIO 2011: 18 PRESTACIONES / 216,169 Poblacin Adscrita Aprox

04 ATENCIONES AL AO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 018

2 24 50 82

DX. CUBIERTO EN
PEAS

EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE X Z00.3


EXAMEN MEDICO GENERAL ( JOVEN Y ADULTO SANO) X Z00.0

10231023 MARIA ACO GARCIA


05 OBSTETRIZ
PRESTACION
PREVENTIVA

DX.CIE 10 : NO ESTA
CUBIERTO POR PEAS
019: DETECCION DE TRANSTORNOS DE AGUDEZA VISUAL Y
CEGUERA (0 aos 17 aos 11 meses 29 dias)

Tipo de Profesional: Por Profesional Capacitado.


Etapas de Vida: Nio y Adolescente .
Reportar: PESO, TALLA Y CONSEJERIA (05 AOS)
SME JULIO 2011: 00 PRESTACIONES / 159,315 Poblacin Adscrita Aprox

01 ATENCION AL AO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 019

2 24 50 82

DX. CUBIERTO EN
PEAS

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO X Z00.1


EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE X Z00.3

10231528 MARIA CASTILLO ALVA


06 ENFERMERA
020: SALUD BUCAL

Tipo de Profesional: Cirujano Dentista.


Etapas de Vida: Todas, desde el Nacimiento.
Reportar: PESO, TALLA Y CONSEJERIA (05 AOS)
02 Procedimientos: 1.Examen Odontolgico (Bucal)
2.Fisioterapia Bucal (Odontoestamologica)
SME JUNIO 2011: 363 PRESTACIONES / 427,466 Poblacin Adscrita Aprox

01 ATENCION AL AO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 020

2 24 50 82.0

DX. CUBIERTO POR


PEAS

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO X Z00.1

15281528 MARIA CASTILLO ALVA


03 ODONTOLOGA
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 020

2 24 50 82.0

DX. CUBIERTO POR


PEAS

EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE X Z00.3

15281528 MARIA CASTILLO ALVA


03 ODONTOLOGA
PRESTACION
PREVENTIVA

DX.CIE 10: NO ESTA


CUBIERTO POR PEAS
021: PREVENCION DE CARIES

Tipo de Profesional: Cirujano Dentista.


Actividad: Intramural o Extramural.
Reportar: PESO, TALLA Y CONSEJERIA (05 AOS)
SME JULIO 2011: 384 PRESTACIONES / 427,466 Poblacin Adscrita Aprox
PROCEDIMIENTO TOPE DE ETAPA DE VIDA
ATENCION
Profilaxis Dental 02 al Ao A todas : desde los 02 aos
Aplicacin de Barniz Fluorado 03 al Ao desde los 03 meses hasta los 05 aos
Destartraje 02 al Ao A todas : desde los 12 aos
Inactivacin con Ionmeros 04 al Ao Etapa Nio/a y Adulto Mayor
Aplicacin de Flor Gel 02 al Ao A todas : desde los 06 aos
Aplicacin de Sellantes 04 al Ao A todas : desde los 02 aos
Practica de Restauracin 04 al Ao A todas : desde los 02 aos
Atraumatica - PRAT
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 021

2 24 50 82

DX. CUBIERTO EN
PEAS

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO X Z00.1


EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE X Z00.3

15261526 JUAN CARLOS RIVERA ROBLES


03 ODONTOLOGO
PRESTACION
PREVENTIVA

DX.CIE 10: NO ESTA


CUBIERTO POR PEAS
022: DETECCION DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL

Conjunto de actividades y procedimientos orientados a la identificacin precoz de


problemas de salud mental y violencia.
Tipo de Profesional: Por Profesional Capacitado.
Para todas las etapas de vida.
Actividad: Intramural o Extramural.
SME JULIO 2011: 384 PRESTACIONES / 427,466 Poblacin Adscrita Aprox

04 ATENCIONES AL AO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 022

2 24 50 82

DX. CUBIERTO EN
PEAS

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO X Z00.1


EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE X Z00.3

123123123 RUBEN RAMOS GARCIA


08 PSICOLOGO
PRESTACION
PREVENTIVA

DX.CIE 10: NO
ESTA CUBIERTO
POR PEAS
POBLACION SANA
SERVICIOS
JOVEN Y ADULTO SANO (18 a 59
aos): CIE 10 018: SALUD REPRODUCTIVA (Planif. Famil.): 04 sesiones al ao
Z00.0 Examen Medico General 020:SALUD BUCAL: Proced. Examen Odontol./Fisioterapia Bucal
021:PREVENCION DE CARIES : Procedimientos:
1- Profilaxis Dental: 02 sesiones al ao
2. Destartaje: 03 sesiones al ao
3. Aplicacin de Flor Gel: 02 sesiones al ao
4. Aplicacin de Sellantes : 04 sesiones al ao
5. Practica de Restaur. Atraumatica Prat: 04 sesiones al ao
022: DETECCION DE PROBLE.DE SALUD MENTAL: 04 sesion al ao
023: DETEC.PRECOZ DE CA PROSTATA: 01 sesin al ao
024: DETEC.PRECOZ DE CA CERVICO UTERINO: 01 sesin al ao
025: DETECCION PRECOZ DE CA MAMA: 01 sesin al ao

N DIAGNOSTICOS DX INGRESO
Descripcin Tipo Dx CIE-10

1 EXAMEN MEDICO GENERAL P D R Z00.0


2 P D R
3 P D R
023: DETECCION PRECOZ DE CANCER DE PROSTATA

Se realizara el examen Antgeno Prosttico Especifico (PSA).


Tipo de Profesional: Medico.
Para la etapas de vida: ADULTO y ADULTO MAYOR
Actividad: Intramural o Extramural.
SME JUNIO 2011: 00 PRESTACIONES / 151,913 Poblacin Adscrita Aprox

01 ATENCION AL AO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 023

2 24 50 82

DX. CUBIERTO EN
PEAS

EXAMEN MEDICO GENERAL (ADULTO) X Z00.0


EXAMEN MEDICO GENERAL (ADULTO MAYOR) X Z00.0

123123111 ADVID ARGUELLES


01 MEDICO
024: DETECCION PRECOZ DE CANCER CERVICO UTERINO

Se realizara el examen
Tipo de Profesional: Profesional Capacitado.
Para la etapas de vida: ADOLESCENTE, JOVEN Y ADULTO.
Actividad: Intramural o Extramural.
SME JULIO 2011: 6 PRESTACIONES / 123,300 Poblacin Adscrita Aprox

01 ATENCION AL AO
LLENADO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 024

2 24 50 82

DX. CUBIERTO EN
PEAS

EXAMEN MEDICO GENERAL (ADULTO) X Z00.0


EXAMEN MEDICO GENERAL (ADULTO MAYOR) X Z00.0

123123111 ADVID ARGUELLES


01 MEDICO
PRESTACION
PREVENTIVA

DX.CIE 10: NO
ESTA CUBIERTO
POR PEAS
025: DETECCION PRECOZ DE CANCER DE MAMA

Se realizara el examen de MAMOGRAFIA.


Tipo de Profesional: Profesional Capacitado.
Para la etapas de vida: ADULTO.
Actividad: Intramural o Extramural.
SME JULIO 2011: 00 PRESTACIONES / 123,300 Poblacin Adscrita Aprox

01 ATENCION AL AO
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
X 025

2 24 50 82

DX. CUBIERTO EN
PEAS

EXAMEN MEDICO GENERAL (ADULTO) X Z00.0


EXAMEN MEDICO GENERAL (ADULTO MAYOR) X Z00.0

123123111 ADVID ARGUELLES


01 MEDICO
POBLACION SANA
SERVICIOS
ADULTO MAYOR SANO ( a partir de
60 aos):
CIE 10 018: SALUD REPRODUCTIVA (Planif. Famil.): 04 sesiones al ao
Z00.0 Examen Medico General 020:SALUD BUCAL: Proced. Examen Odontol./Fisioterapia Bucal
021:PREVENCION DE CARIES : Procedimientos:
1- Profilaxis Dental: 02 sesiones al ao
2. Destartaje: 03 sesiones al ao
3. Aplicacin de Flor Gel: 02 sesiones al ao
4. Aplicacin de Sellantes : 04 sesiones al ao
5. Practica de Restaur. Atraumatica Prat: 04 sesiones al ao
022: DETECCION DE PROBLE.DE SALUD MENTAL: 04 sesin al ao
023: DETEC.PRECOZ DE CA PROSTATA: 01 sesin al ao
024: DETEC.PRECOZ DE CA CERVICO UTERINO: 01 sesin al ao
025: DETECCION PRECOZ DE CA MAMA: 01 sesin al ao

N DIAGNOSTICOS DX INGRESO
Descripcin Tipo Dx CIE-10

1 EXAMEN MEDICO GENERAL P D R Z00.0


2 P D R
3 P D R
POBLACION SANA
GESTANTE :
CIE 10 SERVICIOS
Z32.1: Embarazo Confirmado
Z34.0:Supervisin Primer Embarazo Normal
Z34.8:Supervisin Otros Embarazos Normales
009: ATENCION PRENATAL: hasta un monto de 01 UIT
Z34.9:Supervisin de Embarazo Normal
011: EXA.LABORATORIO COMPLETO DE LA GESTANTE: 01
080.0 :Parto nico Espontaneo, presentacin ceflica
sesin
de vrtice
013: EXAMENES DE ECOGRAFIA OBSTETRICA: 03 prestaciones
080.9: Parto nico Espontaneo, sin otra especificacin
015: DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO: dosaje de la fraccin beta
: AMENORREA SECUNDARIA (N911)
Z39.0: Atencin y examen una vez despus del parto
En el establecimiento: 1er. Control
010: ATENCION DE PUERPERIO NORMAL: dentro de los 42 das
Z39.2: Seguimiento post parto
postparto o despus de la interrupcin: 02 controles
En el establecimiento: 1er. y 2do. Control

N DIAGNOSTICOS DX INGRESO
Descripcin Tipo Dx CIE-10
SUPERVISION DE EMBARAZO
1 P D
NORMAL R Z34.9
2 P D R
3 P D R
ENFERMEDADES CRONICAS

PARA LA ATENCION DEBERA TRAER CONSIGO EL PACIENTE LA


CONTRAREFERENCIA DEL HAMA INDICANDO SU TTO.
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO DE ATENCION

X
056

120/60

HIPERTENSION ESENCIAL PRIMARIA X I10X

02323232 CARLOS ESPINOZA BRAVO

01 MEDICO
PEAS
Listado de condiciones, intervenciones y
prestaciones del Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud a nivel nacional

I POBLACIN SANA
II CONDICIONES OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS
Condiciones Obsttricas
Condiciones Ginecolgicas
III CONDICIONES PEDITRICAS
Condiciones que afectan al recin nacido
Condiciones que afectan al menor de 12 aos
IV CONDICIONES NEOPLSICAS (TUMORALES)
Tumores del aparato genital femenino
Otros tumores
V CONDICIONES TRANSMISIBLES
Infecciones del aparato respiratorio
Infecciones del aparato genitourinario y de transmisin sexual
Otras infecciones
VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
Condiciones mentales
Condiciones crnicas y degenerativas
Condiciones agudas
PLAN COMPLEMENTARIO SIS
Listado de condiciones asegurables complementarias al
PEAS

I CONDICIONES OBSTTRICAS Y GINECOLGICAS


Condiciones Obsttricas
Condiciones Ginecolgicas
II CONDICIONES PEDITRICAS
Condiciones neonatales
Condiciones que afectan al menor de 12 aos
III CONDICIONES TRANSMISIBLES
IV CONDICIONES NO TRANSMISIBLES
Condiciones crnicas
Condiciones agudas
Condiciones quirrgicas

V CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AOS AMPLIADOS A LA POBLACION GENERAL

LOS EXCEDENTES A LOS TOPES ESTABLECIDOS POR EVENTO DE ATENCIN E INTERVENCIONES


DE SALUD (PROCEDIMIENTOS, TRATAMIENTOS, ETC) CORRESPONDIENTES A DIAGNSTICOS CIE 10
COMPRENDIDOS EN EL PEAS, SERN PARTE DEL PLAN COMPLEMENTARIO SIN NECESIDAD DE
SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIA, HASTA UN TOPE DE 1.0 UIT POR EVENTO, MONTO QUE
SE CONTAR A PARTIR DE EXCEDER LOS TOPES DEL PEAS. RJ 093-2011/SIS
EXCLUSIONES ESPECIFICAS
(RJ N 133-2010/SIS)

1. Ciruga profilctica, esttica o cosmtica o procedimientos para propsitos


que no sean mejorar el estado de salud.

2. Atenciones con otro financiamiento:


SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto Costo FISSAL.

3. Atencin fuera del territorio nacional.


LINK DE BUSQUEDA

http://sumtecweb.com/busqueda
CRITERIOS DE COBERTURA
EXTRAORDINARIA
(RJ N 134-2010/SIS y
(RJ N 093-2011/SIS)

Diagnsticos comprendido en el PEAS cuyos topes por evento hayan superado el tope de 1.0 UIT
por evento.

Diagnsticos del Plan Complementario que haya superado el tope de 1.5 UIT por evento.

Diagnsticos Plan Complementario cuando la suma del valor de sus atenciones por diagnsticos
de dicho plan realizadas y reportadas en un asegurado por ao calendario hayan superado las 2.5
UIT.

Diagnsticos que no se encuentren en el Plan de Beneficios SIS.

Neoplasias no contenidas en el PEAS cuyo financiamiento no exceda de las 5.0 UIT.

Los diagnsticos no deben ser una exclusin especfica


Directiva N 002-2011-SIS/GO
DIRECTIVA QUE REGULA LOS PROCESOS DE VALIDACIN PRESTACIONAL DEL
SEGURO INTEGRAL DE SALUD

R.J. N 056-2011/SIS
Reglas de Consistencia
Criterios mnimos de registro de las
prestaciones que actan como un
filtro de control para permitir el
ingreso de datos en el Aplicativo
WEB SIASIS. Estas reglas podrn
tener dos tipos de respuesta :
inmediata y mediata.
N de Regla de
Consistencia
Denominacin
Prestaciones segn etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalizacin
RC1
y si es gestante o purpera.
RC2 Prestaciones segn componente o rgimen de financiamiento
RC3 Prestacin segn concepto prestacional
RC4 Prestacin segn destino del asegurado
RC5 Servicios Materno - infantiles
RC6 Topes por unidad de medida de Medicamentos
RC7 Topes monetarios para las prestaciones de sepelios
RC8 Tipos de Responsable de atencin
RC9 Prestaciones que permiten oxgeno y accesorios de bombas de infusin
RC10 Segunda especialidad
RC11 Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago
RC12 Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnstico
RC13 Tope de atencin por prestacin por asegurado
Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones
RC14
preventivas.
RC15 Procedimientos de prestaciones preventivas
RC16 Prestaciones segn nivel y tipo de atencin
RC17 FUAS Duplicadas
Reglas de Validacin
Son los criterios que verifican el cumplimiento del
adecuado registro, estndares de calidad de
atencin, oportunidad e integridad que deben
cumplir las prestaciones financiadas por el SIS.
Existen 2 tipos :
Reglas de Validacin Automtica, las que son
aplicadas en el Aplicativo Informtico WEB SIASIS,
en base a algoritmos pre-establecidos.
Reglas de Validacin SME, aplicadas por mdico
supervisor o profesional de la salud que no es
mdico, autorizado por la Gerencia de Operaciones.
N de Regla de
Validacin Denominacin

RV1 Prestaciones Extemporneas


RV3 Exclusiones especficas
SME Cobertura Prestacional y/o Cobertura de Pago segn marco
RV4
normativo
RV8 FUAS por nivel de atencin, da y personal
RV9 Tope de atencin por prestacin por asegurado
Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones
RV11
preventivas
RV12 Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas
RV13 SME Prestacin versus diagnstico
RV14 SME A (Errores y omisiones en FUA)
RV15 SME B (Discordancias por categora en FUA)
ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS) Y DEL D.S. N 004-2007-SA

REGLA N 8 OBSERVACIN AUTOMTICA


NIVEL DE ATENCIN, DA Y POR PERSONAL POR PRESTACIN

NIVEL DE ATENCIN (hasta 2 turnos) CODIGO DE


COD. PREST. RM 226-
N DE ORDEN 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL OBSERVACI
2011/MINSA PERSONAL UNIDAD DE MEDIDA
DIA DIA DIA N

formatos de
1 MEDICO 60 40 30 8-1-N
atencin/da/persona
056 "CONSULTA EXTERNA"

formatos de
2 ODONTLOGO 50 40 40 8-2-N
atencin/da/persona

formatos de
3 ENFERMERA 50 0 0 8-3-N
atencin/da/persona

formatos de
4 OBSTETRIZ 50 0 0 8-4-N
atencin/da/persona

TECNICO DE formatos de
5
ENFERMERIA
50 0 0 8-5-N
atencin/da/persona

(*) OIE implementar la codificacin de manera que el literal "N" represente el nivel de atencin.
ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS) Y DEL D.S. N 004-2007-SA

REGLA N 9 OBSERVACIN AUTOMTICA


TOPE DE ATENCIN POR PRESTACIN POR INSCRITO/ASEGURADO

DESCRIPCIN: Se observa cuando supera los topes

TOPES
COD PRESTACIN/ SERVICIO CDIGO DE OBSERVACIN
DIA (A) MES (B) AO (C)

050 Atencin inmediata del recin nacido normal 01 01 01 9-050-A; 9-050-B; 9-050-C

054 Atencin de parto vaginal 01 01 02 9-054-A; 9-054-B; 9-054-C

055 Cesrea 01 01 02 9-055-A; 9-055-B; 9-055-C

112 Gasto de Sepelio para natimuertos. 02 02 02 9-112-A; 9-112-B; 9-112-C

116 Gasto de Sepelio para recin nacido. 01 01 01 9-116-A; 9-116-B; 9-116-C

113 Gasto de Sepelio para nios 01 01 01 9-113-A; 9-113-B; 9-113-C

114 Gasto de Sepelio para adolescentes y adultos 01 01 01 9-114-A; 9-114-B; 9-114-C


ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS) Y DEL D.S. N 004-2007-SA
REGLA N 11 OBSERVACIN AUTOMTICA
REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS

N PRESTACIONES RANGO DE EDAD CODIGO DE COBSERVACION


2 De 0 a 28das 11-1-001-1
11 > = 29d y < 12m 11-1-001-2
Control de crecimiento y desarrollo en 6 > = 12m y < 24m 11-1-001-3
menores de 0 - 4 aos (001) 4 > = 2a y < 3a 11-1-001-4
4 > = 3a y < 4a 11-1-001-5
4 > = 4a y < 5a 11-1-001-6
1 > = 5a y < 6a 11-1-001-7 11-1-001
1 > = 6a y < 7a 11-1-001-8
Control de crecimiento y desarrollo en
1 > = 7a y < 8a 11-1-001-9
menores de 5 - 9 aos (118)
1 > = 8a y < 9a 11-1-001-10
1 > = 9a y < 10a 11-1-001-11
Control de crecimiento y desarrollo en 1 > = 10a y < 11a 11-1-001-12
menores de 10 - 12 aos (119) 1 > = 11a y < 12a 11-1-001-13
1 < 28 das (0 das a 27 dias) 11-1-016-0
1 1 mes (28 das a 59 das) 11-1-016-1
1 2 mes (60 das a 119 das) 11-1-016-2
1 4 mes (120 das a 179 das) 11-1-016-3
1 6 mes (180 das a 209 das) 11-1-016-4
1 7 mes (210 das a 269 das) 11-1-016-5
Estimulacin Temprana en menores de 36 1 9 mes (270 das a 364 das) 11-1-016-6
meses (016) 1 12 mes (365 das a 449 das) 11-1-016-7 11-1-016
1 15 mes (450 das a 539 das) 11-1-016-8
1 18 mes (540 das a 629 das) 11-1-016-9
1 21 mes (630 das a 719 das) 11-1-016-10
1 24 mes (720 das a 899 das) 11-1-016-11
1 30 mes (900 das a 1079 das) 11-1-016-12
1 36 mes (1080 das a 1095 das) 11-1-016-13
PRESTACIN ACTIVIDAD CODIGO
ADMINISTRACION DE HIERRO (00148 01759 03558 03551 03552 03553 03559 03560 03561
03562 03563 03564 08093 21642 21643 21644 21648 (03516 hasta 03553) 08179 18459
19223 27.F.1.F 27.F.2.J 27.F.3.J 27.F.4.J 27.F.5.G 27.F.6.T 27.G.0.T 27.S.1.J 27.S.1.S 27.S.1.T Se observa si
27.S.2.J 27.S.2.S 27.S.2.T 27.S.3.J 27.X.1.T ACM482 ACM503 ACM952 06472 06473 no se consigna
Atencin prenatal
27.H.1.I) o al menos uno
(009) ACIDO FLICO + SULFATO FERROSO (00194 00195 00196 00197 00198 00199 03512 03513 de los cdigos
03514 ACM20), o sealados
HIERRO + VIT B12+ ACIDO FLICO (03995) 11-3-009-2
A partir de la Semana Gestacional 17 hasta la semana 32.
ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS) Y DEL D.S. N 004-2007-SA

REGLA N 12 OBSERVACIN AUTOMTICA


MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS

CDIGO DE
SERVICIO MEDICAMENTO CDIGO DE MEDICAMENTO CRITERIO DE OBSERVACION
OBSERVACIN

Atencin de 05253 05254 Se observa cuando


parto vaginal oxitocina ACM436 ACM923 no se administra (si 12-3-054-1
(054) 25.O.1.A falta)
ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS) Y DEL D.S. N 004-2007-SA
REGLA N 14: REGLA DE VALIDACIN SME

CODIGO
CODIGO CONDICION
OBSERVACION
009 Realizada durante o posterior a servicios 054, 055, 010 14-009-1
010 Realizada antes o durante 054 055 009 14-010-1
010 Si el 1 diagnstico no es "seguimiento del post parto de rutina" (Z39) 14-010-2
010 Debe ser realizada posterior al servicio 009 14-010-3
011 Duplicada con 011 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferente EE.SS. 14-011
Atencin inmediata del recin nacido procedente o residente en zona de riesgo o hijo de madre positiva a
050 tripanosomiasis americana o malaria sin procedimiento de gota fresca o gota gruesa (87207) de sangre de cordn 14-050-1
umbilical
054 Duplicada con 054 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferente EE.SS. 14-054-1
054 Realizada con 055 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferentes EE.SS. 14-054-2
055 Duplicada con 055 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferente EE.SS. 14-055-1
055 Realizada con 054 en un periodo igual o < 9 meses en el mismo diferentes EE.SS. 14-055-2
055 Cesrea atendida por profesional diferente a mdico 14-055-3
056 Ausencia de registro de peso o talla en menores de 5 aos 14-056-1
056 Con diagnstico nico sindrmico R00 - R99 14-056-2
056 Con diagnstico nico Z35.3, Z35.7, Z35.8 y Z35.9 14-056-3
056 Con diagnstico nico de "Examen de laboratorio" (Z01) 14-056-5
056 Realizada durante 050, 051,052, 054, 055, 065, 066, 067, 068, 14-056-6
056 Dx. resfriado comn (J00) con Tx. antibiticos 14-056-8
056 Dx. ARO (Z35) 14-056-9
056 Realizada antes de 062 063 con el mismo diagnstico en el mismo da 14-056-10
061 Realizada con 062, 063, 064, 065, 066, 067, 068 el mismo da en el mismo EE.SS. 14-061
062 Con el mismo diagnstico en el mismo periodo, en el mismo EE.SS. 14-062-1
062 Realizada con 063 el mismo da en el mismo EE.SS 14-062-2
063 Realizada con 065 en el mismo da y EE.SS. 14-063
065 Realizada durante los 2 das inmediatos del 054 los 3 das inmediatos al 055 14-065-1
065 Realizada con 066 067 068 en los mismos das 14-065-2
065 Dx falso trabajo de parto (O47) 14-065-3
066 Realizada durante los 2 das inmediatos del 054 los 3 das inmediatos al 055 14-066
067 Realizada durante los 2 das inmediatos del 054 los 3 das inmediatos al 055 14-067
069 Si no hay previo 062, 063, 065, 066, 067, 068 en el mismo da 14-069-1
069 Realizada con otro(s) 069 el mismo da o durante la estancia de 065, 066, 067, 068. 14-069-2
Todos Si no registra diagnstico codificado CIE 10 14-000-2
ESTA REGLA APLICA EN EL MARCO DE LA LEY N 29344 (AUS) Y DEL D.S. N 004-2007-SA
REGLA N 15: REGLA DE VALIDACIN SME
CDIGO DE
N CATEGORA DESCRIPCIN OBSERVAC
IN
Parcial: prescripcin (dosis) no cubre todos los Diagnsticos o es slo
1 TERAPEUTICA 15-1-1
para algunos das
Inadecuada: no corresponde con la Prestacin o el Diagnstico. Ejem:
APOYO AL DIAGNOSTICO,
2 Diagnstico Coxalgia y Rayos x de Trax; Diagnstico Faringitis y 15-2-1
PROCEDIMIENTOS
Tratamiento con Oxgeno.

Incumplimiento de Normas Tcnicas de Estrategias Sanitarias


15-3-1
(Atencin Integral del Nio, S. Reproduct., Metaxnicas, etc.)
3 NORMAS PROGRAMAS
Financiada por otras fuentes segn Normas Tcnicas de DGSP (ej.
15-3-2
Gota gruesa, BK esputo )
SECUENCIA DE
4 Secuencia de atenciones de dao especfico sin correlacin entre ellas 15-4-1
PRESTACIONES

Formato irregular: enmendaduras, borrones, ilegibles, incompletos,


5 FORMATOS registro de datos errneos y otros. 15-5-1
Uso de formatos no oficiales de acuerdo a norma vigente.

6 OTROS Algn otro motivo de rechazo debe describirse en forma suscinta. 15-6-1

CONCORDANCIA EN EL Cdigo de prestacin, diagnstico CIE-10 y tratamiento


7 15-7-1
REGISTRO DE ATENCIN discordante.
2.4.- PEA
Supervisin Automtica:
Prestaciones Observadas
Prestaciones No Observadas

Supervisin Mdica Electrnica


Mdico
Profesionales de la salud no mdicos
1500 prestaciones/mes
Fechas de apertura y cierre: G.O.

Conformidad de PEA
5d tiles SME: Acta de Conf y consolidado
Prestaciones observadas Con y No Conf.
Base de datos de produccin del periodo
3. Periodicidad y Plazos
P.D.: Ingreso de prestaciones a SIASIS
al menos 1v/mes
Cronograma de cierre: G.F.
Plazo para reporte de prestaciones de
salud: 90 d (ambulatoria o alta
hospitalaria)
SUPERVISION
MEDICA
ELECTRONICA
ODSIS LIMA SUR
2011
GRACIAS

ODSIS LIMA SUR


Av. Nicols de Pirola N 341 - Barranco
Telf. 247-0747