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Aborto Inducido

Aborto sptico
Shock sptico
Septicotoxemia a perfringes
Para quinto ao de Medicina
Universidad Catlica de Chile

Maternidad Hospital Dr.Stero del Ro Dr.Sergio Silva S.


Aborto Inducido es la interrupcin premeditada
del embarazo, antes que el feto sea viable.
Existe la voluntad de la madre y/o de la persona
que lo realiza

Aborto provocado, ilegal o criminal, interrupcin de la gestacin


por razones estrictamente personales de la madre.

Aborto inducido legal, existen las mismas motivaciones anteriores


pero est permitido por la ley

Aborto teraputico, con el fin de salvar la vida o la integridad


fsica de la madre
Perfil de la mujer que se practica un aborto
1-2 nios Despus primer aborto:
45% lo repiten otra vez

Casada o
Edad: convive
21-25 aos
26-30 aos

Soltera
Hijo no deseado
1er.Trimestre del
Abandono por Motivos embarazo
esposo
econmicos
Falla de
MAC
Incidencia general de aborto sptico y
declaracin de maniobras.

Maniobras
Abortos
No declara
35.0%

No spticos Spticos
60.0% 40.0%
Declara
65.0%
Mtodos abortivos ms comunes
Miometrio

Embrin

Crion

Canal

Cuello

Bacterias de
la vagina

Sonda Nlaton (60-80%)


INFECCION Material contaminado
Lavado jabonoso (9-20%)
Tallos vegetales (4-10%)
Dr.S.Silva Legrado Uterino (4-6%)
Etiopatogenia de aborto provocado.

Sonda Nlaton Tallo de perejil Lavado jabonoso Legrado uterino

Bacterias exgenas Bacterias vaginales

Esporas de Clostridium

Esporas de Clostridium

Endotoxinas

Mediadores Leucocitos y
Exotoxinas qumicos macrfagos

Sntesis de Induccin receptores


prostaglandinas a occitocina

Aborto
Septicotoxemia a
perfringens Shock
endotxico Dr.S.Silva
Sptico toxemia a perfringens.
Bacterias en
vagina

Clostridium
perfringens Utero Exotoxinas
Miocarditis Mionecrosis Hemlisis
Esporas en
el suelo
Hemoglobina
Activacin va libre
Tallo de intrnseca y
perejil extrnseca

Insuficiencia Coagulacin Insuficiencia


intravascular
cardaca renal aguda
diseminada
Dr.S.Silva
Sptico toxemia a perfringens.
Poder patgeno
>Edad gestacional
del Clostridium
del embarazo

Muerte
+/- 28%
Denuncia

Ciruga
tarda
Tratamiento Legrado
mdico tardo
Diagnstico prematuro
tardo Dr.S.Silva
Sptico toxemia a perfringens
Indicaciones de ciruga.
Compromiso sensorial, dificultad para conectarse con
el medio
Signos de metritis:tero sensible a la palpacin y
movilizacin
Compromiso inflamatorio anexial o parametrial

Peritonitis o pelviperitonitis

Sospecha de rotura uterina

Oliguria o anuria refractaria a tratamiento

Ictericia progresiva
Dr.S.Silva
Sptico toxemia a perfringens
Elementos de diagnstico.
Aborto asociado a fiebre,con hipotermia o signos de shock o preshock sptico
Signos de hemlisis con anemia importante y hematocrito en descenso,sin
evidencia de hemorragia activa,hemoglobinuria,ictericia,color bronceado
de la piel.
Mialgias generalizadas
Insuficiencia renal aguda
Cuadro clnico de rpida instalacin.
Coagulopata de consumo.

Complicaciones
Insuficiencia renal aguda 50%
Coagulacin intravascular diseminada 50%
Shock grave 20%
Dr.S.Silva
Fisiopatologa del shock sptico
Serotonina
Intestino

Circulacin
TNF
Neutrfilos ILK-1
Prostaciclina
Bacterias
Tromboxano
Foco Oxido ntrico
secundario
Macrfago Hem-oxigenasa
+
Foco
sptico MIF
PAF
BPI
Calicrena
Endotoxinas
Radicales libres
Linfocito
EDRF
Endotelina
Cel.endotelial
Silva
Silva Fisiopatologa del shock sptico-2
PGE-2 Centro trmico Fiebre
ILK-1
Mejora inmunidad
Linfocitos

Mejora inmunidad
TNF
Neutrfilos
Monocitos
Sust.oxidantes Dao celular
Hgado

PGE-2 Centro trmico Fiebre


Vasoconstriccin Vasoconstriccin
PAF Tromboxano
Agregacin plaq. Microtrombosis
Prostaciclina Vasodilatacin Vasodilatacin
No agregacin plaq.
Dism.Flujo coronario
Falla de bomba
NO Intropo negativo

H-OX CO Vasodilatacin
Dao capilar

Endotoxina

Vasodilatacin
Transformaciones a nivel capilar

Alteracin de la permeabilidad capilar


Salida de macromolculas al intersticio
Aumento de la Pr.coloidosmtica intersticial
Salida de agua y plasma al intersticio
Mayor hipovolemia
Menor perfusin tisular
Mayor hipoxia y menor llegada de nutrientes
Aumento del continente y no del contenido
Hipovolemia relativa
Mayor hipoxia tisular
Menor llegada de nutrientes a las clulas
Normal

Venular
Arteriolar
Arterial Capilar Venoso
Area

Flujo
Velocidad
Shock

Venular

Arterial
Arteriolar
Capilar
Venoso Area

Flujo
Velocidad
CO2

O2

Plaquetas
Macromolculas de protena

Glbulos rojos
CO2

O2
CO2

O2
Cambios a nivel de alvolo pulmonar

Normal
O2 CO2

Ventilacin

Bronco-constriccin

Shock Edema intersticial Difusin


Estasis O2 CO2
Microtrombosis

Perfusin
Aumento de permeabilidad
capilar
Edema
Dr.S Silva
Luego, a nivel celular ocurre:

Disminucin de la concentracin de O2
Aumento de la concentracin de CO2
Disminucin de la llegada de glucosa y nutrientes
La glucosa se metaboliza slo hasta lactato
H
Disminucin de salida de sustancias de desecho del
+

metabolismo
Acidosis metablica
Falla grave del metabolismo celular
Muerte celular
Trastornos fundamentales del metabolismo en el shock

Condiciones de aerobiosis normal

Metabolismo
Glucosa Energa
38 moles de ATP
1 mol
Shock
Dficit de oxgeno tisular

Metabolismo anaerbico
Energa
Glucosa 2 moles de ATP
1 mol
Piruvato Ac.Lctico Acidosis

Dr.S.Silva
Respuesta inmediata del organismo:
Disminucin relativa
Alteraciones a nivel
del continente, versus
capilar y celular
el contenido

Hipotensin Hipoxia

Vasoconstriccin Taquicardia
Respuesta inmediata del organismo:

Hipotensin
Mantencin del riego
Vasoconstriccin a cerebro y corazn

Disminucin del riego


a la piel y msculo

Hipoxia Disminucin del riego


al rin
Manifestaciones clnicas generales:
Fiebre
Polipnea, frecuencia respiratoria >= 28 x min
Hipotensin Pr: < 80/40
Disminucin de la diuresis
Palidez de la piel
Disminucin del llene capilar
Taquicardia
Compromiso del sensorio, paciente
obnubilada, responde lentamente
Dr.S.Silva
Manifestaciones clnicas locales:

Paciente muy decada, postrada


Plida, con vasoconstriccin perifrica
Sudorosa
Lenta de sensorio
Abdomen distendido
Disminucin de los ruidos hidroareos

Dr.S.Silva
Laboratorio:

Leucocitosis > 10.000


Leucopenia < 7.000
Hipoxemia pO2 < 80-90 mmHg
Disminucin de la saturacin de oxgeno
Acidosis metablica
Aumento del CO2 plasmtico
Disminucin del CO2 plasmtico
Disminucin del bicarbonato

Dr.S.Silva
Caractersticas de el SHOCK sptico propiamente tal.
Signos de PRESHOCK ms :

Acidosis metablica
Disminucin de la PaCO2
Alcalosis respiratoria
compensadora
Acidosis respiratoria agregada
Hemorragia digestiva
Dr.S.Silva
Situacin de equilibrio normal

CO2 + H2O H2CO3 -


HCO3 + H+

O2
Hiperventilacin

pCO2

Acidosis metablica

CO2 + H2O H2CO3 -


HCO3 + H +
O2

Acido Lctico
Shock endotxico:Medidas generales.

Reposo absoluto en posicin semisentada


Rgimen cero
T axilar y rectal cada 1/2 hora y luego horario (Obs.disociacin)
Tratamiento antibitico
Monitorizacin estricta de:
-Presin arterial c/15 o 30 min.Cateter de PAM
-Frecuencia respiratoria c/15 o 30 min.
-Medicin de PVC sobre todo para controlar infusin de volumen
-Dbito urinario en cc/hora
-Gases arteriales y electrolitos una o dos veces al da.
Balance hdrico cada 12 o 24 horas

Dr.S.Silva
Antibiticos en Shock sptico

1 Penicilina 5 millones de U.I c/6 hrs ev


Quemicetina 1 gr c/8 hrs ev
Gentamicina 3-5 mg/kg im en una dosis diaria

Alergia a Penicilina

2 Clindamicina 600 mg c/6 hrs ev o im


Gentamicina 3-5 mg/kg im en una dosis diaria
DISOCIACION PULSO-TEMPERATURA

Temp. Pulso

39.0 120

38.0 100

37.0 80

36.0 60

35.0 40
Equilibrio cido-base en el Shock Sptico

Lo ideal es:
pH :7.35-7.50 Bicarbonato:
20-26 mEq/L
PaCO2:30-40 mmHg

El slo restablecimiento de la perfusin tisular mejora la hipoxia tisular y la acidosis


Administrar bicarbonato con pH < de 7. 20 o con BE superior a a -15 mEq/L
Bicarbonato a administrar:Peso x 0.35 por exceso de base sobre -15.

Dr.S.Silva
Manejo inicial del volumen en paciente sptica
Sin catter de PVC
Solucin fisiolgica al 9%o 500 cc en 15 minutos

Si hay diuresis normal a los 30

Fantastico, seguir con hidratacin

Si no hay diuresis adecuada...


Colocar catter de PVC
Prueba de sobrecarga acuosa

PVC Cristaloides infundidos:


cm3 / 10 min.
(cms de agua)

< de 10 300
10 a 14 100-200
> de 14 50
Si no hay diuresis adecuada...
Con PVC de 0 a 12:

Administrar coloides

Plasma
Hemacel
Sangre...
Con PVC de 12 o ms:

Administrar :

DOPAMINA

Si no hay diuresis adecuada...


Mejor es rezar con devocin y enviar a la paciente a UCI
Agua y cristaloides

Coloides

Dr.S.Silva
Lo malo

Lo bueno

Riesgo de edema
Bajo costo pulmonar
Agua y cristaloides
Fcil acceso Paso rpido al
extravascular

Mejora presin
coloidosmtica.
Plasma fresco Aporta fact. de
Riesgo de:
hepatitis y SIDA
coagulacin,no plaq.

Mejora presin
Riesgo de:
Sangre coloidosmtica.
hepatitis y SIDA
Corrige la anemia

Mejora presin
Hemacel-Dextrn coloidosmtica. Alto costo
Sin riesgo de SIDA
o hepatitis. Dr.S.Silva
DOPAMINA

Previo a su uso colocar PVC


Descartar shock hipovolmico,con PSA
Dosis: ug/Kg/min 2-5 5-20 > 20

Dbito

Frecuencia
Corazn
Contractibilidad

Taquiarritmia
Periferia
Resistencia

PAM

Rin
Flujo sanguneo

Dbito urinario
Manejo respiratorio en el shock sptico.

Siempre dar oxgeno,porque por definicin hay hipoxia tisular!


Sobre todo si hay piel fria, plida sudorosa (Vasoconstriccin)
Administrarlo siempre por lo menos las primeras 6 horas
Mantener siempre la PaO2 sobre 80 mmHg
Se habla de hipoxemia la necesidad de una FiO2 > 40 % con
mscara para mantener una PaO2 de 80 mmHg.

A ventilacin mecnica cuando:


PaCO2 sobre 50-55 mmHg
PaCO2 > 40-45 mmHG
con bicarbonato normal
habiendo acidosis metablica
(acidosis respiratoria)

Frecuencia respiratoria
PaO2 <= 60 mmHg, mayor de 35 x min
con FiO2 al 40%
Excesivo esfuerzo respiratorio
( paciente agotada)
Dr.S.Silva
Manejo de una eventual coagulopata de consumo en el shock sptico.

Hacer mediciones seriadas de TTPK y recuento de plaquetas


Esto tiene valor pronstico,segn sea la tendencia,informarn a
corto plazo lo que se expresar clnicamente despus
Un descenso de las plaquetas de un 25% es ya significativo
Instalada la coagulopata clnica,ya es muy difcil revertirla.

Plasma fresco.
Plaquetas,caso de
recuento bajo

Dr.S.Silva
Shock sptico, indicacin de CIRUGIA
Shock
persistente
Si ya requiere
Dopamina

Signos de
miometritis

Signos de Factor tiempo ! Ciruga


peritonitis

Abscesos pelvianos
Perforacin uterina
Dr.S Silva