Asfixia

Perinatal
 Objetivos
Epidemiologa de la Asfixia
Definicin de Asfixia
Factores de riesgo
Revisin de adaptacin neonatal
Revisin de fisiopatologa
Repercusin en los diferentes sistemas del
RN
principios del tratamiento
Factores de mal pronstico.
 Asfixia Perinatal

Causa importante de secuelas motoras y cognitivas.

Del 7 al 23% de parlisis cerebrales: Asfixia intraparto.
Incidencia: 3 a 5 / 1000 RNV.
0,5 a 2 / 1000 RNV.
Se incrementa en prematuros con peso muy bajo.
El 25% de los sobrevivientes tendrn secuelas
irreversibles (en grado variable).
Asfixia Moderada, mortalidad 10%, 30% discapacidad
Asfixia severa , 60% de mortalidad, 100% alteracin
neurolgica.
 Definicin

Sindrome clnico caracterizado por

depresin cardiorespiratoria, cianosis y
palidez secundario a hipoxemia y/o
isquemia fetal.
Asociada a acidemia, e hipercapnia.
 Definicin
AAP y ACOG.
Apgar menor a 3 a los 5 minutos.
pH de cordn umbilical menor a 7,00.
Manifestaciones sistmicas de asfixia,
incluyeno EHI moderada a severa.

Guidelines for Perinatal Care. Ed 3 Elk Grove Village, Illinois,

American Academy of Pediatrics, 1992, p221 - 224
 Caractersticas Esenciales

Evento o condicin durante el perodo

perinatal que reduzca severamente la
entrega de oxgeno y conduzca a acidosis.
Y que adems cause un intercambio
gaseoso alterado y una disminucin en la
perfusin tisular provocando una falla
orgnica.
 Asfixia Perinatal

Alrededor del 50% de los casos de hipoxia

perinatal ocurren antes del parto
40% durante el parto y expulsivo.
10% Postparto
Vigilancia de la madre es crtica.
Anticipacin
 Fisiopatogenia
Oxigenacin materna
90% ASFIXIAS PRENATALES

Fetal O2 Blood
Req. flow
mother to
placenta

Gas
Exchange Blood
across flow
placenta or placenta to
fetal tissue fetus
 FACTORES PERI-PARTO QUE
AFECTAN AL RECIN NACIDO
Anticipacin y
preparacin adecuada
Manejo interdiscipilnario
entre el pediatra y el
obstetra
Comunicacin efectiva
con la madre
Consulta peditrica
preconcepcional y
prenatal
 FACTORES DE RIESGO PREPARTO
Diabetes gestacional
HIE
HTA Crnica
Enfermedad materna crnica
Anemia o Isoinmunizacin
Muerte Fetal o neonatal previa
Hemorragia del 2do o 3er trimestre
Infeccin materna
Polihidramnios
Oligohidramnios
Ruptura prematura de membranas
Embarazo postrmino
Embarazo mltiple
Discrepancia tamao Fechas
Farmacoterapia ( Litio, Mg, etc )
Abuso materno de sustancias
Malformacin fetal
Disminucin de la actividad fetal
Ausencia de controles prenatales
Edad <16 o >35 aos
Bajo nivel socioeconmico
Madres solteras
 FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO
Cesrea de urgencia Patrones de FCF no tranquilizadores
Parto instrumentado Uso de anestesia general
Presentacin anormal Tetania uterina
Trabajo de parto prematuro Lquido amnitico teido de meconio
Parto en expulsivo Prolapso de cordn
Corioamnionitis Placenta previa
Ruptura prematura de Narcticos administrados a la madre
membranas dentro de las 4 horas antes del parto
Trabajo de parto prolongado Segundo estadio del trabajo de
(>24 horas) parto prolongado (>2 horas)
Bradicardia fetal Abruptio prematuro de la placenta
 FACTORES DE RIESGO POSTPARTO

Mala adaptacin neonatal No suministrar lactancia materna

Score de Apgar bajo (<7) Mala cobertura de vacunacin

Presencia de malformaciones Beb no deseado

Necesidad de reanimacin Madre fallecida o en unidad de

avanzada cuidado crtico
Bajo nivel socioeconmico Beb prematuro
CAMBIOS FISIOLGICOS DEL
RECIN NACIDO

Flujo < 10%

Alvolos llenos

90% flujo
CAMBIOS FISIOLGICOS DEL
RECIN NACIDO
Se reabsorbe el lquido
alveolar, se produce
surfactante
Disminuye la PCO2 y
aumenta la PO2 y el pH
Disminuye la
resistencia vascular
pulmonar y se
vasodilatan los
capilares alveolares
 CAMBIOS FISIOLGICOS DEL
RECIN NACIDO
Se aumenta el flujo
sanguneo pulmonar y el
retorno venoso a la aurcula
Izquierda logrando mayor
presin que en la aurcula
derecha
Cierre del foramen oval y
el cierre del ductus por el
Cese del cortocircuito de
derecha a izquierda
 TRANSICIN ANORMAL
El primer signo vital que se altera en presencia de la
asfixia perinatal es la respiracin
Luego de varios intentos rpidos para respirar hay
un periodo de apnea primaria, durante el cual la
estimulacin del RN puede restablecer la respiracin
Si la hipoxia continua, el neonato entra en un
periodo de apnea secundaria y requerir maniobras
de reanimacin neonatal
 Apnea Apnea
Apnea secundaria Primaria Secundaria
Cese de la
respiracin
Disminucin de la
Respirations
frecuencia cardaca
Disminucinde la
Heart rate

presin sangunea
Hipotona
pressure
Blood

Acidosis metablica
No respuesta al
estmulo.
 FISIOPATOLOGIA

Hypoxia

Reflejo foca bucea

Redistribucin sangre Redistribucin sangre

hacia: cerebro, Desde: Pulmn, rinn,
adrenales, corazn intestino, piel

SIN DAO CEREBRAL

 Asfixia persiste

Shunting within the brain

Altera circulacin Mantiene

cerebral anterior circulacin cerebral
posterior

LESION CORTICAL CEREBRAL

 FISIOPATOLOGIA

Asfixia Severa
Accidentes de cordn
Paro cardiorrespiratorio
materno

Hipoxemia severa y aguda

Sin tiempo compensacin
fetal

Lesin tlamo, tallo, corteza

 ASFIXIA

Metabolismo Anaerobico Glucosa

Ac. lctico fosfatos de energia

Acidosis

Vasoconstriccin
Pulmonar
Vasodilatacin cerebral
 Fisiopatologa
Asfixia

Disminucin de fosfatos de alta energa

Falla de bombas de gradiente (Na+,Ca ++)

Despolarizacin de membrana

Migracin del Na+ y Ca++ al IC

EDEMA CITOTXICO

MUERTE CELULAR
Injuria Primaria. Ocurre en el tero, o en el nacimiento

Injuria Secundaria. Desencadenada por las alteraciones

bioqumicas ( radicales libres, glutamato, hierro libre,
lipasas, proteasas, citocinas, xido ntrico y macrfagos
)

Disfuncin mitocondrial (falla energtica

secundaria)

Desde las 4 a 6 hrs que sigue a la I. primaria y

hasta 48 hrs despus. Ventana Teraputica

Combinacin de estos procesos + cambios

circulatorios + inflamacin : Muerte celular por
APOPTOSIS
 Secundaria o
Ultimo
Inicio de
Apnea Jadeo
jadeo
6 Primaria
Respiracin regular
4
Jadeo2
0
20
0

FC 15
0

10
0
60
50
40
P.Art.
20
Asfixia Reanimacion
0
0 5 10 15 20
TIEMPO DESDE INICIO DE ASFIXIA (min) ADAPTADO: Dawes y Admansons
J.Pediatr. 65: 607, 1964.
Papel del Apgar en el Diagnstico
de Asfixia
 Depresin Neonatal
Definicin:
Aquellos neonatos con un APGAR menor a
7 al nacer.

SEVERA : 0-3

MODERADA : 4 -6
 Causas de Depresin?

Existen otras causas que determinan un Apgar

bajo, como:
Anestesicos Maternos
Sedantes Maternos
Drogas
Infeccin Fetal
Dao Neurolgico Previo
Prematuridad

Phibbs, Neonatology, G. Avery; J. B. Lippincontt Co.

 Utilidad del apgar?
Saber :
Como naci el nio.
Como respondi a nuestras
maniobras.
Como qued.
Para saber cuando parar la
reanimacin (dao irreparable)
 REANIMACIN NEONATAL
Paso 1
Control de la temperatura: Calor radiante, secar,
retirar compresas hmedas.
Posicionar y reposicionar la cabeza evitando la
hiperextensin.
Despejar las secreciones, aspirando brevemente 30
la boca y luego la nariz.
segundos
Estimular frotando los pies y la espalda.
Suministrar O2 si es necesario.
Dejar en observacin si hay mejora.
 REANIMACIN NEONATAL
Paso 1
TODOS los RN excepto aquel neonato
meconiado no vigoroso:
Mal esfuerzo respiratorio
Hipotona
FC < 100
Al salir la cabeza se aspira e
inmediatamente bajo visin
laringoscpica se extraen las secreciones.
 REANIMACIN NEONATAL
Paso 2
Si no hay ventilacin efectiva o FC <
100, se suministra VPP ( bolsa de
anestesia o bolsa autoinflable).
O2 Al 100% y FR 40 60
Verificar
Verificar sellado de la mscara, S.V.
expansin del trax, posicin de la 30
cabeza, descartar obstruccin. segundos
Considerar intubacin o SOG.
Si mejora monitorizacin estrecha.
 REANIMACIN NEONATAL
Paso 3
Iniciar masaje cardiaco si FC < 60 y
contina flcido y ciantico a pesar de la
VPP.
Si la FC est entre 60 y 100 Paso 2
Verificar
Comprimir 1/3 del trax, relacin 3:1
S.V.
Verificar, considerar SOG 30
Intubacin si no hay mejora por personal segundos
bien entrenado.
 REANIMACIN NEONATAL
Paso 4
Al pasar otro ciclo de 30 segundos se
hace la verificacin como en todos los
pasos.
Adrenalina IV (umbilical) o ET
Verificar
Dosis 0,1 a 0,3 ml/Kg solucin 1:10.000
S.V.
(no disponible).
30
Urgencias: Ampolla 1:1.000 se lleva segundos
hasta 10 cc de S.S. 0,9%
Repetir cada 3 a 5 minutos.
Como se presenta la Asfixia

INJURIA CEREBRAL

COMPROMISO
MULTIORGNICO
 Alteracin SNC
Recin nacidos a trmino
Necrosis neuronal selectiva
(PC espstica)
Status Marmoratus (Corea,
distonas)
Alteracin parasagital
(Espasticidad proximal,
cuadriparesia)
Isquemia focal o
multifocal(Hemiparesia,
alteraciones cognitivas,
convulsiones)
Recin Nacidos pretrmino
Leucomalasia periventricular
 Injuria Cerebral
Encefalopata Hipxico-
isqumica

Estado I: Duracin de 24 hrs

Paciente irritable, hiperalerta,
llanto persistente, hiperrreflexia,
succin dbil, EEG normal
Estado II: Duracin de 2 a 14 das
Compromiso de conciencia (letargia),
convulsiones, hipotona,
hiporreflexia, succin dbil
ausente, EEG anormal
Estado III: Duracin horas
semanas
Estupor, coma, ausencia de reflejos,
convulsiones infrecuentes, succin
ausente, EEG anormal.

Sarnat y Sarnat, 1979t

 Clasificacin de encefalopatia
hipoxicoisquemica(LEVENE)

caracteristica Leve Moderada Severa

Estado conciencia Irritable Letrgico coma

Tono Hipotnico Marcada Hipotnico

Convulsiones No si prolongadas

Succin/Deglusin. Pobre Ausente Ausente,

apnea.
 PREDICTORES DE POBRE
PRONOSTICO NEUROLOGICO

Pobre patrn respiratorio > 5

Apgar 3 o menos a los 5
Convulsiones en las primeras 12 hrs
Convulsiones de difcil manejo
EHI III
Sin patrn de succin deglusin a la semana.
EEG alterado, que no normaliza 7 da
TAC RNM anormales o MR spectroscopy
 Indicadores de mal pronstico

Grado y duracin de la EIH.

Convulsiones precoces y prolongadas.
Insuficiencia cardiorespiratoria.
EEG y ECO cerebral anormal.
TAC anormal.
Examen neurolgico anormal al alta.
 Cambios Cardiovasculares
Disminucin y redistribucin del flujo
cardiaco.
Aumento relativo del flujo al cerebro,
corazn, placenta, glndulas suprarrenales.
Disminucin de flujo hacia los pulmones,
intestino y msculo esqueltico.
Esta respuesta no ocurre en las asfixias
agudas totales.
 Secuelas Neurologicas
Ms caractersticas:
Parlisis cerebral
Retardo psicomotor
Convulsiones
Ceguera
Problemas de aprendizaje.
 Sistema Cardiovascular
Isquemia miocrdica, compromiso del
msculo papilar,insuficiencia cardiaca
derecha.
Polipnea, taquicardia con ritmo de galope, soplo
sistlico paraesternal.
Rx de trax: cardiomegalia y congestin
pulmonar.
ECG: depresin del segmento ST con inversin de
la onda T.
Isoenzimas cardiacas elevadas.
Hepatomegalia e hipotensin arterial: Falla
cardiaca
Sistema Respiratorio

EMH Consumo

Hipoxemia +
Acidosis

Aumento
de la
Resist Pulm

vasoconstriccion
Pulmon
 Rion y Vas Urinarias
Necrosis
Tubular
Oliguria
Aguda
Retencin
nitrogenada
Hipertensin

Insuficiencia
renal aguda

Depsito de
Mioglobina
Sistema Digestivo

Disminucin del trnsito intestinal

Ulceras de estrs

Necrosis intestinal
 Cambios Metablicos
Cambio del metabolismo de la glucosa

Aumento del consumo de glucosa.

Menor produccin de energa y acumulacin de cido lctico

tisular. > 6
Aumento en la secrecin de ACTH, hormona antidiurtica y
catecolaminas.

Incremento de transaminasas, isoenzimas cerebrales y

cardiacas.
Retencin nitrogenada, incremento de la creatinina
srica,disminucin de la glucosa y calcio sricos.
Sistema Hematolgico e
Hgado

Leucopenia, leucocitosis
con desviacin izq.
Trombocitopenia.

Coagulacin
intravascular
diseminada.

Transaminasas elevadas.
Protrombina disminuida.
 Frecuencia de Compromiso de rganos

Sistema Nervioso Central 72 %

Renal 42%
Cardiaco 29%
Gastrointestinal 29%
Pulmonar 26%

Martin-Ancel A. J. Pediatr 127:786-793,1995

Soporte del paciente asfixiado

Sala de partos

Unidad Neonatal
 Sala de Partos

RCP. Parte fundamental del

pronstico
Uso de Oxgeno en la reanimacin
Manejo del LAM
Temperatura
Medicacin en Sala de partos
 O2 en Sala de Partos

Cada vez ms estudios muestran:

Mortalidad a los 7 das
Evidencias de encefalopata Mod o Sev
Son iguales si se reanima con aire
ambiental en lugar de Oxgeno 100%
En cambio tienen mayores evidencias
de dao por oxgeno
Manejo de RN con aspiracin
de liquido meconiado

Intubacin slo a los deprimidos

Lavado con SSN no funciona
Quizs funcione el lavado con
surfactante y SSN
 Tratamiento
Oxigenacin adecuada.
Mantener un ambiente trmico neutro.
Restriccin de lquidos: 50 a 60ml/Kg/da.
Balance hdrico cada 6 hrs.
Mantener glicemia y calcemia en rangos
normales.
Corregir acidosis metablica.Uso de inotrpicos.
Medir presin arterial.
Uso de anticonvulsivantes. Fenobarbital.
 Nuevas Estrategias de
Tratamiento
Inhibidores y removedores de radicales libres:
Alopurinol,oxipurinol.
Antagonistas de aminocidos
excitatorios:Bloquean accin de la glutamina:
Ketamina y dextrometorfan.
Bloqueadores de los canales de calcio:
Nicardipina (hipotensin profunda).
Fenobarbital. No recomendado su uso com
neuroprotector.
Hipotermia cerebral.
 Hipotermia Cerebral
Hipotermia moderada (35 -35,5), iniciada
primeras 6hrs desde la injuria
hipxicoisqumica, disminuye la extensin del
dao neuronal de la corteza parasagital.
Se asocia a:
Disminucin de los requerimientos metablicos
neuronales.
Disminucin de produccin de radicales libres
y glutamato.
Mejores resultados neurolgicos a largo plazo.
MECANISMO DE ACCIN
Hypothermia modulates all these areas in
the cascade of neuronal damage and
death
 Hipotermia Cerebral
No se han encontrado efectos adversos de
importancia en ninguno de los estudios.

Recomendacin de los expertos dada la

evidencia disponible es que si se ofrece la
hipotermia como tratamiento se realice bajo
condiciones de estricto protocolo y con un
programa de seguimiento a largo plazo.
Examenes Complementarios
Ecografa cerebral.
TAC.
EEG.
Examen neurolgico precoz y al alta.
Isoenzimas cardiacas y cerebrales.
Pruebas de coagulacin,
electrolitos,calcio srico, glicemia,
nitrgeno ureico, gases arteriales.
Hemograma y recuento de plaquetas.
 Conclusiones
Es posible prevenir la asfixia Neonatal
El diagnstico de asfixia, debe
considerar los criterios sealados por
AAP y ACOG.
Anticipacin permite una mejor
atencin al recin nacido.
 Conclusiones
Fenmeno complejo que puede ocurrir
en forma aguda o crnica
Requiere de la presencia de hipoxia e
isquemia
El Apgar como nico elemento no sirve
como indicador de asfixia
Inflamacin juega papel muy
importante
Recomendaciones a los Padres
Y Seguimiento