Dr.

J Eduardo Vera Churruarrin

UDABOL Santa Cruz Bolivia
Mayo 2013
 Espacio o cavidad
pleural.
Es un espacio virtual,
delimitado por la pleural
parietal que tapiza la
superficie interna de la caja
torcica y la pleura visceral
que recubre el pulmn.
 Cubiertas de epitelio mesotelial
Mas distensible las de la pleura visceral.
100 600 /umm2 microvellosidades.
10 27 umm espesor de lquido pleural, 1 ml total
60 -70% monocitos.
1 a 2 grs/100 ml concentracin proteica.
LDH 50% de valor srico.
PH = 30 cms H2O --------- PO = 34
PP = -5 cms H2O ---------- POP = 5
Ley de Starling:
F= K (PH PP) (PO POP) = 6 cm H2O.
100 ml x hora produccin de LP
300 ml de reabsorcin.
 PP, resultante de Presin de
superficie pulmonar (Por
retraccin parnquima
pulmonar), y Presin de liq
pleural (afectada por el mov
pleural).
En reposo subatmosfrico.
Inspiracin -4 a -8 cmH2O
Espiracin -4 a -2 cm H2O
+ Fisiolgico.
+ Patolgico.
Dr. J Eduardo Vera Churruarrin
UDABOL Santa Cruz Bolivia
Mayo 2013
 Aire en cavidad
pleural.
Por perforacin de
pleura visceral.
Designa casos de
etiologa no
traumtica.
 Frecuente.
18 x 2000 incidencias.
Curva bimodal.
Picos: 20 aos y 70 aos.
 Simple Sintomtico
Ruptura de vesculas subpleurales. Secundario a patologa pulmonar
subyacente:
Pueden ser :
Enfisema pulmonar.
Congnitos: Blebs Burbujas de Miller. TBC.
Kjaergaard. Enfermedad intersticial.
CA pulmonar.
Adquiridas: Fisher-wassels. Neumona.
Quiste hidatdico.
Metstasis pleurales
 HTA va area.
Tos, vmitos, esfuerzo muscular.
Ninguno.
Circulacin area.
Aspiracin alveolar.
Aspiracin de PP en inspiracin.
PIP.
Colapso pulmonar.
PIP = PAtm Apnea.
IC de aflujo.
 Presentacin Clnica.
Frecuente:
Disnea.
Dolor.
Ocasional:
Tos seca.
Fiebre.
 Triada de Gailliard.
Disminucin o ausencia de vibraciones vocales.
Hipersonoridad o timpanismo.
Disminuncin o ausencia de MV.
Neumotrax Hipertensivo:
Se agrega signos de IC.
Signo de Hamman
 Sin intervencin, evoluciona a:
Reabsorberse totalmente.
Aumentar y hacerse Hipertensivo.
Cronicidad.
Hidroneumotrax.
Pioneumotrax.
 Clnicamente: RX
IAM. Quistes.
Crisis asmtica. Vesculas
Bronquitis aguda. enfisematosas.
Neumona.
EPOC.
PRIMER EPISODIO.
Reposo en asintomticos. (10%).
Puncin pleural (HT).
Pleurotoma.
1. Expansin pulmonar y cese de aire. (30% Recidiva).
2. No expande ni drenaje areo.
3. Expansin y drenaje areo.
4. No expande y drenaje areo contnuo.
SEGUNDO EPISODIO.
1. Procedimiento Qx. Mayor (1ra Recidiva).
2. Pleurotoma 2do episodio y procedimiento
Qx. mayor en 3ra recidiva.
Procedimiento Qx. Mayor:
Toracoscopa.
Toracotoma.
Pleurodesis.
Pleurectoma.
 Informar sobre posibles recidivas.
No hay mtodos de prevencin.
Depende del tipo de Tratamiento:
a) Reposo = 50 %.
b) Pleurotoma = 30 %.
c) Toracotoma con pleurodesis = 1%
 Prdida area persistente. (T. Enfisematoso)
Falta de expansin pulmonar.
Insuficiencia respiratoria.
Atelectasia.
Hemorragias.
Empiemas.
Hematomas.
Infeccin sitio quirrgico.
 0,32 1,4 %.
Mayora por EPOC
Pacientes aosos.
Dr. J. Eduardo Vera Churruarrin
UDABOL Santa Cruz Bolivia
Mayo 2013
 Acumulacin de lquido en cavidad pleural.
 EXUDADO O HIDROTRAX TRASUDADO
1. Aumento de permeabilidad 1. Alteracin de transferencia
capilar en epitelio pleural. hidrosalina.
2. Pasaje de protenas a cavidad 2. Epitelio pleural y linfticos
pleural. intactos.
3. Enfermedades infecciosas. 3. Bilaterales. Habitualmente.
4. Neoplasias. 4. Originados por enfermedades:
5. Infarto pulmonar. ICC.
6. Traumas de trax. Cirrosis.
Sndrome nefrtico.
 50 % TU Malignos.
Metstasis pleurales.
CA pulmonar - Hombre.
CA mama Mujer. 75 %
Otros.
15 % desconocido.
Obstruccin linftica:
Poros pleura parietal.
Parnquima pulmonar.
Cadenas linfticas:
Centrales.
Medistnicas.
Mamarias internas.
Invasin tumoral pleural directa.
Diseminacin metastsica de superficie.
PRESENTACIN CLNICA.
H.C.
Dolor.
Tos.
Disnea.
Dolor en punta de costado.
Sntomas en funcin del tiempo de evolucin y
gravedad.
Matidez submatidez.
MV disminudo o abolido. S. Patognomnicos
Ausencia de vibraciones vocales.
Rx. TRAX.
 Recidivas.
Pleurodesis.
Recidiva luego de drenaje primario.
Documentacin del compromiso neoplsico pleural.
Expansin pulmonar satisfactoria luego de drenaje.
Mejora clnica luego de evacuacin.
Aceptable estado general con expectativa de vida lgica.
Tcnica:
Instilar anestsico local.
Instilacin por puncin pleural.
A travs de drenaje pleural.
A travs de toracoscopio.
Aplicacin directa por toracotoma.
Tratamiento del derrame pleural
Neoplsico
SHUNT PLEUROPERITONEAL Y
PLEURECTOMA.

Pulmn encarcelado y sin expansin total.

Pleurectoma por toracotoma.
Promedio sobrevida 6 meses.
Dr. J. Eduardo Vera Churruarrin
UDABOL Santa Cruz Bolivia
Mayo 2013
Presencia de pus y/o
grmenes en la cavidad
pleural.

Hipcrates (460-357ac)
 1980: lquidos serofibrinosos con existencia
de grmenes.
Lquidos claros con exmenes fisicoqumicos
con PH:
(-)7,00.
Glucosa menor al plasma.
LDH + 1000 UI/L.
SINNIMO DE INFECCIN PLEURAL.
 1. Por inoculacin directa.
La infeccin comienza en la pleura.
Comprende:
Empiemas postraumticos.
Iatrognicos.
Espontneos.

2. Por inoculacin indirecta.

Por contiguidad.
Va Linftica.
Va hemtica.
 4 Periodos:

1. Exudativo o de difusin.
Horas o das.
Inflamacin pleural aguda.
AGUDO
2. Fibrinopurulento o de coleccin.
3 15 das.
Coleccin franca de derrame.

3. De organizacin temprana. SUBAGUDO

2 8 semanas.
Depsitos de fibrina Cscara o peel.

4. De organizacin tarda. CRNICO

De paquipleuritis o fibrotrax.
Reaccin del organismo ante la cscara.
PRESENTACIN CLNICA
Inicio variable.
Sntomas generales:
Fiebre.
Escalofros.
Sudoracin.
Taquicardia.
DHT.
Oliguria.
Sntomas Pleurales.
Dolor.
Tos seca.
Productiva.
EF.
Frote.
Disminucin de MV.
Ausencia de vibraciones vocales.
Matidez percutoria.
Se evidencia engrosamiento pleural, el
cual presenta realce con el medio de
contraste
CARCINOMA DE PULMN NO MICROCTICO TIPO
ADENOCARCINOMA

Lquido pleural de COLOR NEGRO

obtenido en la toracocentesis.

Se ha descrito lquido pleural de

color negro en raras ocasiones: en
2 casos en relacin con infecciones
pleurales por los hongos
Aspergillus niger y Rhizopus
oryzae.
Toracoscopa
Toracoscopa
 Leve.
Localizado en hemitrax.
Sin repercusin general.
Tx ATB.
Pronstico: Favorable.

Moderado.
Repercusin general importante.
Responden a Tx mdico.
Alta morbilidad. Baja mortalidad.

Grave.
Repercusin severa.
Sepsis.
Falla multiorgnica.
Insuficiencia respiratoria.
Alta mortalidad.
 1. Curacin.
2. Cronificacin.
3. Intercurrencias evolutivas.
Sndrome de compresin endotorcica sobreagudo.
Sndrome de descompresin endotorcica
sobreagudo.
4. Sepsis.
 OBJETIVOS:
Curacin bacteriolgica.
Anatmica.
Funcional respiratoria.
Rehabilitacin psicofsica y social.

MEDIDAS TERAPETICAS:
Mecnicas.
Quirrgicas.

TRATAMIENTO MDICO.
ATB.
Medidas generales.
FINALIDAD:

Evacuar pus.
Expansin pulmonar.
Eliminar cavidad residual.
Tratar el foco original: endo o extratorcico.
Se evacua la cavidad pleural cuidando de no sobrepasar los 1500-2000 cm3
 INDICACIONES
ABSOLUTAS
Empiemas con pus franco.
Sd. De compresin
endotorcico severo.
Pioneumotrax.
Empiemas con sepsis
evolutivos.
Empiemas bilaterales
simultneos.
Presencia de focos
extratorcicos.
Empiema postneumonectoma
con o sin fstula bronquial.
 Depende del Dx y Tx tempranos.
ndices de mortalidad variable. 3,5 a 35%.
 Primarios
Difusos
Mesotelioma
1 + frecuente
Linfoma
Localizados
Tumor Fibroso de la Pleura
Lipoma
Secundarios
+ frecuente --> 90%
Ca. Pulmn 40%
Mama 20%
Linfoma 10 %
Otros 30 %
 Asbestosis
Fibrosis intersticial difusa bilateral producida
por la exposicin al asbesto
Opacidades en vidrio esmerilado, bandas y lneas
subpleurales y parenquimatosas

ERA
Pueden ser tanto neoplsicas como no
neoplsicas
Derrame pleural
Placas Pleurales circunscritas
Fibrosis pleural difusa
Atelectasia redonda.
 + frecuente
10-20 aos post exposicin
Uni o bilaterales
Se resuelven en pocos meses pero pueden
persistir o recurrir
 Latencia 20-40 aos
Asintomticas
Pleura parietal
Bilaterales
10% calcifican
 Inespecfico
Afecta capas visceral y
parietal
Puede determinar fusin
de ambas pleuras
Afecta funcin pulmonar
Criterios Rx y TC
 2 a inflamacin y fibrosis de las capas superficiales
de la pleura. Tambien conocido como pseudotumor
de asbesto o Sindrome de Blesovsky
Generalmente asociados a reas de engrosamiento
pleural.
Presenta distorsin de las estructuras vasculares
Cola de cometa
 Neo 1 + frecuente
Incidencia anual de 1 en 100.000 en USA
Pleura (parietal), menos f peritoneo, pericardio y tnica vaginal
Asbesto
Documentado en 25 - 90%
Independiente de la dosis
Latencia
20 a 40 aos
Epidemiologa
2-6 veces + frecuente en varones
 Clnica inespecfica
Sobrevida promedio 12 meses post dg
 Anatomopatolgica

Epitelioide
54%
Sarcomatoide
21%
Mixto
25%
 Diseminacin hacia pared torcica y diafragma
+ frecuente
Diseminacin contigua por pleura
Ocasionalmente va hematgena y
ganglios mediastnicos
 Inicial TC
Delimitar extensin tumor
Orientacin abordaje teraputico
Valorar respuesta al tratamiento
RM c/ gadolinio mejoran deteccin de
extensin tumoral, especialmente hacia
pared torcica y diafragma.
PET til para compromiso nodal y
metstasis ocultas
 RX
Derrame pleural (sin
desviacin
mediastino),
generalmente
unilateral
Engrosamiento
pleural
Compromiso cisural
Lesiones focales
 TC:
Engrosamiento irregular
y nodular Pleural
Contraccin del HT
Engrosamiento cisural
Derrame pleural 80%
Generalmente unilateral
Masas localizadas (raro)
 Irresecabilidad
Invasin del diafragma
Infiltracin tejidos
blandos o grasa
extrapleural
Invasin estructuras
seas
Compromiso linfonodal
de estructuras contra
laterales, mamarios
internos, o
supraclaviculares
 PET

til en evaluaciones preoperatorias

Sobre todo en metstasis linfonodales
 Hodgkin y no Hodgkin
Compromiso pleural + frecuente asociado
a adenopatas mediastnicas, linfoma
pulmonar o como recurrencia.
Raro como debut
 Poco frecuente
Incidencia 2,8 por
100.000
Sin relacin a Asbesto o
Tabaco
Hallazgo incidental
Masas Asintomticas
Generalmente entre 6 y
7 dcada de vida
 50% pedunculado
Explica ngulo agudo
u obtuso

Diversos tamaos
80% Origen en
pleura visceral
60% Benignos
 Generalmente en HT inferior o medio
Masa lobulada mal definida
Borde incompleto
Pedunculados pueden moverse
Cambian segn la posicin del paciente
Asemejar elevacin diafragmtica
Derrame pleural muy raro
6 17%
Muy raro invasin a pared
 Masa homogenea bien definida, lobular
Pueden estar dentro de la cisura
Pueden producir efecto de masa y atelectasias con estructuras
adyacentes
malignos
Calcificaciones intra lesionales
Compromiso de la pared torcica
8%
TC s/contraste densidad heterogenea, ocasiones con reas centrales
hipodensas
Si aumenta la diferencia con contraste hemorragia, necrosis o
degeneracin qustica
 RM
Baja seal en T1 T2 y DP
Alto contenido de tejido colgeno, hipo celularidad y
bajo movimiento protnico
Seal alta en T2
Necrosis, degeneracin qustica o mixoide

Captan heterogneamente post gadolinio

 No es estrictamente Tu pleural
Afecta la grasa bajo la pleura parietal
Infrecuente
Asintomtico
Casi siempre es un hallazgo
TC puede hacer dg de certeza
2 formas de presentacin
Intratorcica
Transmural
 Neoplasia pleural + f
Orgenes
Ca. Pulmn 40%
Ca. Mama 20%
Linfoma 10%
Otros 30%

Presentacin + f es el derrame pleural

 Hallazgos sugerentes TC

Engrosamiento pleural nodular

Grosor pleural > 1cm
Engrosamiento concntrico pleural
Engrosamiento pleura mediastnica