HEMODINAMIK

SMF / Bagian Anestesiologi & Terapi Intensif

RSUD dr Moewardi.
 JANTUNG
Fungsi Jantung
Circulatory Function
berfungsi sebagai sirkulasi umum
bersama pembuluh darah dan volume
darah.

Cardiac Function
termasuk myocardium,katup dan sistim
konduksi.
Jantung terbagi menjadi 4 ruangan :
Atrium kanan : menerima darah dari seluruh
tubuh melalui v.Cava Superior dan Inferior.
Ventrikel kanan : menerima darah dari Atrium
kanan dan memompa ke Paru-paru melalui
a.Pulmonalis.
Atrium kiri : menerima darah dari Paru-paru
melalui v.Pulmonalis.
Ventrikel kiri : menerima darah dari Atrium kiri
dan memompa ke seluruh tubuh melalui Aorta.
Jantung mempunyai 2 jenis katup:
1. Katup Atrioventrikularis.
- Katup AV kanan : antara Atrium dan
Ventrikel kanan, mempunyai 3 katup
disebut Tricuspid.
- Katup AV kiri : antara Atrium dan Ventrikel
kiri, mempunyai 2 katup disebut Bicuspid
atau Mitral.
2. Katup Semilunaris.
- Katup Pulmonal : antara Ventrikel k
anan dan Pulmonal
- Katup Aorta : antara Ventrikel kiri dan
Aorta
 Peristiwa mekanis dari siklus jantung, yaitu
systolic dan diastolic:
1. Mid-Diastolic.
Fase pengisian lambat ventrikel.
Atrium dan ventrikel dalam keadaan istirahat.
Darah dari Atrium mengalir secara pasif ke
Ventrikel melalui katup AV yang terbuka.
Katup semilunaris dalam keadaan tertutup.
2. Diastolic-lanjut.
Gelombang depolarisasi menyebar melalui
Atrium dan berhenti sementara pada AV
node. Otot Atrium berkontraksi memberi
tambahan 20-30% pada isi Ventrikel.
3. Systolic-awal.
Depolarisasi menyebar dari AV node melalui
berkas cabang menuju Ventrikel. Ketika
Ventrikel mulai berkontraksi, tekanan didalam
Ventrikel meningkat melebihi tekanan didalam
Atrium, sehingga katup AV menutup dan
terdengar sebagai bunyi jantung pertama.
Tekanan Ventrikel terus meningkat, tetapi masih
lebih rendah dari tekanan di pembuluh darah
sistemik, sehingga katup semilunaris tetap
tertutup.
4. Systolic-lanjut.
Segera setelah tekanan Ventrikel lebih tinggi
dari tekanan didalam pembuluh darah maka
katup Pulmonal dan Aorta akan terbuka
sehingga terjadi ejeksi Ventrikel ke sirkulasi
Pulmonal dan.Systemic.
5. Diastolic-awal.
Gelombang repolarisasi menyebar melalui
myocardium Ventrikel, sehingga Ventrikel dalam
keadaan istirahat. Pada saat otot-otot relaksasi
maka tekanan didalam Ventrikel menurun
sampai lebih rendah dari tekanan didalam
pembuluh darah, sehingga katup Pulmonal dan
Aorta menutup, yang terdengar sebagai bunyi
jantung ke dua
 Systolic adalah pada saat Ventrikel kontraksi (
depolarisasi ) dan diastolic adalah saat Ventrikel
relaksasi ( repolarisasi ).
Sistem Hantaran Jantung.
Sino-Atrial node ( memacu Atrium ) Atrio-
Ventricular node bundle His serabut
Purkinje ( menyebarkan impuls ke seluruh
Ventrikel ).
Cardiac Output
Adalah volume darah yang di pompa oleh tiap
Ventrikel permenit.
Cardiac Output ditentukan oleh heart rate dan
stroke volume.
 CO = HR x SV CO = 5-6 L / min

Cardiac index = cardiac output/Surface body area

CI = 2,8 3,6 L / min / m

Stroke Volume
Adalah volume darah yang dipompa oleh tiap
Ventrikel perdenyut.
Stroke volume ditentukan oleh preload,
contractility dan afterload.
Ejection fraction
adalah volume darah didalam Ventrikel pada
akhir diastolic ( end diastolic volume ) yang
dipompa pada saat systolic ( 2/3 bagian ).
Untuk meningkatkan cardiac output ada 2 cara:
1. Meningkatkan Heart Rate.
Frekuensi meningkat diastolic phase singkat :
waktu pengisian Ventrikel singkat stroke volume turun
waktu pengisian coronary singkat ischemic

Frekuensi meningkat kerja jantung meningkat

kebutuhan oksigen
Bila dengan meningkatkan tekanan didalam
Ventrikel dilatasi hypertrophy
ventrikel.
2. Meningkatkan Stroke Volume.
 SIRKULASI DARAH

Sirkulasi darah ada 2 bagian:

Sirkulasi darah kecil : jantung paru-
paru jantung
Sirkulasi darah besar : jantung
seluruh tubuh jantung
Sistim Sirkulasi
Ventrikel kiri Aorta arteri arteriole
kapiler venulae vena v. Cava superior dan
inferior Atrium kanan Ventrikel kanan
a.Pulmonalis Paru-paru v.Pulmonalis Atrium
kiri Ventrikel kiri.
Aliran darah tergantung pada 2 variabel yang berlawanan,
yaitu tekanan pendorong darah dan tahanan terhadap
aliran darah.
Tekanan pendorong darah ( tekanan arteri rata-rata pada
ujung arteri ) = 100 mmHg. Tekanan kapiler rata-rata =
25 mmHg. Tekanan pada ujung vena ( Atrium kanan )
hampir = 0 mmHg.
Perbedaan tekanan inilah yang menyebabkan darah
mengalir.
Tekanan darah ada 2 bagian:
Systolic adalah tekanan darah pada dinding arteri
pada saat ventrikel kontraksi
Diastolic adalah tekanan darah pada dinding arteri
pada saat ventrikel relaksasi.

Tekanan darah dipengaruhi oleh cardiac output,

peripheral resistance, blood volume dan viscosity.

Mean arterial pressure = cardiac output x total peripheral resistance

= diastolic + 1/3 ( systolic - diastolic )

Tekanan nadi adalah selisih systolic dan diastolic.

Vasodilatasi dapat disebabkan oleh ischemia, lactic
acid, adenosin, CO2 tinggi, prostaglandin.
Afterload adalah tekanan dinding ventrikel kiri yang
dibutuhkan untuk melawan tahanan terhadap ejeksi
darah dari ventrikel pada saat systolic.
Biasanya afterload dianggap sebagai tahanan terhadap
outflow dan dinyatakan sebagai systemic vascular
resistance ( SVR ).

SVR = MAP-CVP x 80 SVR = 800 1200 dyne.sec/m5

CO

SVR menunjukan vascular tone ( dilatasi dan konstriksi ).

Pulmonary vascular resistance ( PVR ) adalah tahanan
pada ventrikel kanan
PVR =120 200 dyne.sec/m5
Preload adalah volume darah ventrikel pada
akhir diastolic phase(end diastolic volume).
Contractility sangat tergantung kepada preload
dan afterload. Contractility diukur dengan
ejection fraction dan left ventricular stroke work
( LVSW ).
Bila terjadi low Contractility harus dilakukan:
preload dinaikkan, afterload diturunkan atau
diberikan inotropic.
Central Venous pressure ( CVP ) menunjukkan right
varticular end diastolic pressure (RVEDP). Low CVP
menunjukkan low intravascular volume, yang berkaitan
dengan low PAOP dan Low Preload.
Pulmonary artery Occlusion Pressure ( PAOP )
menunjukkan left ventericuler end diastolic pressure
(LVEDP). Keadaan ini dapat dipakai bila tidak terdapat:
Valvular disese, Pulmonary Hipertension, Cardiac
Tamponade, Intracardiac Shunt. Pada kedaan akut or
Chronic Myocardial Ischemia, Sepsis, or Similar Illness,
Compliant ventricle menjadi buruk (kaku) sehingga tidak
dapat benar-benar relaksasi pada saat diastolic.
Diastolic disfunction ini akan menurunkan volume ruangan
pada akhir diastolic dan end diastolic volume kecil, yang
ditunjukkan oleh relatif tingginya PAOP atau CVP.
 MONITORING
Pulmonary artery catheter ( Swan Ganz ).
Kateter ini mempunyai 4 lumen dan ujungnya diberi balon.
Satu lumen untuk mengembangkan balon yang berada di ujung kateter, dipakai
untuk mengetahui posisi kateter.
Lumen proksimal untuk mengukur RAP.
Lumen distal untuk mengukur PAP atau PCWP.
Lumen terakhir untuk mengukur cardiac output.
Kateter dihubungkan dengan transduser tekanan, melalui selang yang berisi
cairan dengan suatu klep pengontrol cairan.
Swan Ganz catheter pada umumnya dipasang pada v.Jugularis interna dextra.
RAP ( CVP ) 2 8 mmHg
RVP ------------------------- > S = 20 30 mmHg
D = RAP
PAP ------------------------ > S = 20 30 mmHg
D = 5 15 mmHg
PAOP -------------------------- > 2 12 mmHg,harus lebih kecil dari PAP.
CO -------------------------- > 5 6 L / min
PCWP -------------------------- > 8 12 mmHg
SvO2 --------------------------> 65 75 %
 Central Venous Pressure. Kateter ini mempunyai 1 atau 2 lumen.
Dipasang pada v.Subclavia, v.Jugularis interna, v.Femoralis dan
v.Innominata pada anak-anak.
Nilai normal = 2 8 mmHg ( ada pula = 5 12 mmHg ).

Arterial catheter.
Dipasang pada a.Radialis, a.Axillaris, a.Femoralis, atau a.Dorsalis
pedis.
Indikasi : mengukur arterial blood pressure dan mengambil sample
dari arteri berulang kali.

Pulse Oximetrty.
Dapat dipasang pada ibu jari tangan, hidung atau daun telinga. Untuk
mengukur saturasi oxyhemoglobin ( Sp O2 ).

Blood.
Lactic acid ( n= 0,5 2 m.mol / L )
Blood sugar ( n= 80 120 mg / dL )
Electrolyte : K, Na, Ca, Mg dan Phosphate
Hb dan Ht
Leucocyt
Coagulation studies : PT, APTT, dan Fibrinogen.
 HEMODYNAMIC DRUGS

Kerja jantung dipengaruhi oleh sifat :

Inotropic : mempengaruhi kontraktilitas myocardium.
Chronotropic : mempengaruhi frekuensi denyut jantung.
Dromotropic : mempengaruhi kecepatan hantaran impuls.

Dopaminergic Receptor
Terdapat pada kidneys, mesenteric, coronary dan
cerebral vascular beds.
Adrenergic Receptors
Alpha1 : terdapat pada otot polos pembuluh darah arteriole
dan venulae, menyebabkan vasokonstriksi arteriolae dan
venulae.
Alpha 2 : terdapat pada presynaptic nerve terminalis, sebagai
feed back inhibition of catecholamine release, sehingga
menyebabkan vasodilatasi arteriole dan venulae serta
depresi sympathic.
Beta 1 : terdapat pada SA node, AV node dan myocardium.
Menyebabkan peningkatan : kontraktilitas myocardium,
heart rate, konduksi dan cardiac output.
Beta 2 : terdapat pada otot polos pembuluh darah arteriole
dan venulae, otot polos bronchus dan pulmonary.
Menyebabkan relaksasi arteriole dan venulae
( vasodilatasi ) dan bronchodilatasi.
 1. INOTROPIC DRUGS

Ada 2 golongan :
A. Catecholamine, yaitu Dopamine, Dobutamine, Epinephrine
dan Norepinephrine
B. Non Catecholamine, yaitu Digitalis, Milrinone dan Calcium
Chloride.
Dopamine
Sering digunakan untuk mengatasi low cardiac output.
Dosis kecil : 1 3 g/kg/min. Menstimulir Dopaminergic
receptors, menyebabkan vasodilatasi.
Dosis sedang : 3 10 g/kg/min. Menstimulir beta 1
receptor, menyebabkan peningkatan
kontraktilitas myocard, heart rate dan
konduksi.
Dosis besar : 10 15 g/kg/min. Menstimulir alpha
receptors.
Alpha 1 : vasokonstriksi arteriole dan venulae
SVR ( systemic BP ) meningkat, PVR ( pulmonary
artery pressure ) meningkat.
Alpha 2 : vasodilatasi arteriole dan venulae serta
depresi sympathic Penurunan SVR, PVR dan
heart rate.

Indikasi : CO BP ( SBP < 100 mmHg ) SVR

Dosis : 2 15 g/kg/min.
Dobutamine
Drug of choice untuk mengatasi severe systolic heart failure.
Merupakan effective short acting agent untuk mengatasi post
operative low cardiac output syndrome.. Menstimulir beta
receptors tanpa mempengaruhi alpha receptors.
Beta 1 : meningkatkan kontraktilitas myocard dan heart rate.
Beta 2 : menyebabkan vasodilatasi arteriole dan venulae serta
dilatasi bronchus SVR ( systemic BP ) turun, PVR
turun dan bronchodilatasi.
Merupakan good first choice untuk mengatasi mild to
moderate low cardiac output pada dewasa, karena
meningkatkan cardiac output tanpa meningkatkan oxygen
consumption, sehingga dapat membantu aliran darah ke
myocardium.
Indikasi : CO BP SVR
Kontra indikasi : heart failure karena diastolic dysfunction,
dan hypertrophic cardiomyopathy.
Dosis : 2 20 g/kg/min.
Epinephrine
Dosis kecil : < 0,02 g/kg/min.
Menstimulir beta 1 di jantung dan beta 2 pada otot polos
pembuluh darah Skeletal muscles ( vasodilatasi ).
Cardiac index dan heart rate meningkat, tetapi systemic
resistance sering menurun. Pada dosis kecil terjadi
shunted away from the kidneys and Mesentery.
Dosis besar : menstimulir beta 1 dan alpha receptors.
Beta 1 : meningkatkan kontraktilitas myocardium, heart
rate, cardiac index dan Myocardial oxygen consumption.
Alpha : menyebabkan vasokonstriksi arteriole dan venulae
SVR ( systemic BP ) meningkat dan PVR
(pulmonary artery pressure ) meningkat.
Indikasi : CO BP SVR
Dosis : 0,01 0,20 g/kg/min.
Mengatasi bronchospasme pada dewasa = 0,25 0,50
microgram/min.
Nor Epinephrine
Nama dagang Levophed.
Menstimulir beta 1 dan alpha receptors.
Beta 1 : meningkatkan kontraktilitas myocardium dan
heart rate.
Alpha : vasokonstriksi arteriole dan venulae
SVR (systemic BP) meningkat, PVR
( pulmonary artery pressure )
meningkat, peningkatan coronary blood flow (
karena coronary vascular beds
mempunyai sedikit alpha receptor dan
unopposed effect on coronary
beta2 receptors ).
Indikasi : CO BP SVR
Dosis : 0,01 0,10 g/kg/min..
Start : 0,05 g/kg/min.
Digitalis
Bekerja dengan cara memperlambat SA node dan
menghambat AV node.
Merupakan slight inotropic effect and peripheral vasodilator.
Sering digunakan untuk mengatasi congestive heart
failure dan atrial arrhythmias ( atrial fibrillation / atrial flutter ).
Banyak digunakan pada infant, sebagai early threating low
output state. Berinteraksi dengan : amiodaron, verapamil,
quinidine, calcium chloride, diuretic, ibuprofen dan
succinylcholine.
Dosis : 0,5 mg; kemudian 0,25 mg i.v setiap 4 6 jam.
Milrinon
Nama dagang : Coritrop.
Merupakan effective inotropic and vasodilator agent dengan
menghambat phosphodiesterase intraseluler.
Menyebabkan :
- peningkatan kontraksi myocardium
- vasodilatasi arteriole dan venulae SVR ( systemic BP )
menurun dan PVR menurun
Indikasi : CO BP n / SVR
Dosis : 0,375 0,75 g/kg/min.
Calcium Chloride
Efek : meningkatkan myocardial contractility and peripheral
vascular resistance.
Lebih efektif pada anak dan younger patient.
Indikasi : significant ECG abnormalities, hypocalcemia.
Dosis : 0,2 mL / kg Ca Cl 2 10 %.
 2. OBAT LAIN
Nitroglycerin
Sering digunakan untuk menurunkan afterload, pada
keadaan acute low cardiac output.
Dosis kecil : menyebabkan relaksasi venous
capacitancevessel pooling darah di vena perifer
venous return menurun ventricular volume
turun preload turun.
Dosis besar : menyebabkan relaksasi arteri dan arteriolae
SVR turun ( after load = systemic BP turun ) dan
coronary artery flow meningkat.
Indikasi : CO BP ( SBP > 110 mmHg ) SVR
Dosis : 1 10 g/kg/min.
Start : 0,1 g/kg/min.
Nitroprusside
Relatif lebih efektif dari nitroglcerin untuk meningkatkan
cardiac output, karena merupakan potent arterial
vasodilator.
Pemakaian lebih dari 48 jam dapat menyebabkan cyanide
toxicity, terutama pada renal dysfunction.
Dosis : 0,5 8,0 g/kg/min.

Captopril
Golongan ACE inhibitor, bekerja dengan cara menurunkan
preload dan afterload.
Indikasi : CHF dan Hypertension.
Dosis : loading dose = 12,5 25 mg p.o bid.
Maintenance = 25 150 mg p.o bid.
Glucose Insulin Potasium
Digunakan untuk memperbaiki cardiac output,
menurunkan kebutuhan inotropic dan IABP.
Indikasi :
Ejection fraction < 40 %.
Cardiopulmonary Bypass time > 120 menit.
Double inotropic.
Dengan intra aortic balloon pump.

Dosis :
Non D.M : Dextrose 40 % = 100 ml.
Insulin : 6,4 Unit.
Kalium : 6,4 meq.
Kecepatan : 0,5 1 ml/kg/jam.
D.M : Dextrose 5 % = 500ml.
Insulin : 60 Unit.
Kalium : 40 meq.
Kecepatan : 30 ml/jam.
Clonidine
Berefek sentral alpha 2 adrenergic agonist feed back
inhibition of catecholaminerelease), dilatasi arteriole dan
venulae serta depresi sympathic penurunan SVR, PVR dan
HR.
Indikasi : Hypertension.
Dosis : 0,1 1,2 mg p.o bid.

Amiodaron
Nama dagang : Cordaron.
Bekerja dengan cara SA node didepresi, alpha dan beta
receptors diblokade.
Indikasi : atrial fibrillation, supra ventricular tachycardia,
ventricular tachycardia.
Dosis : 5 mg/kg i.v bolus, kemudian 5 mg/kg/24 jam i.v
drips.
Hydralazine
Menyebabkan relaksasi otot polos vaskuler ( arteri > vena ).
Indikasi : Hypertension (tidak menurunkan Uterine blood flow).
Dosis : 2,5 20 mg i.v setiap 4 jam.

Nimodipine
Merupakan Calcium antagonist, untuk profilaksi dan terapi
ischemic neurologic deficits akibat cerebrovasospasm after
subarachnoid hemorrhage of aneurismal origin and traumatic
origin.
Indikasi : Cerebral anti vasoconstrictive dan anti ischemic.
Dosis : i.v infusion = 15 g/kg/hour, selama 2 jam dan
dapat dinaikkan.
Tablet : setelah pemberian Nimotop solution
selama 5 14 hari, 6 x 60 mg.
Arginine Vasopressin
Synonime : Pitressin.
Merupakan physiological hormon of Neurohypophysis.
Mempunyai efek vasopresor pada vasodilatory shock.
Mekanisme Farmakologi :
Sejumlah vasodilatory substance dan mediator menstimulir pembentukan nitric oxide
pada cardiac tissue, menyebabkan efek inotropic negative pada myocardium. AVP
melemahkan endotoxin dan interleukin 1 beta yang menstimulir pembentukan nitric
oxide, sehingga dapat memulihkan inotropic negative dari cardio depressant
mediators.
AVP meningkatkan intracellular Calcium pada sel myocardium dengan cara menstimulir
V1 receptors, menimbulkan respons inotropic positive.
AVP meningkatkan agonist stimulated c.AMP formation pada sel-sel otot polos Aorta
oleh Calcium-calmodulin-dependent mechanism. Pada cardiomyocytes menunjukkan
aksi inotropic dari norepinephrine dan milrinone.
Selective coronary vasodilatation and increased myocardial blood flow akibat stimulasi
V1 dan V2 receptors.
Dosis : Infosion drips = 0,0012 0,0008 U/kg/min.
= 0,0004 0,002 U/kg/min.
= 4 6 Unit/hour.
Indikasi : catecholamine-resistant, bila norepinephrine ( levophed ) 0,2 g/kg/min.
dalam 2 jam gagal mempertahankan MAP > 60 mmHg.
 PENATALAKSANAAN
HEMODINAMIK PADA SEPSIS

Sangat sulit
Pengetahuan tentang terapi
antibiotika yang tepat
Penggunaan monitoring
hemodinamik (invasif)
 SEPSIS

Multi Organ Dysfunction Syndrome (MODS)/

Multi Organ Failure (MOF)

Tingginya angka mortalitas penyebab kematian terbesar di ICU

- di Amerika Serikat insiden sepsis berkembang dari 160.000 kasus
tahun 1979, menjadi 700.000 tahun 2000
Lipopolisakarida (LPS) dan endotoksin FAKTOR PENTING pada
patogenesis SEPSIS

Respons sistemik
- aktivasi NUCLEAR FACTOR kappa B
- aktivasi makrofag pelepasan sejumlah sitokin

APOPTOSIS dan NEKROSIS

MODS / MOF
 PATOGENESA

SIRS Sepsis Severe Septic

Infection Sepsis Shock
 LANGKAH LANGKAH TERAPI
1. Atasi Hipoksia : intubasi, ventilasi mekanik
2. Pastikan pasien tidak hipovolemik :
terapi cairan koloid kristaloid, sampai PCWP 15 mmHg
MAP 60 70 mmHg
3. Bila MAP tetap rendah :
Vasodilatasi : diatasi dengan vasokonstriktor
Disfungsi miokard : inotropik

Diperlukan pemantauan invasif :

arterial line
CVP
Swan-Ganz catheter
 MEDIKASI VASOAKTIF

Bertujuan memperbaiki perfusi jaringan

organ tanpa menyebabkan iskemia yang
berlebihan
Sepsis merupakan gangguan makro dan
mikro sirkulasi yang kompleks
 MEMPERBAIKI OXYGEN
DELIVERY (DO2)
DO2 = Cardiac Output X Hb X Saturasi O2

Ketiga faktor harus dioptimalkan