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Mdulo N 2 Conceptos

bsicos de seguridad
operacional

Revision N 13 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 06/05/09


Construyendo un SMS

Safety Mdulo 10
Implementacin en
fases del SSP y del
Management SMS

System Mdulo 8 Mdulo 9


Planeamiento del Operacin del
SMS SMS

Mdulo 6 Mdulo 7
Mdulo 5
Reglamentacin del Introduccin al
Riesgos
SMS SMS

Mdulo 1 Mdulo 2 Mdulo 3


Conceptos bsicos Introduccin a la Mdulo 4
Introduccin al gestin de la
de seguridad Peligros
curso SMS seguridad

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #


Objetivo

Al completar este mdulo, los participantes podrn describir


las fortalezas y debilidades de los mtodos tradicionales
para la gestin de la seguridad operacional y describir las
nuevas perspectivas y mtodos para administrar la misma

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #


Contenido
Concepto de seguridad
La evolucin del pensamiento en materia de seguridad
El concepto de causalidad de los accidentes Modelo de
Reason
El accidente organizacional
La gente, contexto y la seguridad Modelo SHELL
Errores y violaciones
Cultura organizacional
Investigacin de la seguridad
Preguntas y respuestas
Puntos clave
Ejercicio N 02/01 El accidente del Aeropuerto de la
Ciudad de Anytown (Ver Nota de estudio N 1)

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Concepto de seguridad

Qu es la seguridad?
Cero accidentes o incidentes graves (un punto de vista
que en general posee el pblico que viaja)
Libre de peligros (es decir aquellos factores que causan o
que probablemente causan dao)
Actitudes frente a actos o condiciones de inseguridad por
parte de los empleados de las organizaciones de aviacin
Prevencin de errores
Cumplimiento de los reglamentos
?

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Concepto de seguridad

Considerando (los puntos dbiles de la nocin de


perfeccin)
La eliminacin de todos los accidentes (e incidentes
serios) es imposible
Las fallas seguirn ocurriendo, a pesar de los ms
logrados esfuerzos de prevencin
No hay actividad humana o sistema diseado por el ser
humano que est totalmente libre de riesgos y errores
Los riesgos y errores son aceptables en un sistema
implcitamente seguro, siempre que estn bajo control

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Concepto de seguridad (Doc 9859)

Seguridad operacional es el estado donde la posibilidad de


daar a las personas o a las propiedades se reduce y se
mantiene al mismo nivel o debajo de un nivel aceptable,
mediante el proceso continuo de identificacin de
peligros y gestin de riesgos de la seguridad operacional

Anexo 19 2da edicin. Estado en el que los riesgos asociados a las actividades de
aviacin relativas a la operacin de las aeronaves, o que apoyan directamente dicha
operacin, se reducen y controlan a un nivel aceptable.

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Seguridad
Aproximacin tradicional Prevencin de accidentes
Orientado hacia las consecuencias (causas)
Actos inseguros por personal operativo
Culpa o castigo por no cumplir con los deberes de la
seguridad
Se concentra en los problemas de seguridad en cuestin
Cumplimiento de los reglamentos
Identifica:

QU? QUIN? CUNDO?

Pero no siempre revela:

PORQU? CMO?

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La evolucin del pensamiento en materia de seguridad

FACTORES TCNICOS

ACTUALMENTE
FACTORES HUMANOS

FACTORES
ORGANIZACIONALES

1950s 1970s 1990s 2000s


Fuente: James Reason

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Un concepto de causalidad

Trayectoria de las condiciones latentes


Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores,
Actividades
Condiciones
Recursos
Factores para
que
sobre
presentes
influencian
protegerse
las cuales
en directamente
el
decualquier
sistema
los riesgos
antes
organizacin
laque
eficiencia
dellasaccidente
organizaciones
mantiene
de la que
gente
se
un
mecnicos, personal de aerdromo, etc.) que tienen un efecto
que realizan
evidencian
en
actividades
grado
los lugares
razonable
porproductivas
factores
de trabajo
de desencadenantes.
control
generan
de ladirecto
aviacin.
y deben controlar.
adverso inmediato.
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El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del Promulgacin de polticas Condiciones


lugar de trabajo Planificacin latentes
Comunicacin
Asignacin de recursos
Supervisin
Fallas activas Defensas

Actividades sobre las cuales cualquier organizacin mantiene un grado


razonable de control directo

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El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del Identificacin Condiciones


Condiciones
lugar de trabajo inadecuada de los latentes
peligros y de la
gestin de riesgos
Normalizacin de
Fallas activas Defensas
las desviaciones

Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se


evidencian por factores desencadenantes.

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El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del Condiciones


Condiciones
lugar de trabajo latentes
Tecnologa
Entrenamiento
Fallas activas Reglamentos Defensas

Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que


realizan actividades productivas generan y deben controlar.

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El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Estabilidad de la
Condiciones del fuerza laboral Condiciones
lugar de trabajo Calificaciones y latentes
experiencia
Moral
Credibilidad
Fallas activas Ergonoma Defensas

Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los


lugares de trabajo de la aviacin.

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El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del Condiciones


lugar de trabajo latentes

Errores
Fallas activas Infracciones Defensas

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecnicos,


personal de aerdromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato.

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El accidente organizacional

Procesos organizacionales
Mejorar Identificar
Monitorear
Condiciones
Condiciones del
del Condiciones
Condiciones
lugar de trabajo latentes
Contener

Reforzar
Fallas activas Defensas

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Los humanos y la seguridad operacional

Los lugares de trabajo en


aviacin incluyen complejas
interacciones entre sus
mltiples componentes
Para entender el
desempeo operacional,
debemos entender cmo
ste puede ser afectado por
las interacciones de varios
componentes de los lugares
de trabajo de la aviacin Fuente: Dedale

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A

B
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Procesos y consecuencias

Las causas y
consecuencias
de los errores
operacionales
no son lineales
en su magnitud

Fuente: Dedale

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El modelo SHELL

Comprender la relacin entre la gente y los contextos


operacionales
Software
S
S Hardware
Environment
HH L LLL
Liveware
E
E Liveware, otras
personas
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Performance operacional y tecnologa

En las industrias de
produccin masiva como es
la aviacin contempornea,
la tecnologa es esencial
Las consecuencias
operacionales de las
interacciones entre los
humanos y la tecnologa
son muy a menudo
ignoradas, dando lugar al
error humano

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Entendiendo los errores operacionales

Se considera que el error


humano es un factor que
contribuye a la mayora de
los eventos en la aviacin
An personal competente
comete errores
Los errores deben ser
aceptados como un
componente normal en
cualquier sistema donde los
seres humanos interactan
con la tecnologa
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Errores y seguridad Una relacin no lineal

Estadsticamente, se
cometen millones de
errores operativos antes
que un evento grave
ocurra

Fuente: Dedale

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Prevencin de accidentes Uno en un milln de vuelos

Error Desviacin Amplificacin Degradacin /


colapso

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Gestin de la seguridad En casi todos los vuelos

Error Desviacin Amplificacin Vuelo normal

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Tres estrategias para el control del error humano

Las estrategias de
reduccin del error
intervienen a nivel de las
fuentes del error,
reduciendo o eliminando los
factores contribuyentes
Diseo centrado en el
ser humano
Factores ergonmicos
Entrenamiento

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Tres estrategias para el control del error humano

Las estrategias de captura


del error intervienen luego
que se ha cometido un
error, capturndolo antes
que genere consecuencias
adversas.
Listas de verificacin
Tarjetas de tareas
Tiras de vuelo

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Tres estrategias para el control del error humano

Las estrategias de
tolerancia al error
intervienen de manera de
incrementar la habilidad del
sistema para aceptar los
errores sin mayores
consecuencias.
Sistemas redundantes
Inspecciones
estructurales

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Comprender las violaciones Estamos listos?

Alto Accidente
Incidente
Objetivos de
produccin
del sistema

Espacio de violaciones excepcionales


Riesgo

Espacio de violaciones
Bajo
Mnimo Produccin del sistema Mximo
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Cultura de seguridad operacional

La cultura rene a la gente como miembros de un grupo y da


pautas de comportamiento en situaciones normales e
inusuales

La cultura influye los valores, creencias y comportamientos


que miembros de distintos grupos sociales comparten entre
s

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Tres culturas

Nacional

Organizacional

Nacional
Profesional

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Tres diferentes culturas

Cultura nacional abarca el sistema de valores de cada


nacin individualmente
Cultura organizacional o institucional diferencia los
valores y comportamientos de organizaciones especficas
(Ejemplo: gobierno vs. organizaciones privadas)
Cultura profesional diferencia los valores y
comportamientos de grupos profesionales especficos
(Ejemplo: pilotos, controladores, mecnicos, personal de
aerdromos, etc.)
Ningn emprendimiento humano est libre de influencias
culturales

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Cultura organizacional o institucional

Establece las pautas para un comportamiento aceptable


en el lugar de trabajo, estableciendo normas y lmites.
Provee un marco de referencia para la toma de decisin por
parte de los gerentes y empleados
Esta es la manera como hacemos las cosas aqu
y como hablamos acerca de cmo hacemos las
cosas aqu
La cultura organizacional/institucional establece, entre otros
temas, los procedimientos y las prcticas de reporte por
parte del personal operativo

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Cultura de seguridad

Una nocin de moda con potencial para percepciones


errneas y malos entendidos
Una idealizacin, una abstraccin
Es la consecuencia de una serie de procesos
organizacionales (es decir: un resultado)
La cultura de la seguridad operacional no es un fin en si
mismo, sino un medio para alcanzar los requisitos
previos de una gestin esencial de seguridad
operacional
Reporte de seguridad efectivo

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Reporte de seguridad efectivo Cinco caractersticas principales

Informacin Flexibilidad
Las personas estn informadas a cerca de los factores Se puede adaptar el modo de
humanos, tcnicos, institucionales que determinan la notificacin cuando se
seguridad operacional del sistema como un todo. enfrentan circunstancias
inusuales, lo que permite
que la informacin alcance
Disposicin
rpidamente el nivel de toma
Las personas tienen la Notificacin de de decisiones.
voluntad de informar seguridad
sus errores y operacional eficaz Aprendizaje
experiencias. Las personas tiene la
competencia para extraer
conclusiones a partir de los
Responsabilidad
sistemas de informacin de
A las personas se les insta (y recompensa) por ofrecer
seguridad operacional y la
informacin fundamental al sobre la seguridad operacional. Sin
voluntad de implementar
embargo, existe una clara lnea que diferencia entre conductas
reformas importantes
aceptables e inaceptables.

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Tres opciones

Las organizaciones y la gestin de la informacin

Patolgica Esconde la informacin

Burocrtica Restringe la informacin

Generativa Valoriza la informacin

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Tres culturas organizacionales posible
Fuente: Ron Westrum

Patolgica Burocrtica Generativa

Informacin Escondida Ignorada Buscada

Mensajeros Eliminados Tolerados Entrenados

Responsabilidades Disimuladas Encapsuladas Compartidas

Reportes Evitados Permitidos Recompensados

Fallas Encubiertas Disculpados Analizados

Ideas nuevas Restringidas Problemticas Bienvenidas

Organizacin resultante Organizacin Organizacin Organizacin


conflictiva burocrtica confiable

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La investigacin de seguridad operacional

Con propsitos funerarios


Dejar atrs las prdidas sufridas
Reinstalar la confianza y la fe en el sistema
Reiniciar las actividades normales
Satisfacer las expectativas polticas
Para aumentar la confiabilidad en el sistema
Aprender acerca de las vulnerabilidades del sistema
Desarrollar estrategias para el cambio
Priorizar la inversin de los recursos
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Investigacin

Los hechos
Una aeronave carguera de cuatro motores turbo-hlices
de vieja generacin opera en condiciones severas de
formacin de hielo
Se paran los motores 2 y 3 como consecuencia de la
ingestin de hielo y siete minutos ms tarde falla el
motor 4
La tripulacin consigue re-encender el motor N 2
La transferencia de las cargas elctricas no es posible y
el sistema elctrico revierte a operar sobre las batera

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Investigacin

Los hechos
Mientras se trata de realizar un aterrizaje de emergencia,
se pierde toda la energa elctrica
Lo nico que queda para la tripulacin es el giro
direccional de emergencia con energa elctrica propia,
una linterna y los instrumentos del motor con energa
propia
La tripulacin no puede mantener el vuelo controlado y la
aeronave se estrella fuera de control

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Investigacin

Constataciones
La tripulacin no utiliz el radar meteorolgico
La tripulacin no consult la lista de emergencia
La situacin requera pensamiento decisivo y acciones
claras
Las condiciones enfrentadas excedan la certificacin
de los motores
La tripulacin no solicit la desviacin a un aerdromo
ms cercano

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Investigacin

Constataciones
La tripulacin no utiliz la fraseologa correcta para
declarar la emergencia
Pobre gestin de los recursos de la tripulacin (CRM)
Gestin incorrecta de los sistemas de la aeronave
Lista de emergencia presentacin e informacin visual
Procedimientos de aseguramiento de la calidad de las
operaciones de vuelo

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Investigacin

Causas
Falla mltiple de motores
No se sigui la secuencia de la lista de emergencia
Acciones de la tripulacin en controlar y re-encender los
motores
Resistencia por hlices no perfiladas.
Peso del hielo
Pobre CRM
Falta de planes de contingencia
Prdida de conciencia situacional

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Investigacin

Recomendaciones de seguridad operacional

Las autoridades deben recordar a los pilotos el uso


correcto de la fraseologa

Las autoridades deben encontrar una manera mas


efectiva de presentar el material de referencia para las
emergencias

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #


Investigacin

Los hechos
Una aeronave de dos motores turbo-hlice de vieja
generacin prestando servicios de transporte
aerocomercial lleva a cabo una aproximacin de no
precisin en condiciones meteorolgicas marginales en
un aerdromo remoto, no controlado y sin radar
La tripulacin ejecuta una aproximacin directa, sin seguir
el procedimiento de aproximacin por instrumentos
publicado

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #


Investigacin

Los hechos

Al alcanzar la MDA, la tripulacin no obtiene las


referencias visuales necesarias

La tripulacin deja la MDA sin las referencias visuales


requeridas y continua al aterrizaje

La aeronave se estrella contra el terreno poco antes de la


pista en uso

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #


Investigacin

Constataciones
La tripulacin de vuelo cometi varios errores
Pero
La integracin de la tripulacin era legal pero
desfavorable teniendo en cuenta las exigentes
condiciones del vuelo
Conforme a las prcticas de la compaa, el piloto hizo
una aproximacin directa lo que era contrario a la
reglamentacin vigente para estos casos

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #
Investigacin

Pero
La compaa tena problemas constantes con la
interpretacin de las reglamentaciones
El nivel de seguridad de la operacin no estaba de
acuerdo a los requerimientos y exigencias de una
operacin comercial con pasajeros
El aerdromo no tena el personal ni los recursos
necesarios para asegurar operaciones regulares

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #


Investigacin

Pero
No existan normas para las operaciones de cabotaje
Haba falta de supervisin de las instalaciones de los
servicios de trfico areo
Las autoridades aeronuticas no tuvieron en cuenta
violaciones anteriores de la compaa
La legislacin aeronutica no estaba actualizada

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #


Investigacin

Pero

Haba objetivos en conflicto dentro de las propias


autoridades

Haba falta de recursos dentro de la autoridad

Faltaba una poltica aeronutica en apoyo a la autoridad

Existan deficiencias en el sistema de capacitacin y


entrenamiento

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #


Investigacin

Causas

Decisin de continuar una aproximacin por debajo de la


MDA sin contacto visual

Presin operacional

Pobre cultura de seguridad operacional de la compaa

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #


Investigacin

Recomendaciones de seguridad operacional


Recomendaciones operativas
Pero
Revisar el proceso de otorgamiento del AOC
Revisar el sistema de entrenamiento
Definir la poltica aeronutica a fin que pueda proveer el
apoyo necesario a las tareas de la administracin
aeronutica

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #


Investigacin

Pero

Actualizar la legislacin aeronutica

Reforzar la reglamentacin actual como medida


transitoria

Mejorar el sistema de investigacin de accidentes y los


procesos de inspeccin de aeronaves y aerovas

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #


Los errores ...

son como los mosquitos


Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #
Para combatirlos

... hay que drenar el pantano donde se nutren.


Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #
Conceptos bsicos de seguridad operacional
Preguntas y respuestas

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #


Preguntas y respuestas

P: Cmo se define la seguridad operacional en el


Documento 9859 de la OACI?
R: Seguridad operacional es el estado donde la posibilidad
de daar a las personas o a las propiedades se reduce y se
mantiene al mismo nivel o debajo de un nivel aceptable,
mediante el proceso continuo de identificacin de
peligros y gestin de riesgos de la seguridad operacional

Anexo 19 2da edicin. Estado en el que los riesgos asociados a las actividades de aviacin
relativas a la operacin de las aeronaves, o que apoyan directamente dicha operacin, se
reducen y controlan a un nivel aceptable.
Transparencia N 7

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #


Preguntas y respuestas
P: Enumere los cinco bloques con que se construye el
accidente organizacional.
R:
Procesos organizacionales

Condiciones del Condiciones


lugar de trabajo latentes

Fallas activas Defensas

Transparencia N 16

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #


Preguntas y respuestas

P: Explique los componentes del modelo SHELL.


R:
Software

S Hardware
Environment
H L L Liveware
Liveware, otras
E personas

Transparencia N 20

Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #


Preguntas y respuestas
P: Enumere tres caractersticas principales que afectan un
reporte de seguridad efectivo.
R:

Transparencia N 35
Mdulo N 2 Curso de sistemas de gestin de la seguridad operacional (SMS) #
Preguntas y respuestas

Cmo pueden ser caracterizadas las organizaciones en


funcin de la gestin de la informacin de la seguridad?
R:
Patolgica Esconde la informacin
Burocrtica Restringe la informacin
Generativa Valoriza la informacin

Transparencia N 36

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Puntos clave

1. El accidente organizacional
2. Contextos operativos y desempeo humano
3. Errores y violaciones
4. Cultura organizacional y reporte efectivo de seguridad
5. La gestin de la informacin de la seguridad

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Conceptos bsicos de seguridad operacional
Ejercicio 02/01 El accidente del Aeropuerto de la Ciudad
de Anytown (Nota de estudio N 1)

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El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown

En las ltimas horas de la noche de un viernes de verano, un


reactor bimotor con cuatro miembros de tripulacin y 65
pasajeros a bordo, se sali de la pista oeste del aeropuerto
de Anytown, al intentar un aterrizaje nocturno en la pista
cubierta de agua
La aeronave se detuvo en un lodazal, a poca distancia del
final de la pista
No hubo heridos entre los miembros de la tripulacin ni entre
los pasajeros, pero se declar un incendio que termin por
destruir la aeronave

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El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown

Actividad del grupo


Se designar un facilitador entre los participantes, quien
dirigir las discusiones
Se efectuar un resumen de la discusiones en los rota
folios (Flip charts), y un miembro del grupo informar en
la sesin plenaria sobre los resultados obtenidos por el
grupo
Tarea solicitada
Lea el texto relacionado con el accidente de la aeronave
de transporte bi-motor a reaccin en el aeropuerto de la
Ciudad de Anytown

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El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown
Tarea solicitada
De la lectura del reporte del accidente mencionado,
debe identificar
1. Los procesos organizacionales que influenciaron
la operacin y que estn bajo la responsabilidad de
la direccin superior (Por ejemplo: aquellas
personas que son responsables de la asignacin de
los recursos)
2. Las condiciones latentes en el sistema que son los
precursores de las fallas activas
3. Las defensas que debieron haber existido o fallaron
debido a que eran dbiles, inadecuadas o
inexistentes

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El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown

Tarea solicitada
4. Las condiciones del lugar de trabajo que pueden
haber influenciado las decisiones del personal
operativo
5. Las fallas activas, incluyendo los errores y las
violaciones
Cuando haya concluido con el anlisis anterior, su tarea es
completar el Cuadro 02/01 Anlisis (Nota de estudio N
1) clasificando sus constataciones de acuerdo al modelo de
accidente organizacional

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El accidente organizacional

Procesos organizacionales

Condiciones del Condiciones


lugar de trabajo latentes

Fallas activas Defensas

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bsicos de seguridad
operacional

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