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ANLISIS CLNICOS

PRUEBAS HEPTICAS

MG. MARIL R. JARAMILLO BRICEO


PRUEBAS HEPTICAS
Las "pruebas hepticas" son un conjunto
de exmenes de sangre que permiten
orientarse hacia la presencia de
inflamacin o colestasia y nos pueden dar
una idea de la capacidad sinttica y
excretora del hgado.
Los exmenes de laboratorio son una
parte muy importante de la evaluacin de
los pacientes con enfermedades hepticas.
Los ms usados son :
ALT, AST, FA, GGT, BILIRRUBINA,
ALBMINA, PROTROMBINA.
Aminotransferasas o transaminasas
Las aminotransferasas, tambin llamadas
transaminasas, son exmenes de sangre
que se alteran en caso de dao a las
clulas hepticas.
Su elevacin habitualmente indica muerte
(necrosis o apoptosis) de los hepatocitos
por inflamacin heptica, sin embargo hay
otros mecanismos que pueden producir el
mismo efecto, como la isquemia heptica.
Existen dos aminotransferasas que se
utilizan para la evaluacin del hgado :
ALT y AST.
Aminotransferasas o transaminasas
ALT (alanino aminotransferasa), tambin llamada
SGPT (serum glutamic-pyruvic transaminase).
AST (aspartato aminotransferasa), tambin
llamada SGOT (serum glutamic-oxaloacetic
transaminase).
La elevacin de aminotransferasas no indica
siempre dao heptico.
Se considera que la ALT es mucho ms especfica
del hgado, en tanto que las elevaciones de AST
pueden encontrarse frecuentemente en
enfermedades musculares (miopatas, miositis) o
en el infarto miocrdico.
Aminotransferasas o
transaminasas
VALORES NORMALES
AST aspartato aminotransferasa
5 34 U/l
Las cifras son ligeramente ms altas en
varones que en mujeres.
ALT alanino aminotransferasa
< 55 U/l
Aminotransferasas o
transaminasas
La AST tiene una vida media plasmtica menor
que la ALT, lo que explica que en casos de
injuria muscular aguda, con elevacin
predominante de AST inicialmente, luego de
unos das pueda predominar la ALT.
El rango de elevacin de las aminotransferasas y
su relacin puede ser de utilidad en la
evaluacin de las enfermedades hepticas:
Elevaciones leves: Una a 3 veces el valor
mximo normal orienta a hepatitis crnica, ya
sea esteatohepatitis (HGADO GRASO) o
infeccin crnica por virus de hepatitis B o virus
de hepatitis C, entre otras muchas causas.
Aminotransferasas o
transaminasas
Elevaciones moderadas: Tres a 10 veces el
valor mximo normal puede orientar hacia
hepatitis alcohlica o hepatitis viral crnica. La
hepatitis alcohlica frecuentemente se asocia a
elevaciones proporcionalmente mayores de SGOT
que SGPT (relacin SGOT/SGPT > 1).
Elevaciones marcadas: Sobre 10 veces el valor
mximo normal orienta hacia hepatitis viral aguda
( hepatitis A o hepatitis B ). Elevaciones muy
marcadas, sobre 2000 UI/L, se ven casi
exclusivamente en isquemia heptica, intoxicacin
por paracetamol o hepatitis viral aguda.
Fosfatasas alcalinas
Las fosfatasas alcalinas son parte de los
exmenes de chequeo habitual (perfil bioqumico,
pruebas hepticas).
Su elevacin puede indicar una enfermedad
heptica, pero tambin pueden elevarse en otras
enfermedades o incluso ser parte de fenmenos
fisiolgicos como crecimiento y embarazo.
Las fosfatasas alcalinas son un grupo de enzimas
cuya funcin es hidrolizar steres de fosfato a un
pH ptimo alcalino.
Las fosfatasas alcalinas circulantes en sangre
derivan primariamente de 3 tejidos: hgado,
hueso e intestino.
Otra fuente de fosfatasas alcalinas es la placenta,
lo que explica sus elevaciones durante el
embarazo.
Fosfatasas alcalinas
VALORES NORMALES
Dependen de la edad y del sexo
EDAD/aos VARONES U/l MUJERES U/l
RN 250 250
19 350 350
10 14 280 275
15 19 150 155
20 24 85 90
25 34 85 95
35 44 95 105
45 54 100 120
55 64 110 135
65 74 145 140
> 74 165 190
Condiciones fisiolgicas que
elevan las fosfatasa alcalinas
1) Crecimiento
Durante la niez y adolescencia aumentan las fosfatasas
alcalinas de origen seo y los niveles pueden llegar a ser
3 veces los de un adulto normal.
2) Embarazo
Las fosfatasas alcalinas de origen placentario explican
las elevaciones que se producen durante el embarazo y
que pueden llegar a doblar los niveles al fin del
embarazo.
3) Diferencias por edad y sexo
Los niveles de fosfatasa alcalina son ms elevados en
mujeres.
Las fosfatasas alcalinas son ms altas a partir de los 60
aos.
Fosfatasas alcalinas
Mecanismos de elevacin de fosfatasas
alcalinas:
En cuadros colestsicos, las fosfatasas
alcalinas se elevan debido a un incremento
de produccin heptico asociado a un
aumento de la liberacin desde la va biliar
al plasma.
Es probable que las sales biliares sean las
responsables del aumento de produccin
heptica de fosfatasas alcalinas.
Fosfatasas alcalinas
La medicin de fosfatasas alcalinas en plasma puede
realizarse con diversos mtodos y su resultado debe ser
expresado en una unidad estandarizada: unidades
internacionales por litro (IU/L).
Las distintas formas de fosfatasas alcalinas (isoenzimas)
pueden distinguirse mediante electroforesis, sin embargo el
mtodo comnmente utilizado en los laboratorios clnicos
no es capaz de distinguir bien entre la isoenzima de origen
heptico de la isoenzima de origen seo, por lo que su
utilidad prctica es limitada.
La forma ms prctica de confirmar o descartar el origen
heptico de una elevacin de fosfatasas alcalinas es
mediante la medicin de gamma glutamil transpeptidasa
GGT.
Las enfermedades que causan elevaciones de fosfatasas
alcalinas de origen heptico pueden dividirse en
enfermedades colestsicas extra e intra-hepticas y
enfermedades infiltrativas.
Causas de elevacin de
fosfatasas alcalinas
Colestasia intra-heptica
Hay enfermedades que producen dao de la va
biliar intraheptica. Las ms comunes incluyen
cirrosis biliar primaria, obstruccin segmentaria de
la va biliar y medicamentos.
Enfermedades infiltrativas
Ocasionalmente algunas enfermedades que
infiltran el hgado pueden presentarse con
elevaciones muy marcadas de fosfatasas alcalinas.
Algunos ejemplos de estas enfermedades incluyen:
Linfoma, metstasis, tuberculosis, sarcoidosis y
micobacterias atpicas (sta ltima en pacientes
infectados con el virus del SIDA).
Gama glutamil transpeptidasa
(GGT)
La gama glutamil transpeptidasa (GGT o
GGTP) es una enzima que, al igual que la
fosfatasa alcalina, indica colestasia.
La funcin de la GGT es transferir grupos
gama-glutamil entre pptidos, por ejemplo de
glutatin a otros pptidos o aminocidos. Esta
enzima est presente en la membrana celular
de muchos tejidos, siendo ms abundante en
hgado, vas biliares y pncreas.
El rango normal va de 0 a 30-50 IU/L.
Sus niveles son similares en nios y adultos, y
no se afectan durante el embarazo.
Gama glutamil transpeptidasa
Su principal valor est en otorgarle
especificidad (origen heptico) a las
elevaciones de fosfatasas alcalinas.
Hay otras causas que pueden producir
elevaciones de GGT en ausencia de
enfermedad heptica, como el consumo de
ciertos medicamentos ( ej. anticonvulsivantes)
y el consumo de alcohol. En ocasiones la
diabetes se ha asociado a elevaciones aisladas
de GGT.
Las causas de elevacin de GGT son similares
a las de las fostasas alcalinas.
Una elevacin aislada de GGT (con fosfatasas
alcalinas y bilirrubina normales) no es
indicativo de enfermedad.
Bilirrubina
La determinacin de bilirrubina forma parte de los
exmenes habituales para evaluar la:
funcin y
estado del hgado.
La bilirrubina es producto del catabolismo del grupo
heme, componente de protenas como hemoglobina,
mioglobina y citocromos.
El heme es convertido a biliverdina por accin de la
heme oxigenasa y la biliverdina da origen a la
bilirrubina mediante la biliverdina reductasa.
La bilirrubina es poco soluble en agua, por lo que
circula unida a albmina en el plasma. La bilirrubina
es un compuesto potencialmente txico.
Metabolismo de la bilirrubina
En el hgado la bilirrubina es conjugada con
cido glucurnico. Este paso origina la
llamada bilirrubina conjugada (tambin
llamada "directa"), que es soluble, no txica y
que se excreta fcilmente a travs de la bilis.
El mtodo ms habitual de determinacin de
la bilirrubina (van den Bergh) se basa en el
uso de compuestos diazo.
Los niveles normales de bilirrubina son
menores de 1 mg/dL (18 micromol/L).
La bilirrubina conjugada representa menos
del 20% del total.
Manifestaciones clnicas de la
hiperbilirrubinemia
La elevacin de la bilirrubina se manifiesta como
ictericia. El umbral para la deteccin clnica de
ictericia est entre 2 y 3 mg/dL.
Cuando la hiperbilirrubinemia es directa
(conjugada), se produce eliminacin de la bilirrubina
por orina, lo que produce un color oscuro
caracterstico, llamado coluria.
Durante el perodo de recuperacin de un episodio
de ictericia prolongada puede desaparecer la coluria
pero mantenerse la ictericia, lo que se explica por la
bilirrubina delta.
Si hay una obstruccin completa de la va biliar o
una falla de la excrecin heptica muy marcada de la
bilirrubina, sta no llega al intestino y no produce la
pigmentacin color caf de las deposiciones
normales. Esto explica la acolia, que describe la
presencia de deposiciones blanquecinas.
Hiperbilirrubinemia indirecta
La causa ms comn de hiperbilirrubinemia
indirecta es una produccin aumentada de
bilirrubina, habitualmente por aumento del
catabolismo de hemoglobina, por ejemplo
en anemias hemolticas. En estas enfermedades
se encuentran signos de hemlisis en otros
exmenes de sangre, como anemia, VCM elevada,
LDH elevada y haptoglobina disminuida
Otra causa muy frecuente de hiperbilirrubinemia
indirecta es el Sindrome de Gilbert, que se
caracteriza por una disminucin de la capacidad
heptica de conjugacin de la bilirrubina. Las
otras pruebas hepticas son normales en este
sindrome.
Hiperbilirubinemia directa
La hiperbilirrubinemia directa se asocia a
enfermedades hepticas debido a una insuficiente
capacidad de excrecin.
Obstruccin de la va biliar: Ya sea por clculos,
tumores de la va biliar o pncreas. Enfermedades
hepticas colestsicas: cirrosis biliar primaria,
colangitis esclerosante primaria o secundaria,
toxicidad por medicamentos y txicos, etc.
Hepatitis agudas: Una inflamacin aguda del hgado
puede producir elevaciones importantes de la
bilirrubina por falla de la excrecin a nivel de la
clula heptica. En estos casos la elevacin de
bilirrubina es de predominio directo y se acompaa
de elevaciones importantes de aminotransferasas
(TGP Y TGO).
Las hepatitis virales (hepatitis A y B), hepatitis por
toxicidad de medicamentos (paracetamol) o txicos
(ej. toxicidad por hongos) pueden producir dao
heptico e ictericia.
Hiperbilirubinemia directa
Cirrosis: La cirrosis heptica puede
acompaarse de elevaciones progresivas de la
bilirrubina. La elevacin de bilirrubina es un
fenmeno relativamente tardo en las
enfermedades hepticas crnicas y refleja un
dao importante de la funcin heptica.
Elevaciones aisladas de bilirrubina directa:
Algunas enfermedades genticas poco
frecuentes se caracterizan por elevaciones
aisladas de bilirrubina directa, con el resto de
las pruebas hepticas normales. Estos
cuadros incluyen el sndrome de Rotor y
Dubin-Johnson.
Albmina
La medicin de la albmina en sangre es un buen
indicador de la funcin sinttica del hgado, es
decir, de la capacidad del hgado de formar las
protenas que normalmente produce.
Su nivel plasmtico normal es 3,5 a 5 g/dL.
La albmina es la protena ms abundante del
plasma y es producida exclusivamente por el
hgado.
En el organismo hay aproximadamente 500 g de
albmina, con una produccin diaria de 15 g, que
puede aumentar al doble cuando hay prdidas y el
hgado funciona normalmente.
La vida media de la albmina es de 20 das.
Causas de hipoalbuminemia
La hipoalbuminemia (disminucin de los
niveles plasmticos de albmina) pueden ser
signo de una enfermedad heptica crnica.
Sin embargo, la disminucin de la albmina
no es especfica de las enfermedades
hepticas.
Las principales causas de hipoalbuminemia
son:
Cirrosis heptica: La disminucin de la
funcin heptica en la cirrosis heptica de
larga data produce disminuciones de la
albmina que pueden ser marcadas y
asociarse a edema de extremidades y ascitis.
Causas de hipoalbuminemia
Sndrome nefrsico (nefrtico): Se refiere a la
prdida de albmina por el rin, frecuentemente
secundario a diabetes mellitus. El sndrome
nefrtico habitualmente se acompaa de
elevaciones marcadas de los lpidos sanguneos y
niveles variables de insuficiencia renal.
Enfermedades crnicas: Cualquier enfermedad
crnica con compromiso nutricional puede
asociarse a hipoalbuminemia, por ejemplo
neoplasias, insuficiencia cardiaca, enfermedades
intestinales, etc.
Malabsorcin: Las enfermedades que impiden la
absorcin adecuada de nutrientes por tubo
digestivo se asocian a desnutricin con
hipoalbuminemia.
No se han descrito enfermedades especficas que
se asocien a niveles elevados de albmina.
Tiempo de protrombina
La protrombina (factor II de coagulacin) es una
protena plasmtica producida por el hgado y
forma parte de la cascada de la coagulacin. El
hgado produce 11 de los factores de la
coagulacin, por lo que frecuentemente su
disfuncin se asocia a trastornos de la
coagulacin.
Los factores de coagulacin se miden
habitualmente en forma indirecta mediante la
determinacin del tiempo de protrombina, que
mide un conjunto de factores de coagulacin del
plasma.
Por lo anterior, una alteracin del tiempo de
protrombina puede deberse a diversas causas,
no siempre a una disfuncin heptica.
Formas de medicin
El tiempo de protrombina evala la funcin de la va
extrnseca y comn de la coagulacin, dada por los
factores VII, V, X, II, I y XIII, mediante la adicin de
tromboplastina (factor tisular) al plasma. Se evala
el tiempo de formacin del cogulo expresado en
segundos sobre el tiempo que toma el plasma
normal. Este tiempo se puede expresar tambin en
porcentaje respecto del control.
Debido a las diferencias de actividad de los
diferentes factores tisulares, el tiempo de
protrombina medido con diferentes reactivos vara.
Por esta razn se ha estandarizado la medicin
mediante el uso del INR (international normalized
ratio).
Valores superiores a 1 expresan disminucin de los
factores de coagulacin. Algunos estudios han
cuestionado la reproducibilidad del INR en personas
con enfermedades hepticas.
Formas de medicin
El Tiempo de Protrombina (TP) mide cuanto tiempo tarda en
formarse un cogulo en una muestra de sangre. En el
organismo el proceso de la coagulacin implica una serie de
reacciones qumicas secuenciales. Una de las etapas finales
consiste en la conversin de protrombina en trombina. La
protrombina es uno de los mltiples factores de la coagulacin
producidos por el hgado. El TP evala la funcin de estos
factores de manera integrada, as como la capacidad del
organismo para producir un cogulo en un tiempo razonable.
El TP se mide normalmente en segundos y se compara con
valores obtenidos en individuos sanos. Debido a que los
reactivos varan segn los laboratorios, los valores normales
tambin fluctuarn.
Para normalizar los resultados internacionalmente, un comit
de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) desarroll y
recomend el uso del INR o Ratio Internacional Normalizada
junto al TP, en aquellos pacientes que estn bajo tratamiento
anticoagulante.
Formas de medicin
El INR consiste en un clculo que permite minimizar los cambios
debidos a los reactivos empleados.
El INR no debe utilizarse en pacientes no anticoagulados.
Tcnica TP : Incubar 0.2 ml de plasma a 37 grados, agregar 0.2 ml de
simplastin mezclar y cronometrar, hasta la formacin de hilos de
fibrina.
Valor de Referencia : De 10 - 13 segundos, en los recin nacidos es
ms largo y solo a partir de los seis meses el resultado es similar al de
los adultos. Hay tres formas de reportar los resultados en segundos,
como una razn y como un ndice.
En segundos : Se expresa en segundos y se compara con el resultado,
tambin en segundos del control que puede ser una persona *Normal*
, o preferiblemente un plasma normal obtenido comercialmente. Esta
forma de informe es la que se utiliza cuando la prueba es de tamiz.
Como una Razn : Se expresa como el producto de dividir el valor en
segundos del tiempo de protrombina del paciente por el tiempo de
protrombina del control.
El valor de referencia oscila entre 0.8 y 1.2.
Segn la Sociedad Europea de Cardiologa el INR debe estar entre 2 y
3.
Causas de aumento del tiempo de
protrombina
Las siguientes causas deben considerarse frente
a un aumento del tiempo de protrombina (o
aumento del INR):
Enfermedades hepticas
La cirrosis heptica y la insuficiencia heptica
aguda producen aumento del tiempo de
protrombina por produccin insuficiente de las
protenas de la coagulacin.
En estos casos no hay mejora luego del uso de
vitamina K.
Causas de aumento del tiempo de
protrombina
Dficit de vitamina K
La vitamina K es un cofactor indispensable para
la activacin de las protenas de la coagulacin,
por lo que su deficiencia prolonga el tiempo de
protrombina. Las causas de dficit de vitamina K
son mltiples: uso de antibiticos, obstruccin
de la va biliar, ingesta inadecuada o
malabsorcin.
El uso de vitamina K es especialmente til en
pacientes con ictericia, ya que una correccin
indica que hay adecuada produccin de
protenas de la coagulacin por el hgado.
Sntomas de las enfermedades
hepticas
El dao heptico crnico o cirrosis,
independientemente de la causa que lo origine, se
manifiesta de forma estereotipada. Algunos de los
signos y sntomas de las enfermedades hepticas y
consecuencias de la mala funcin del hgado son:
Ascitis: Acumulacin de lquido en el abdomen.
Encefalopata: Alteracin del sueo y nivel de
conciencia.
Vrices esofgicas o gstricas: Venas dilatadas
que pueden romperse y sangrar.
Ictericia: Color amarillo de la piel.
Coluria: Orina oscura.
Prurito: Picazn de la piel.
Ascitis: Acumulacin de lquido

La ascitis consiste en la
acumulacin de lquido
en la cavidad
abdominal.
Las causas de ascitis
son muy variadas,
desde infecciones hasta
insuficiencia cardiaca.
La causa ms frecuente
es la cirrosis heptica.
Ascitis: Acumulacin de lquido

Sntomas de la ascitis
La ascitis frecuentemente
va precedido de aumento
de peso por retencin de
lquido.
Habitualmente se asocia
a edema (hinchazn) de
las piernas.
La acumulacin de lquido
en el abdomen puede
llegar a ser muy marcada,
causando saciedad
precoz, pesadez o dolor.
Tratamiento de la ascitis
Los sntomas de la ascitis incluyen abultamiento del
abdomen, aumento de peso e hinchazn de las piernas
por retencin de lquido.
Reposo: El reposo en cama puede ayudar a la
reabsorcin de la ascitis.
Dieta: Una de las medidas ms importantes en el
tratamiento es la disminucin del consumo de sal y
alimentos ricos en sal, como cecinas, papas fritas,
ketchup, pan, conservas y comida envasada. En ocasiones
es necesario suspender la sal en forma absoluta.
Medicamentos: Los medicamentos ms usados son
diurticos: espironolactona y furosemida.
Paracentesis evacuadora: Consiste en puncionar el
lquido con una aguja a travs del abdomen para extraer
el lquido acumulado, que a veces puede llegar a ser ms
de 10 litros. Habitualmente se indica aporte de albmina
intravenosa al momento de la paracentesis.
Encefalopata portal o heptica
La encefalopata portal o
heptica es una manifestacin
de insuficiencia heptica. Se
produce en personas con dao
heptico crnico (cirrosis).
Consiste en una alteracin del
sistema nervioso central que
puede manifestarse de las
siguientes formas:
Cambios de carcter
Alteracin del ciclo sueo-
vigilia
Excesiva somnolencia durante
el da
Prdida de memoria
Confusin
Sopor
Coma
Tratamiento
Dieta: El evitar el exceso de protenas es parte
importante del tratamiento, pero debe ser supervisado
por su medico y/o nutricionista, ya que restricciones muy
importantes pueden ser contraproducentes. Se
recomienda el consumo moderado de protenas de
origen vegetal y protenas de alta calidad (leche,
huevos).
El uso de lactulosa y otros azcares no absorbibles
permite evitar la absorcin intestinal de amonio y
estimular el trnsito intestinal. Es muy importante evitar
la estitiquez o estreimiento, ya que este factor puede
ser el precipitante de la encefalopata.
Evitar medicamentos sedantes o para dormir. Estas
drogas pueden precipitar la encefalopata en una
persona predispuesta.
Tratamiento precoz de las infecciones, ya que estas
pueden precipitar a su vez episodios de encefalopata.
Vrices esofgicas y gstricas
Las vrices son
dilataciones de las venas
del esfago o estmago.
Se forman como
consecuencia de la
hipertensin portal, que a
su vez es causada por la
cirrosis heptica.
Se diagnostican por
endoscopa.
Si son grandes se tratan
con betabloquedores.
Ictericia
La ictericia se refiere al color amarillo que toma la piel
debido al aumento de la bilirrubina en la sangre. La
ictericia es uno de los sntomas ms clsicos de las
enfermedades del hgado y se manifiesta cuando la
bilirrubina en la sangre aumenta sobre 2 a 3 mg/dL (el
valor normal es inferior a 1). Habitualmente antes de
producirse ictericia se produce coluria, que es la
coloracin oscura de la orina por excrecin de la
bilirrubina a travs de los riones.
La ictericia no es una enfermedad en s misma, sino que
es un signo de alarma.
La elevacin de la bilirrubina habitualmente se debe a una
falla en la excrecin, ya sea porque el hgado tiene un
problema (por ejemplo, hepatitis aguda) o por una
obstruccin de la va biliar.
Hay ictericia por excesiva produccin de bilirrubina, como
por ejemplo en las anemias hemolticas.
Ictericia

La coloracin amarilla de las escleras es un


sntoma caracterstico de las enfermedades del
hgado
Coluria: Orinas oscuras
Se llama coluria a la coloracin
oscura de la orina debida a la
excrecin de bilirrubina por va
urinaria. Tpicamente se
describen orinas color "Coca-
Cola".
La coluria es un sntoma de
elevacin de la bilirrubina y se
produce en forma ms precoz
que la ictericia, pudiendo ser el
primer sntoma de una hepatitis
aguda.
Debe diferenciarse de la
hematuria, que es la prdida de
sangre por la orina.
Un sntoma precoz de hepatitis
aguda es la orina oscura
(coluria).
CASO CLNICO
Hepatitis asociada a infusiones acuosas de t verde
Revista de Farm Hosp.2009; 33(05) :289-91
Por P. Amariles a, N. Angulo b, J. Agudelo-Agudelo c, G. Gaviria d
a Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica, Universidad de Granada, Granada,
Espaa. Profesor de Farmacologa y Farmacia Clnica de la Universidad de Antioquia,
Medelln, Colombia. Grupo de Investigacin, Promocin y Prevencin Farmacutica,
Universidad de Antioquia, Colombia
b Servicio de Toxicologa IPS Universitaria Sede Clnica Len XIII, Medelln, Colombia
c Grupo de Investigacin, Promocin y Prevencin Farmacutica, Universidad de
Antioquia, Colombia. Estudiante Qumica Farmacutica, Universidad de Antioquia,
Colombia
d Servicio de Medicina Interna, IPS Universitaria Sede Clnica Len XIII, Universidad de
Antioquia, Colombia
Mujer de 43 aos de edad, que consult el da 5 de octubre de
2008 por dolor abdominal, tipo urente en epigastrio, de 15
das de evolucin, irradiado a la regin dorsal, asociado a
nuseas, dolor punzante, fiebre subjetiva, vmito, orina
naranja y deposicin clara. Sin antecedentes patolgicos y
farmacolgicos de inters, excepto la utilizacin de infusiones
de t verde para el estreimiento, desde hace unos 8 meses.
No presenta antecedentes familiares de enfermedades
similares.
CASO CLNICO
En el examen fsico, se observa: presin arterial
130/89 mmHg; frecuencia cardaca 79 pulsaciones
por minuto; frecuencia respiratoria 18; Glasgow
15/15; saturacin de oxgeno 96 %; peso 67 kg.
Presenta dolor a la palpacin en el hipocondrio
derecho y el epigastrio.
Los exmenes hematolgicos y bioqumicos son
normales, excepto:
aspartato aminotransferasa (AST) 1.098 U/l,
alanino aminotransferasa (ALT) 841 U/l,
gamma glutamiltransferasa (GGT) 938 U/l,
fosfatasa alcalina (FA) 100 U/l, y
bilirrubina total (BT) 2,09 mg/dl (bilirrubina
conjugada [BC] 1,24 mg/dl).
CASO CLNICO
Con estos hallazgos, se inicia estudio para
hepatitis: anticuerpos de hepatitis C negativos,
anticuerpo central inmunoglobulina (Ig) M
hepatitis B negativo, procesos autoinmunes
(anticuerpos antinucleares, antimsculo liso, anti-
KLM) negativos, ecografa heptica normal.
La paciente es tratada con medidas de soporte:
solucin salina 500 ml a 8 ml/h, metoclopramida
10 mg/8 h por va oral (v.o), n-butil bromuro de
hioscina 10 mg/ 8 h por va intravenosa (i.v.),
bisacodilo 10 mg/8 h por v.o. y ranitidina 50
mg/8 h por va i.v.
El da 8 de octubre presenta mejora de
sintomatologa y de exmenes bioqumicos de
control: AST 66, ALT 355, FA 113, BT 0,58, BC
0,31. Posteriormente, la paciente evoluciona de
forma satisfactoria y es dada de alta el da 9 de
octubre.
CASO CLNICO
La expresin clnica de la hepatotoxicidad es
variable, y comprende desde alteraciones
asintomticas y reversibles de las transaminasas,
hasta una enfermedad heptica fulminante .
Aunque, el hepatocito es la clula diana habitual y
la hepatitis aguda ictrica o anictrica es la forma
de presentacin ms frecuente (90 % de los
casos).
Otras clulas (del epitelio biliar, endoteliales)
pueden resultar daadas de forma aislada o
combinada y, por tanto, es posible la aparicin de
cualquier tipo de lesin heptica aguda o crnica,
incluidas esteatohepatitis, hepatitis crnica
activa, fibrosis, cirrosis, enfermedad venooclusiva
y neoplasias .
CASO CLNICO
La lesin heptica depende de factores
asociados, como los genticos, la edad, el
sexo, la dieta, el tabaco, el alcohol, la
gestacin, enfermedad preexistente, y el
consumo de frmacos, incluidos los
fitoteraputicos.
En el caso de los frmacos, estos pueden
interferir con el funcionamiento heptico, o
por actuar como inductores o inhibidores
enzimticos, bien por alterar los sistemas de
detoxificacin, con la exacerbacin o la
atenuacin del potencial hepatotxico de un
agente .
CASO CLNICO
Se ha comunicado el riesgo potencial de
hepatotoxicidad por t verde (Camellia sinensis),
pero su origen an es poco claro, debido a que se
desconoce con certeza los componentes que
generan el problema de seguridad, aunque se
cree que podra deberse al efecto de la epigallo
catequina-3-gallate, sustancia polar (soluble en
agua y en mezclas hidroalcohlicas); adems, se
sabe que es un proceso idiosincrtico o
inmunoalrgico y, por tanto, independiente de la
dosis .
En este caso, se presenta a una paciente que
ingresa a la institucin por un problema de
hepatitis de tipo mixto con sintomatologa
colestsica y hepatocelular, asociado al consumo
de infusiones acuosas de t verde.
De acuerdo con la gravedad, se clasifica como un
efecto grave.
CASO CLNICO
De forma general, desde la perspectiva de la
seguridad, la comunidad tiene la percepcin de
que la utilizacin de productos fitoteraputicos o
naturales no tiene implicaciones en el estado de
salud. Sin embargo, en este caso (similar al de
otros casos reportados), se muestra que el uso de
t verde, incluso en infusiones acuosas, podra
estar implicado en el desarrollo de problemas de
salud serios, como es el caso de la hepatitis
aguda.
Esta situacin reafirma la importancia de indagar
sobre la utilizacin de este tipo de productos en
pacientes con cuadros clnicos similares e
informar a la comunidad de la necesidad de
consultar al mdico, en los casos en los que
presenten sntomas de hepatitis y estn
utilizando t verde.
CASO CLNICO
Algunos fitofrmacos se han asociado con la
aparicin de hepatitis aguda y hepatitis crnica,
colestasis, lesiones vasculares e incluso fallo
heptico y cirrosis .Adems, las alteraciones
hepticas por estos productos son difciles de
diagnosticar.
Por ello, la prevencin de la utilizacin y la
identificacin temprana resulta clave en el control
y el tratamiento de estos problemas.
Por ejemplo, en el 2003 la Agencia Espaola de
Medicamento y Productos Sanitarios retir el
Exolise, una especialidad farmacutica a base
de t verde que estaba indicada como
complemento de las dietas de adelgazamiento y
se relacion con casos de hepatotoxicidad grave
en Espaa y en Francia.
HEPATOXICIDAD
Las reacciones adversas se clasifican como de tipo
A (intrnseca o farmacolgico)
o tipo B (idiosincrsico).
Las drogas o toxinas que tienen una reaccin
hepatotxica tipo A (80 % ), son las que tienen
curvas de dosis-respuesta predecible (mayores
concentraciones causan ms dao en el hgado) y
los mecanismos de toxicidad son dao directo en
el tejido heptico o el bloqueo de un proceso
metablico.
Al igual que en el caso de sobredosis de
acetaminofn, este tipo de lesin se produce poco
despus de llegar a un umbral de toxicidad.
HEPATOXICIDAD
Tipo idiosincrsicas (tipo B) la lesin se produce
sin previo aviso, cuando los agentes causan
hepatotoxicidad no previsibles en los individuos
sensibles, que no est relacionada con la dosis y
tiene perodo de latencia variable.
Este tipo de lesin no tiene una clara dosis-
respuesta o relacin temporal, y la mayora de
veces no tienen modelos de prediccin.
La hepatotoxicidad idiosincrsica ha dado lugar a
la retirada de varios medicamentos del mercado,
incluso despus de rigurosas pruebas clnicas
como parte del proceso de aprobacin de la FDA;
por ejemplo troglitazona (Rezulin) y
trovafloxacino (Trovan) ( hepatotoxicidad
idiosincrsica).