Preeklampsia Berat (PEB)

Oleh : dr. Alvintari Amalia Safitri

Pembimbing : dr. Agung Wiratmoko, Sp.OG

RS Umum Daerah Kudungga Sangatta

2016
STATUS PASIEN

IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Mandu Dalam RT 02, Sangkulirang
No. RM : 212376
Tanggal masuk RS : 11 Mei 2016
Anamnesis
Keluhan Utama pusing
Seorang G9P5A3 datang ke IGD dengan
membawa surat rujukan dari Puskesmas
Sangkulirang tanpa didampingi bidan
dengan keterangan hamil cukup bulan
dengan tekanan darah tinggi. Tekanan
darah meningkat sejak usia kehamilan 6
Riwayat Penyakit bulan. Pasien belum merasakan kenceng-
kenceng teratur, belum keluar lendir darah,
Sekarang dan air ketuban. Gerakan janin dirasakan
masih aktif. Pasien mengeluh pusing dan
kaki bengkak. Kaki bengkak sudah dirasakan
sejak usia kehamilan 6 bulan, pusing baru
dirasakan akhir-akhir ini. Pandangan kabur
(-), nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-),
sesak (-)
 Penyakit asma (+)
Riwayat Penyakit Penyakit jantung, diabetes mellitus,
hipertensi disangkal
Dahulu Hipertensi pada kehamilan sebelumnya
disangkal

Dipijat/minum jamu/minum obat tertentu

Riwayat Kebiasaan selama hamil disangkal

Penyakit jantung, hipertensi, diabetes

Riwayat Penyakit mellitus dalam keluarga disangkal
Keluarga Hipertensi dalam kehamilan disangkal
Riw Obstetri dan Ginekologi
1997/spontan/dokter/aterm/sehat
1998/spontan/bidan/aterm/sehat
2003/spontan/bidan/aterm/sehat
2005/spontan/bidan/aterm/sehat
2007/spontan/bidan/aterm/sehat
2013/abortus inkomplit
Riwayat
2014/abortus inkomplit
Kehamilan
2015/abortus inkomplit
Hamil ini (2016)
HPHT : ? (pasien tidak ingat)
G9P5A3
HPL : 17 Mei 2016 (dari USG tgl
29 Maret 2016
UK : 38-39 minggu
Riw Obstetri dan Ginekologi
Menarche umur 13 tahun, siklus 28 hari,
Riwayat teratur, lamanya 7 hari, kuantitas dalam
Menstruasi : batas normal 2-3x ganti pembalut/hari,
nyeri saat haid (-)

1x pada usia 21 tahun, usia pernikahan 17

Riwayat Menikah : tahun

Teratur di bidan, puskesmas dan posyandu,

1 bulan sekali, 1x di dokter spesialis saat
Riwayat ANC : usia kehamilan 33-34 minggu dan dilakukan
USG pada tanggal 29 Maret 2016 dengan
keadaan janin baik

Riwayat Suntik 3 bulan dan Pil kombinasi 1 bulan.

Rencana penggunaan kontrasepsi
Kontrasepsi : MOW/steril.
Pemeriksaan fisik Vital Sign
Status Gizi
TD : 150/100 mmHg
pengukuran kedua saat BB saat hamil : 95kg
Keadaan umum TB saat hamil : 160 cm
di bangsal 160/100 mmHg
baik, compos mentis Nadi : 80x/menit IMT : 37,11kg/m2
RR : 24x/menit (Obesitas)
Status generalis Suhu : 37,1C
Kepala:
Konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik, pupil isokor
Leher:
Tidak ada peningkatan JVP
Thorax
Inspeksi : simetris, hiperpigmentasi aerola
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor di kedua lapang paru, jantung
Auskultasi : vesikular (+), suara tambahan (-), suara
jantung S1-S2 reguler, bising jantung (-)
 Abdomen :
Inspeksi : cembung, striae gravidarum
(+), linea nigra (+)
Auskultasi : BU (+) n
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien
ttb
Perkusi : timpani

Ekstremitas :
Superior : deformitas (-/-), edema (-/-)
Inferior : deformitas (-/-), edema (+/+)
 Status Obstetrik
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : TFU 33 cm, bokong
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : kepala
Leopold IV : konvergen
DJJ : DJJ (+) 140x/menit
His : 1x10 dalam 15 (belum
teratur)

Pemeriksaan dalam
vulva/urethra tidak ada kelainan, portio
tebal lunak, (-)
Laboratorium : anemia, leukosistosis, proteinuria
Resume
Ny S, 38th, G9P5A3 datang dengan keluhan pusing dan bengkak pada kaki
Tidak mengalami penglihatan kabur, nyeri ulu hati, sesak
Tekanan darah meningkat sejak usia kehamilan 6 bulan, riw HT (-)
Mual (-), muntah (-), kencang-kencang teratur (-), keluar lendir darah dan air
anamnesa ketuban (-)
Pasien tidak ingat HPHT, HPL 17 Mei 2016 (dari USG tanggal 29 Maret 2016),
UK 38-39 minggu

TD : 150/100 160/100 mmHg

BMI : 37,11kg/m2 (Obesitas)
Edema ekskremitas : +/+
Pemeriksaan
fisik
Px Obstetri : TFU 33cm, presentasi kepala, punggung kanan, DJJ 140x/m, HIS
belum teratur
Px dalam : vulva/urethra tidak ada kelainan, portio tebal lunak, (-)
Anemis, leukositosis, protein urin dipstick +3
Trombositopenia (-), peningkatan kadar fungsi hati (-), peningkatan serum
Pemeriksaan
penunjang kreatinin (-)
 G9P5A3, hamil aterm,
Diagnosa dengan Preeklampsia
Berat, BDP

Masuk Rumah Sakit

IVFD RL 20 tpm makro
Dopamet 3x500mg
Rencana SC elektif dan tubektomi
Terapi besok pagi (12/05/2016)
Observasi keluhan, keadaan
umum, vital sign, HIS, DJJ setiap
jam dan tanda-tanda impending
eklampsia
 Follow Up
11 Mei
2016
 Telah dilakukan Sectio Caesaria dan tubektomi selama 30
menit (9.15-9.45)
Lahir bayi Laki-laki, BB: 3300gr, PB: 47 cm, A/S 8/9
12 Mei 2016 Instruksi Post operasi :
9.15-9.45 Awasi KU dan VS s/d stabil
IVFD cabang I : Nacl +Petidin
IVFD cabang II : D5+Oksitosin

Jam 11.00

DL post operasi
Hb : 8,3
AL : 22.400
Hct : 26,9
AT : 284.000
13 Mei 2016
S : nyeri luka jahitan (+), pusing (+)
O : Baik, CM
VS: TD: 150/90, N: 80x/m, R:
20x/m, S: afebris
Abdomen : datar lembut, TFU
2 jari dibawah umbilicus,
kontraksi baik, luka tertutup
verban
Genitalia : terpasang kateter,
prod urin: 400cc/6 jam,
perdarahan (-)
A : P6A3 post SC a/i preeklampsia
berat & post tubektomi h-1
P :
IVFD RL:D5% 20 tpm
Injeksi cefotaxime 1g/12 jam
Drip Alinamin 1A/24 jam & Inj
Ranitidin stop
Katropen supp 1/8 jam
Dopamet 3 x 500 mg
14 Mei 2016
S : nyeri luka jahitan (+), BAB (-), pusing
(-)
O : Baik, CM.
VS: TD: 150/100, N: 80x/m, R:
20x/m, S: afebris
Abdomen : datar lembut, TFU
2 jari dibawah umbilicus,
kontraksi baik, luka tertutup
verban
Genitalia : terpasang kateter,
perdarahan (-)
A : P6A3 post SC a/i preeklampsia berat
& post tubektomi h-2
P :
Aff Infus dan DC
Ganti verban luka kering
Injeksi stop dan ganti obat oral
Ciprofloxacin 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
SF 1 x 1
Dopamet 3 x 500 mg
Boleh pulang
Kontrol Poli Kandungan
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI PREEKLAMPSIA
Preeklampsia adalah gangguan luas kerusakan
endotel pembuluh darah dan vasospasme yang
terjadi setelah usia kehamilan 20 minggu dan dapat
timbul hingga 4-6 minggu post partum
Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai
proteinuria pada umur kehamilan > 20 minggu atau
segera setelah persalinan

Notes:
Hipertensi : TD 140/90 mmHg
DEFINISI
Proteinuria: protein dlm urin 300 mg/dL dlm urin tampung 24 jam atau > +1
pd sampel urin acak urin
KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
Hipertensi dengan
Hipertensi Kronik Superimposed
Preeklampsia

Hipertensi
Ringan
TD 140/90 mmHg

Berat (dengan/tanpa
Hipertensi
Preeklampsia impending
Gestasional
eklampsia)

Eklampsia
Impending eclampsia (+) gejala2 subjektif:
Nyeri kepala hebat
Ggn visus
Muntah The National High Blood Pressure
Nyeri epigastrium Education Program Working Group on High
Kenikan progresif TD Blood Pressure in Pregnancy (NHBPEP)
FAKTOR RESIKO

Usia < 20 tahun atau > 35 tahun

Nullipara
Primigravida
Hydatidiform mole
Diabetes mellitus
Thyroid disease
Chronic hypertension
Renal disease
Riwayat keluarga dengan preeklampsia kehamilan normal
Riwayat preeklampsia, eklampsia pada kehamilan
sebelumnya
Obesitas
ETIOLOGI

Peran
Peran
Protasiklin
Faktor
dan
Imunologis
tromboksan

Peran
Disfungsi
Faktor
Endotel
Genetik
PATOFISIOLOGI
 KRITERIA DIAGNOSIS
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
RINGAN BERAT
Hipertensi: TD 160/110 mmHg
Hipertensi: TD 140/90 mmHg
Proteinuria: > 5 g/24 jam atau tes dipstick urine
Proteinuria: 300 mg/24 jam > +1
atau tes semikuantitatif Kreatinin plasma >1,2 mg/dL
dipstick urine +1 Ggn visus & serebral: kesadaran <<<, nyeri
kepala, skotoma, pandangan kabur
Tanpa gejala sistemik yang Nyeri epigastrium/nyeri pd kuadran atas
berat abdomen
Oliguria (urin < 500 cc/24 jam)
Edema paru & sianosis
Hemolisis mikroangiopatik LDH
Trombositopenia berat: < 100.000 sel/mm3 atau
penurunan trombosit dgn cepat
Ggn fx. Hepar ALT & AST 2x
Pertumbuhan janin terhambat
Sindrom HELLP
ALUR TERAPI
KEJANG ANTI KONVULSAN
PREEKLAMPSIA
BERAT DAN
EKLAMPSIA ANTI KONVULSAN ANTI HIPERTENSI
PASANG INFUS KESEIMBANGAN CAIRAN
PENGAWASAN OBSERVASI TANDA
VITAL, REFLEKS, DJJ, EDEMA PARU, UJI
PEMBEKUAN DARAH

OLIGURIA PERSALINAN 12 GAWAT JANIN

SINDROM JAM (EKLAMPSIA)
HELLP / 24 JAM
(PREEKLAMPSIA)
KOMA

PARTUS BEDAH
RUJUK PERVAGINAM CAESAR
PENGELOLAAN UMUM
JIKA DIASTOLIK > 110 mmhg BERIKAN ANTI HIPERTENSI
SAMPAI DIASTOLIK ANTARA 90-100 mmHg
Pasang infus ringer laktat/ asetat
Ukur keseimbangan cairan
Kateterisasi urine dan catat jumlah urin
Jika jumlah urin < 30 ml/jam Hentikan magnesium sulfat
(MgSO4) dan berikan cairan IV (NaCl 0,9% atau RL) pada
kecepatan 1 liter per 8 jam
Pantau Edema Paru
Pengawasan keadaan umum dan kesadaran
Observasi tanda vital, refleks & djj tiap 1 jam
Lakukan uji pembekuan darah
ANTI KONVULSAN
Magnesium Sulfat terapi lini pertama preeklampsia /
eklampsia
Direkomendasikan sebagai profilaksis terhadap eklampsia pada
pasien preeklampsia berat
Merupakan pilihan utama pada pasien preeklampsia berat
dibandingkan diazepam dan fenitoin untuk mencegah terjadinya
kejang atau kejang berulang tanpa menimbulkan depresi
susunan saraf pusat baik bagi ibu/janin
Cara kerja magnesium sulfat : Vasodilator serebral dan
stabilisator membran, mengurangi iskemia dan kerusakan neuron
yang mungkin terjadi vasodilatasi pembuluh darah dapat
menurunkan tekanan darah meningkatkan aliran darah
plasenta menurunkan iskemia plasenta
DOSIS DAN CARA PEMBERIAN MGSO4
Loading dose : 4 gr MgSO4 40% (10ml) dalam 10 ml aquades
bolus selama 15 menit
jika akses IV sulit IM 10 gr MgSO4 40%, masing-masing
bokong kanan dan kiri 5 gr (12,5ml)
Maintenance dose : 6 gr MgSO4 40 % (15ml) dalam 500 cc
Ringer Laktat selama 6 jam (28tpm) diulang hingga 24 jam post
partum / kejang berakhir (eklampsia)
Awasi : volume urin, frekuensi nafas dan refleks patella setiap
jam
Pastikan tidak ada tanda-tanda intoksikasi magnesium jika
ada, stop dan berikan antidotum
Sediakan antidotum (Berikan Kalsium glukonas 1 g (20 ml
dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai
lagi (bolus dlm 10menit) jika ada tanda intoksikasi
Bila ada kejang ulangan : berikan 2 gr MgSO4
Kapan antihipertensi diberikan?
Indikasi utama pemberian antihipertensi keselamatan Ibu
dalam mencegah penyakit serebrovaskular
Indikasi diberikan antihipertensi jika TD 140/90 (ESC,
2010)
Pemberian antihipertensi pilihan pertama adalah : nifedipin
oral, hydralazine, dan labetolol parenteral (ACOG, 2016)
Alternatif anti hipertensi yang lain adalah : metildopa,
nitrogliserin, labetolol
Target penurunan tekanan darah <160/110 (ACOG, 2016)
Antihipertensi antenatal sebaiknya diberikan kembali
postpartum dan dpt dihentikan saat target TD sudah tercapai
Penurunan tekanan darah yang terlalu besar akan
mencetuskan fetal distress
Antihipertensi
Antihipertensi
SIKAP TERHADAP KEHAMILAN
Perawatan Aktif (Agresif) terminasi +
medikamentosa
Indikasi 1/> keadaan:
Ibu
Usia kehamilan 37 minggu (ringan), 34 minggu (berat)
(+) gejala2 impending eclampsia
Kegagalan terapi konservatif
Diduga (+) solusio plasenta
Timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan
Janin
Ada tanda2 fetal distress
Ada tanda2 intra uterine growth restriction (IUGR)
NST nonreaktif dgn profil biofisik abnormal
Tjd oligohidramnion
SIKAP TERHADAP KEHAMILAN
Perawatan Aktif (Agresif) terminasi + medikamentosa
Indikasi 1/> keadaan:
Laboratorik
Tanda2 sindrom HELLP
Perawatan Konservatif (Ekspektatif) pertahankan
kehamilan + medikamentosa
Indikasi kehamilan preterm < 34 minggu tanpa tanda
impending eclampsia dgn keadaan janin baik
Pada preeklampsia berat, perawatan di fasilitas kesehatan yang
adekuat dg tersedianya perawatan intensif utk maternal dan
neonatal
Pemberian kortikosteroid direkomendasikan utk membantu
pematangan paru janin
Tatalaksana
Preeklampsia
Tatalaksana
Preeklampsia
Berat
Tatalaksana
Preeklampsia
Berat
PENGELOLAAN PERSALINAN
Persalinan harus diusahakan segera setelah keadaan pasien stabil. Penundaan
persalinan meningkatkan risiko untuk ibu dan janin
PREEKLAMPSIA BERAT PERSALINAN DALAM 24 JAM
EKLAMPSIA PERSALINAN DALAM 12 JAM
DILAKUKAN BEDAH CAESAR BILA :
- Jika persalinan pervaginam tidak dapat diharapkan dalam 12 jam (pada eklampsia)
atau dalam 24 jam (pada preeklampsia), lakukan seksio sesarea/
- Jika denyut DJJ < 100/menit atau > 180/menit lakukan seksio sesaria
- Jika serviks belum matang, janin hidup, lakukan seksio sesaria.
- Tidak ada koagulopati
- Anestesi terpilih : anestesi umum
JIKA TIDAK TERSEDIA ANESTESI UMUM, JANIN MATI, BBLR
- LAKUKAN PERSALINAN PERVAGINAM
JIKA PEMATANGAN SERVIKS BAIK INDUKSI OKSITOSIN 5 IU / 500 ML DEKSTROSE
5% ATAU PROSTAGLANDIN
 OLIGURIA (<400 ML/24 JAM)
SINDROM HELLP
KOMA BERLANJUT > 24 JAM SETELAH KEJANG

LAKUKAN RUJUKAN BILA:

PERAWATAN POSTPARTUM

ANTI KONVULSAN DITERUSKAN SAMPAI 24 JAM POSTPARTUM

/ KEJANG TERAKHIR
ANTI HIPERTENSI JIKA TEKANAN DIASTOLIK > 110 mmHg
PEMANTAUAN JUMLAH URIN
Postpartum pasien harus di monitor
Pencegahan hipertensi dalam kehamilan

Pencegahan skrining resiko terjadinya preeklampsia untuk

primer setiap wanita hamil sejak awal kehamilannya

Penggunaan aspirin dosis rendah (75mg/hari)

direkomendasikan untuk prevensi preeklampsia
pada wanita dengan risiko tinggi sebelum usia
kehamilan 20 minggu
Suplementasi kalsium minimal 1 g/hari
direkomendasikan terutama pada wanita dengan
Pencegahan asupan kalsium yang rendah
Penggunaan aspirin dosis rendah dan suplemen
sekunder kalsium (minimal 1g/hari) direkomendasikan
sebagai prevensi preeklampsia pada wanita dengan
risiko tinggi terjadinya preeklampsia
Pemberian vitamin C dan E dan pembatasan retriksi
garam tidak direkomendasikan untuk diberikan
dalam pencegahan preeklampsia.
Komplikasi preeklampsia pada janin
Komplikasi yang berhubungan dengan
prematuritas
Insufisiensi uteroplasental akut
infark plasenta dan atau abruptio plasenta
intrapartum fetal distress
stillbirth (pada kasus berat)
Insufisiensi uteroplasental kronik
Asimetris dan simetris janin SGA
IUGR
Oligohydramnion
Komplikasi preeklampsia pada ibu
Manifestasi klinik
Kejang
Perdarahan serebral
DIC dan trombositopenia
Gagal ginjal
Gagal hati atau ruptur hati
Edema pulmo
Komplikasi obstetri
Insufisiensi uteroplasenta
Abruptio plasenta
Meningkatkan kejadian persalinan prematur
Meningkatkan persalinan sesar
HELLP SYNDROME
Sekitar 10% pasien dengan Hemolytic anemia:
preeklampsia berat berkembang
menjadi sindrom HELLP Schistocytes pada
Sindrom HELLP adalah apusan darah tepi
subkategori dari preeklampsia
ditandai dengan Hemolytic
Peningkatan bilirubin
anemia, Elevated Liver enzymes, total
dan Low Platelets
Peningkatan LDH
Hipertensi dapat minimal pada
pasien dengan sindrom HELLP Elevated liver enzymes:
Outcome maternal dan janin Peningkatan AST, ALT
jelek
Peningkatan LDH
Tingginya angka stillbirth (10-
15%) dan kematian neonatus (20- Low platelets:
25%) Trombositopenia
PEMBAHASAN
KASUS
Penegakan diagnosa preeklampsia berat
Teori Kasus
Preeklampsia berat kehamilan > 20 minggu, Anamnesis :
keluhan subjektif berupa nyeri kepala (tidak hilang Seorang G9P5A3, usia 38th, membawa rujukan dari
dengan analgetika biasa), penglihatan kabur, nyeri puskesmas dengan tekanan darah tinggi
abdomen atas (epigastrium), tidak ada riwayat TD tinggi sejak UK 6 bulan
hipertensi sebelumnya Mengeluh pusing dan kaki bengkak
Faktor resiko preeklampsia : Pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-), sesak (-)
Usia < 20 tahun atau > 35 tahun Riwayat hipertensi (-), hipertensi pada kehamilan
Obesitas sebelumnya (-)
Preeklampsia berat Pemeriksaan fisik:
Tekanan darah 160/110 mmHg TD : 150/100 mmHg 160/100 mmHg
edema paru dan sianosis IMT 37,11 (obesitas)
Edema kaki (+/+)
Status Obstetri :
TFU 33cm, pu-ka, letak kepala, DJJ 140x/m, HIS (-)
Pemeriksaan dalam
vulva/urethra tidak ada kelainan, portio tebal lunak ,
(-)
Preeklampsia berat proteinuria 5 gr atau lebih Pemeriksaan penunjang :
dalam 24 jam, atau kualitatif > +1, oligouria, Protein urin dipstick +3
gangguan fungsi hati, trombositopenia, peningkatan Tidak ada peningkatan fungsi hati, kreatinin,
serum kreatinin trombositopenia
Penatalaksanaan
Teori Kasus
Pengelolaan umum : - MRS
- Tirah baring - IVFD RL 20 tpm
- Infus ringer laktat - Dopamet 3x500mg
- Cek DL, UL, kimia, SGOT/PT, CT/BT
- Pemberian antikonvulsan MgSO4
- Rencana Sectio Caesaria dan
- Pemberian antihipertensi
tubektomi dengan persiapan
- Dilakukan pemeriksaan laboratorium operasi :
tertentu (fungsi hati dan ginjal), dan Informed consent
jumlah produksi urine 24 jam. Persetujuan anestesi, tim OK dan
- Ukur keseimbangan cairan perinatologi
- Kateterisasi urine dan catat jumlah urin Pasang DC
- Pantau Edema Paru Cukur rambut pubis
- Pengawasan keadaan umum dan Puasa jam 24.00
Inj Cefotaxime 1 G dan Inj Ranitidin
kesadaran
IA (1 jam pre-op)
- Observasi tanda vital, refleks & DJJ tiap 1
jam Planning monitor :
- Lakukan uji pembekuan darah Keluhan, KU, VS, DJJ dan HIS, tanda-
tanda impending eklampsia
Penatalaksanaan
Teori Kasus
Manajemen aktif bila umur kehamilan 34 minggu, Pasien G9P5A3 UK 38-39
tanda-tanda impending eklampsia, adanya sindrom minggu
HELLP, terapi konservatif gagal Keluhan nyeri kepala
Manajemen konservatif kehamilan preterm < 34 Belum ada tanda-tanda
minggu, tidak disertai tanda-tanda impending persalinan (kontraksi belum
eklampsia teratur, serviks belum
DILAKUKAN BEDAH CAESAR BILA : matang, pembukaan belum
- Jika persalinan pervaginam tidak dapat diharapkan ada)
dalam 12 jam (pada eklampsia) atau dalam 24 jam Akan dilakukan tubektomi
(pada preeklampsia),
- Jika denyut DJJ < 100/menit atau > 180/menit lakukan Sehingga dilakukan
seksio sesaria terminasi kehamilan
- Jika serviks belum matang, janin hidup, lakukan seksio dengan manajemen aktif
sesaria. dengan sectio caesaria
- Tidak ada koagulopati