Asuhan Keperawatan Stroke

OLEH :
KELOMPOK IV
SITTI ZAENAB
WIWIK KRISNAWATI
TRESIA LINTIN
SYAFITRIANI UTAMI PAMILI
 DEFENISI

Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA) adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak (Sudoyo aru).
Stroke juga diartikan kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian
otak.
 ETIOLOGI

Stroke disebabkan oleh salahsatu dari :

Trombosis
Embolisme serebral
Iskemia
Hemoragi serebral
Faktor- faktor yang menyebabkan stroke :

1. Faktor yang tidak dapat dirubah (Non Reversible)

Jenis Kelamin : Pria > wanita
Usia : semakin tua semakin beresiko
Keturunan : Adanya riwayat keluarga yang terkena stroke.
2. Faktor yang dapat dirubah (Reversible)
Hipertensi
Penyakit arteri koroner
Kolestrol tinggi
Obesitas
Diabetes
Polisetemia
Stress emosional
Faktor- faktor yang menyebabkan stroke :

3. Kebiasaan hidup
Kontrasepsi oral
Merokok
Penyalahgunaan obat
kurang olahraga, makanan berkolesterol.
Konsusmsi alkohol
Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari
serangan stroke meliputi :

1)Stroke Hemoragik
Perdarahan otak dibagi dua yaitu :
Perdarahan intraserebri ( PIS) : perdarahan yang
terjadi didalam jaringan otak
Perdarahan subarakhnoid (PSA) : perdarahan yang
terjadi pada ruang sempit antara permukaan otak
dan lapisan jaringan yang menutupi otak.
2) Stroke Non hemoragik (stroke iskemik)
Stroke iskemik dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
Stroke trombotik : proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.
Stroke embolik : tertutupnya pembuluh arteri oleh pembekuan darah
Hipoperfusion Sistemik : berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya
gangguan denyut jantung
 Manifestasi Klinis
Manifestasi stroke berdasarkan keterlibatan Pembuluh Serebral
Arteri karotid internal :
Paralisis kontralateral pada lengan, tungkai dan wajah.
Defisit sensorik kontralateral pada lengan, tungkai, dan wajah
Jika hemisfer dominan yang terkena : afasia
Jika hemisfer nondominan yang terkena : apraksia, agnosia, pengabaian unilateral
Hemianopia homonismus

Arteri serebral :
Nyeri pada wajah, hidung, dan mata
Kebas dan kelemahan pada wajah disisi yang terkena
Masalah dengan gaya berjalan
Disfagia
 Arteri serebral tengah :
Mengantuk, stupor, koma
Hemiplegia kontralateral pada lengan dan wajah
Defisit sensori kontralateral pada lengan dan wajah
Afasia global (jika hemisfer dominan terkena)

Arteri serebral anterior :

Kelemahan atau paralisis kontralateral pada kaki dan tungkai
Kehilangan sensori kontralateral pada jari kaki, kaki dan tungkai
Kehilangan kemampuan untuk membuat keputusan atau bertindak secara volunter
Inkontinensia urine
 Komplikasi

Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksegenasi adekuat ke otak.

Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirim kejaringan.
Aliran darah serebral. Bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus
menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral.
Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium
atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan
aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.
Pemeriksaan Diagnostik

Angiografi serebri untuk melihat adanya perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari
sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler
Lumbal pungsi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
CT scan. Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau
iskemia, serta posisinya secara pasti.
Magnetic Imaging Resonance (MRI). Menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta
besar/luas terjadinya perdarahan otak.
USG Dopler, untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)
EEG, pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga impuls listrik dalam jaringan otak menurun.
Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, kimia darah, pemeriksaan darah lengkap
Asuhan Keperawatan Stroke
Pengkajian
Anamnesis :
Identitas klien,
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang,
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Kaji psiko-sosio-spiritual :
Status emosi
Mekanisme koping
Kognitif
Perilaku klien
 Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum (Breathing, Blood, Brain),
Tingkat kesadaran (penilaian GCS),
Fungsi serebri,
Pemeriksaan saraf kranial (saraf I-XII),
Sistem motorik : pemeriksaan refleks, gerakan involunter, sistem sensorik (Bladder, Bowel, Bone)
Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan menelan b.d penurunan fungsi nervus vagus atau hilangnya refluks muntah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan untuk mencerna makanan,
penurunan fungsi nervus hipoglosus
3. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia, kehilangan keseimbangan dan
koordinasi, spastisitas dan cedera otak
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, kesadaran menurun.
6. Kerusakan integritas kulit b.d hemiparesis/hemiplagia, penurunan mobilitas
7. Risiko jatuh b.d perubahan ketajaman penglihatan.
8. Hambatan komunikasi verbal b.d penurunan fungsi otot facial/oral
9. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d penurunan aliran darah ke otak (aterosklerosis, embolisme)
o Diagnosa NOC NIC
Intervensi
.

Gangguan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Terapi menelan :

menelan b.d selama ....x 24 jam diharapkan fungsi sensori Tentukan kemampuan pasien untuk memfokuskan perhatian pada
penurunan fungsi tidak terganggu, dengan kriteria hasil : belajar/melakukan tugas makan dan menelan
nervus vagus atau Fungsi nervus vagus normal Jelaskan rasionalisasi latihan menelan pada pasien dan keluarga
hilangnya refluks Refluks muntah ada Sediakan/gunakan alat bantu sesuai kebutuhan
muntah. Bantu pasien untuk duduk tegak sebisa mungkin mendekati 90 derajat untuk
makan/latihan makan.
Ajari pasien untuk mengucapkan kata ahs untuk meningkatkan elevasi langit-
langit halus jika memungkinkan.
Monitor tanda dan gejala aspirasi
Monitor pergerakan lidah pasien selama makan
Instruksikan pasien/pemberi perawatan terkait untuk memantau gejala pasien
tersedak.

Ketidakseimbanga Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nutrisi :

n nutrisi kurang selama ....x 24 jam diharapkan nutrisi dapat Dorong pola makan dengan porsi sedikit
dari kebutuhan dicerna dan diserap untuk memenuhi Monitor asupan makanan terhadap kandungan gizi dan kalori
tubuh b.d kebutuhan metabolik dengan kriteria hasil : Pemberisn makan dengan tabung enteral :
ketidakmampuan Asupan gizi cukup Jelaskan prosedur kepada pasien
untuk mencerna Asupan makanan cukup Monitor penempatan selang yang tepat dengan memeriksa rongga mulut,
makanan, Tidak terjadi dehidrasi memeriksa residu lambung, atau mendengarkan suara saat udara dimasukkan dan
penurunan fungsi ditarik sesuai prosedur
nervus hipoglosus Monitor status cairan dan elektrolit
Monitor pasien jika merasa kenyang, mual dan muntah
Jangan memberikan makanan jika sisanya >150 cc
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
dengan adanya ....x 24 jam diharapkan pasien dapat mengontrol
iskemik nyeri dengan kriteria hasil :
Klien dapat mengenali kapan nyeri terjadi
Dapat melakukan tindakan pencegahan
Dapat melakukan tindakan pengurangan nyeri tanpa
analgesik
Melaporkan nyeri yang terkontrol
Manajemen nyeri :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, brp lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur
Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
Ajarkan penggunaan tehnik non farmakologi (mis : terapi relaksasi)
Dukung istirahat atau tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
Libatkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri jika memungkinkan

Hambatan mobilitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ....x Perawatan tirah baring :
fisik berhubungan 24 jam diharapkan adanya kemampuan otot dengan Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring
dengan gerakan tubuh yang terarah dengan kriteria hasil : Jaga kasur dan tempat tidur tetap bersih, dan kering
hemiparese/hemipl Kontraksi kekuatan otot tidak terganggu Tinggikan teralis tempat tidur dengan cara yang tepat
agia, kehilangan Keseimbangan gerakan tidak terganggu Balikkan pasien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak setiap 2 jam, sesuai jadwal
keseimbangan dan yang spesifik
koordinasi, Ajarkan latihan ditempat tidur dengan cara yang tepat
spastisitas dan Monitor komplikasi dari tirah baring, (mis. : kehilangan tonus otot, nyeri punggung,
cedera otak konstipasi, perubahan siklus tidur, pneumonia, kesulitan dalam berkemih

Terapi latihan keseimbangan :

Tentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam kegiatan yang membutuhkan
keseimbangan
Evaluasi fungsi sensorik (mis: penglihatan, pendengaran)
Sediakan lingkungan yang aman untuk latihan
Bantu pasien untuk pindah ke posisi duduk, menstabilkan tubuh dengan tangan
diletakkan disisi atas tempat tidur/kursi, dan mengayun tubuh diatas lengan yang
menyokong
Monitor respon pasien pada latihan keseimbangan
5 Kerusakan Setelah dilakukan asuhan Manajemen tekanan :
. integritas kulit keperawatan selama ....x 24 jam Letakkan matras atau kasur terapeutik dengan cara yang tepat
b.d diharapkan keutuhan struktur dan Berikan pijatan punggung/leher, dengan cara yang tepat
hemiparesis/h fungsi fisiologis kulit dan selaput Balikkan posisi pasien minimal setiap 2 jam, sesuai jadwal
emiplagia, lendir tampak normal dengan kriteria khusus
penurunan hasil : Monitor area kulit dari adanya kemerahan dan adanya pecah-
mobilitas Elastisitas tidak terganggu pecah
Perfusi jaringan tidak terganggu Gunakan alat yang tepat untuk membuat tumit dan tulang yang
Integritas kulit tidak terganggu menonjol tidak menyentuh kasur
Monitor status nutrisi pasien
Monitor sumber tekanan dan gesekan

6 Risiko jatuh b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan jatuh :

. perubahan selama ....x 24 jam diharapkan resiko Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik dari pasien yang
ketajaman jatuh tidak terjadi dengan kriteria hasil mungkin meningkatkan potensi jatuh pada lingkungan tertentu
penglihatan : Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh
Ketajaman pandangan dan lapang Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin
pandang tidak terganggu meningkatkan potensi jatuh (mis: lantai licin)
Respon terhadap stimulus pandangan Sediakan pencahayaan yang cukup dalam rangka meningkatkan
tidak terganggu pandangan
Sediakan pegangan pada tangga dan pegangan tangan yang dapat
dilihat oleh pasien
Instruksikan pasien untuk memakai kacamata yang diresepkan
dengan tepat
Hambatan komunikasi
verbal b.d penurunan
fungsi otot facial/oral
Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak b.d
penurunan aliran darah ke
otak (aterosklerosis,
embolisme)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ....x 24 jam
diharapkan hambatan komunikasi verbal tidak terjadi dengan
kriteria hasil :
Klien dapat menggunakan bahasa isyarat
Klien dapat menggunakan bahasa tertulis
Klien dapat menggunakan bahasa nonverbal
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ....x 24 jam
diharapkan tidak terjadi ketidakefektifan perfusi jaringan otak
dengan kriteria hasil :
Tekanan intra kranial dalam batas normal ( 15 mmHg).
Tekanan darah dalam batas normal (sistol 120-140 mmHg, diastol 70-90
mmHg)
Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran (GCS : 15)
Mengekspresikan komunikasi :
Gunakan pertanyaan maupun pernyataan yang mendorong klien untuk mengekspresikan perasaan, pikiran dan
kekhawatiran
Berespon segera sehingga menunjukkan pemahaman terhadap pesan yang diterima dari pasien
Klarifikasi pesan yang diterima dengan menggunakan pertanyaan maupun memberikan umpan balik
Gunakan interaksi berkala untuk mengeksplorasi arti dari perilaku klien
Gunakan tehnik diam/mendengarkan dalam rangka mendorong klien untuk mengekspresikan perasaan, pikiran dan
kekhawatiran
Peningkatan komunikasi : kurang bicara.
Monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologis terkait dengan kemampuan berbicara (mis : memori, pendengaran
dan bahasa
Kenali emosi dan perilaku fisik pasien sebagai bentuk komunikasi mereka
Sediakan metode alternatif untuk berkomunikasi dengan berbicara (mis : menulis dimeja, kedipan mata)
Ungkapkan pertanyaan dimana pasien dapat menjawab dengan menggunakan jawaban sederhana ya atau tidak
Manajemen edema serebral :
Monitor status neurologi dengan ketat dan bandingkan dengan nilai normal
Monitor tanda-tanda vital
Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih
Batasi cairan
Lakukan latihan ROM pasif
Monitor intake dan output
Pertahankan suhu normal
Monitor tekanan intrakranial :
Rekam pembacaan tekanan TIK
Periksa pasien terkait ada tidaknya kaku kuduk
Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi pinggang yang berlebihan
Berikan antibiotik
TERIMA KASIH