MTODO ADC

rvore de
Causas
 O acidente sempre um acontecimento complexo
que coloca em jogo grande nmero de fatores
independentes. Pode ser considerado como o final de
uma srie de antecedentes em determinado sistema.
Face a complexidade das situaes de trabalho,
foi necessrio elaborar um mtodo de anlise de
acidentes que responda a dois objetivos principais:
- instrumentalizar a busca sistemtica de dados, para a
pesquisa dos elementos caractersticos do acidente e
- permitir identificar fatores de risco comuns a diferentes
situaes de trabalho, visando sua eliminao.
Em princpio o mtodo ADC no se resume a um
questionrio, mas define um processo de investigao
preciso.
 A investigao consiste em montar um
quadro de antecedentes a partir do acidente. Os
antecedentes so de dois tipos:

1) Antecedentes-estado: condies permanentes na

situao de trabalho, tais como ausncia de
proteo sobre uma mquina em sua fabricao, um
ambiente continuamente quente ou barulhento, uma
postura de trabalho penosa etc.

2) Acidentes-variaes: so as condies no
habituais ou modificaes que sobrevm durante o
desenvolvimento do trabalho, como uma
modificao em seu desenrolar, um incidente
tcnico, etc.
O acidente s pode ser explicado se houver ao
menos um elemento da situao habitual que tenha
sido modificado.
No possvel que ocorra um acidente
considerando-se apenas fatos permanentes. O
encadeamento da variaes traduz a dinmica do
acidente.

A empresa deve ser considerada um grupamento de

indivduos que cooperam para uma realizao
econmica comum. Constituindo um sistema, isto
, um conjunto de partes interdependentes,
articuladas em funo de um fim. Nessa perspectiva
o acidente uma das manifestaes de disfuno
do sistema, capaz de revelar o carter patolgico de
seu funcionamento.
 Um indivduo ferido ou fere outro durante
a execuo de uma tarefa com certo material em
determinado ambiente (meio). O conjunto
composto dos quatro elementos (ou
componentes), indivduo-tarefa-material e meio,
define uma unidade de anlise denominada
Atividade.
A atividade corresponde a parte do
trabalho desenvolvida por um indivduo no
sistema de produo considerado (uma fbrica,
uma oficina ou uma canteiro de obras) e a cada
indivduo corresponde uma atividade. Assim, um
acidente pode envolver vrias atividades, desde
que elas estejam estreitamente ligadas isso se
d particularmente no caso de trabalho em
equipe.
 Os quatro componentes que formam a atividade so:
1) O indivduo (I) designa a pessoa fsica e psicolgica
trabalhando em seu meio profissional e trazendo consigo o
efeito de fatores extraprofissionais. No acidente trata-se da
vtima facilmente identificvel, podendo tambm ser pessoas
cujas atividades estejam em relao mais ou menos direta
com a da vtima (companheiro de equipe, contramestre, chefe
de canteiro, etc).

No caso de indivduo as variaes mais comuns so:

Modificaes psicolgicas: preocupao, descontentamento, etc.
Modificaes fisiolgicas: fadiga, embriagues, sono, condio
inabitual, etc.
Formao: sem treinamento, treinamento deficiente, pouca
experincia, etc.
Ambiente moral: clima social no local de trabalho.
 2) A tarefa (T) designa de maneira geral as aes do indivduo
que participa da produo parcial ou total de um bem ou de
um servio, como por exemplo: chegar ao ambiente de
trabalho, utilizar um torno, preparar o trabalho, etc.

No caso de tarefa as variaes mais comuns so:

Do modo operacional: tarefa no habitual, rara, imprevista,
modificao em tarefa habitual, precipitao ou ritmo de trabalho
fora do normal, neutralizao ou perturbao da mquina ou
produto, antecipao de uma manobra, interpretao errnea na
execuo da tarefa, postura no prevista para efetuar uma operao,
etc.
Utilizao da mquina ou ferramenta: emprego anormal de uma
mquina, utilizao ou no de ferramenta ou acessrio previsto,
emprego de instrumento adaptado, uso de ferramenta ema mau
estado, etc.
Equipamento de proteo: equipamento com defeito, imprprio,
inabitual, falta de uso de EPI, etc.
 3) O material (M) compreende todos os meios tcnicos, a
matria-prima e os produtos colocados disposio do
indivduo para executar sua tarefa, como por exemplo: um
caminho, um torno, uma pea a usinar, um produto a
utilizar, etc.
No caso de material as variaes mais comuns so:
Matria prima: modificao em sua caractersticas (peso, dimenso,
temperatura), mudana no ritmo de alimentao de material.
Mquinas e meio de produo: mal funcionamento, incidente
tcnico, pane, modificao parcial ou total de uma mquina, nova
instalao, falta de manuteno, falta de dispositivo de proteo,
etc.
Energia: variao, interrupo, variao brusca ou no controlada,
etc.
 4) O meio de trabalho (MT) designa o quadro de trabalho e o
ambiente fsico e social no qual o indivduo executa sua
tarefa.

No caso de meio de trabalho as variaes mais comuns so:

Ambiente fsico de trabalho: iluminao, nvel de rudo, temperatura,
umidade, aerodispersides, etc.
 A coleta de dados deve ser efetuada imediatamente aps a
ocorrncia do acidente seguindo-se o critrio:
1) O mais breve possvel, logo aps a ocorrncia, quando as
pessoas envolvidas no se autocensuram e desabafam
informaes mais concretas e sem presso;
2) No prprio local onde aconteceu o acidente, pois as evidncias
importantes ainda esto no mesmo lugar. Deve-se, porm evitar
situaes constrangedoras;
3) Reunir pessoas importantes como testemunhas, como por
exemplo tcnicos especializados conhecedores do assunto
(mquinas, operaes, profisses, etc) que possam fornecer o
mximo de dados elucidativos;
4) Registrar e preservar todas as informaes possveis para futuras
consultas.
Deve-se coletar somente os fatos concretos e objetivos, evitando-
se interpretaes e julgamentos de valores ou concluses
precipitadas.
A elaborao tem incio na leso. A partir dela
procura-se os fatos que levaram a ocorrncia do
acidente, voltando-se o mais atrs possvel. O
objetivo descobrir o encadeamento das causas que
o provocaram.
 REPRESENTAO GRFICA:

Fato permanente, rotineiro, habitual.

Fato anormal, irregular, ocasional,

eventual, no habitual.

Ligao verificada, que efetivamente

contribuiu para a ocorrncia do fato
seguinte.

Ligao verificada que aumenta a

probabilidade da ocorrncia.
 REPRESENTAO GRFICA:

Sentido a seguir: ou

Funcionrio escorregou Funcionrio caiu

Sentido empregado na pesquisa para verificar

o que aconteceu. Primeiro o funcionrio caiu e
depois de descobre o fato anterior: escorregou

Sentido que representa a seqncia dos fatos.

Primeiro o funcionrio escorregou e depois
caiu.
Sempre para um fato (Y) h um
antecedente (X). Pergunta-se ento: diante
de um fato (Y) que acontecimento (X)
antecedeu a este?

Antecedente (X) fato (Y)

Seqncia: quando um acontecimento (Y) tem uma nica causa
direta (X)

Funcionrio escorregou

X Y Funcionrio caiu

Disjuno: quando diversos acontecimentos (Y) decorrem de um s

antecedente (X)
Y cho molhado

Chuva
X

piso
Y escorregadio
Conjuno: quando um acontecimento (Y) decorre de vrios
antecedentes (X). Nesse caso no basta apenas perguntar qual fato
antecedeu a este. preciso perguntar tambm se foi preciso
acontecer mais alguma coisa.

piso molhado X
Funcionrio escorrega

sola do
calado X
liso

Existem, ainda, fatos independentes, quando no

h qualquer relao entre eles.
 Para um mesmo acidente investigado por vrias equipes, pode-se
ter diversas rvores. Isso feito para suprir erros que podem
ser praticados por um analista ao fazer a rvore. Esses erros,
ou desvios, so normais e decorrem em funo de causas como:
1) Falta de prtica ou formao deficiente sobre o mtodo;
2) Diferenas individuais entre os analistas, considerando-se que
cada um tem sua experincia, interesse, objetivos e
caractersticas pessoais diferentes.
Uma vez de posse de vrias rvores, possvel fundi-las numa s
reunindo-se todas as variaes ao ponto de se formar uma rvore
ideal, conferindo uma linguagem comum, com maior clareza e
objetividade. Essa a vantagem de se adotar a prtica coletiva,
tanto para a pesquisa como para a construo da rvore.
 QUADRO DE REGISTRO DE VARIAES

FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE

fratura da mo direita Indivduo

cai sobre a mo direita Tarefa

tropea no degrau Tarefa

degrau em local de circulao Meio de trabalho

ACIDENTE AO DIRIGIR-SE AO REFEITRIO

A Sra. B est atrasada para o almoo e caminha

rapidamente em direo ao refeitrio, fazendo seu trajeto
habitual. Ao passar pelo corredor que d acesso a sada do
galpo uma vassoura, que estava encostada na parede,
escorrega sua frente e a Sra. B, ao tropear nela, cai no
cho sobre a mo direita, sofrendo fratura do osso escafide.
A Sra. B est gripada e acha que por isso seu trabalho
rendeu menos naquela manh.
O intervalo de almoo de uma hora e, tanto a Sra. B
quanto a encarregada de seu setor afirmam que o horrio de
almoo muito corrido porque h fila no refeitrio. O
refeitrio est a cerca de 200 metros da fbrica.
 FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE
A Sra. B. fratura o escafide da mo direita Indivduo

A Sra. B.cai sobre a mo direita Tarefa

A Sra. B.tropea na vassoura Tarefa

A vassoura est em local de circulao Meio de trabalho

A vassoura escorrega na frente da Sra. B. Meio de trabalho
A Sra. B.caminha rapidamente Tarefa
A Sra. B. est atrasada Tarefa

H presso de tempo no horrio de almoo Meio de trabalho

O intervalo de almoo de uma hora Meio de trabalho

H sempre fila para almoar Meio de trabalho

A Sra. B. est gripada Indivduo

Vassoura encostada na parede Meio de trabalho

 ? MT

A vassoura est em A Sra.B cai sobre

? local de circulao mo direita

A vassoura est
MT T T I
encostada na
parede MT
A vassoura A Sra.B tropea
escorrega na frente A Sra.B fratura
vassoura o escafide da
I da Sra.B
mo direita

A Sra.B T
est com
gripe T
A Sra.B est
?
atrasada
A Sra.B caminha
MT rapidamente
Intervalo de
almoo 1 hora

Fila para almoo H sempre presso

MT de tempo horrio
MT almoo
 ACIDENTE AO TENDER O TELEFONE
A Sra. A e a Sra. B trabalham, respectivamente, como secretria
e auxiliar em escritrio de advocacia, numa sala de pequenas
propores (2,80 X 3,30 metros).
H dois dias o escritrio est sendo remodelado, inclusive a
sala em que as duas senhoras trabalham.
No dia do acidente a janela dessa sala est sendo trocada e o
marceneiro encarregado do servio liga uma extenso para possibilitar
o funcionamento de uma furadeira e os fios ficam sobre o cho da sala.
Os fios so pretos e o piso da sala de carpete cinza escuro, quase
preto.
Aps o almoo a auxiliar foi dispensada do trabalho para
resolver problemas pessoais e a Sra. A permanece sozinha no
escritrio.
No meio da tarde a Sra A vai ao banheiro e, quando j est
voltando, ouve a campainha do telefone tocar em sua sala. Preocupada
em atender ao chamado, a Sra A corre em direo ao aparelho, no v
os fios no cho, tropea neles, cai e bate com a cabea no arquivo que
est ao lado da mesa do telefone. A Sra A sofre trauma crnio
enceflico.
 FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE
A Sra. A sofre trauma crnio enceflico Indivduo
O crnio da Sra. A se choca contra o arquivo Tarefa
O arquivo est muito prximo a mesa fone Meio de trabalho
O escritrio pequeno Meio de trabalho
A Sra A sofre queda Tarefa
A Sra. A enrosca os ps nos fios Tarefa
A Sra.A corre para atender o fone Tarefa
A Sra.A no v os fios no cho Tarefa
O fone toca na sala da Sra.A Material
A Sra B est ausente Meio de Trabalho
A Sra A est voltando do banheiro Tarefa
O piso escuro Meio de trabalho
Os fios so pretos Material
H fios no cho Meio de trabalho
O marceneiro ligou extenso na furadeira Tarefa
O marceneiro troca a janela Tarefa
A sala est sendo remodelada Meio de trabalho
A sra A secretria Indivduo
A auxiliar da sra A foi dispensada Meio de Trabalho
 O fone toca
M na sala da
Sra A

A Sra.B est A Sra A

ausente MT T enrosca ps
nos fios
A Sra.A cai
A Sra.A corre O crnio se
A Sra.A est atender fone choca contra
no banheiro T T T o arquivo

T I
Arquivo
Escritrio
O piso prximo a
A Sra.A no pequeno
escuro MT mesa A Sra.A
v os fios no
cho sofre
MT MT trauma
O fios so craniano
M T
pretos
Marceneiro Sala est
Marceneiro
troca sendo
ligou uma
janela remodelada
H fios no MT extenso
cho
T T MT
 FATOR DE ACIDENTE COMPONENTE
O Sr W fratura o 4o e o 5o QME Indivduo
Os dedos so prensados em zona entrante Tarefa
Luva da M.E. tracionada zona entrante Tarefa
Apia a ME na parte + larga do martelo Material
Formao zona entrante martelo e faca Tarefa
O Sr W est na ponta dos ps Tarefa
A guilhotina acionada Material
A distncia entre o martelo e a faca 1,2 cm Material
Martelo e lmina descem veloc. diferentes Material
O Sr. W mede 1,60 m Indivduo
Guilhotina 1,5 m e bancada 0,5 m largura Material
Posiciona visual chapa para corte Tarefa
Lmina mede 2,5 m comprimento Material
Corta peas de 0,045X0,5 m Tarefa
Guilhot. grande p/corte de peas pequenas Tarefa
 Luva ME tracionada
Sr.W mede 1,60 m I T
Guilhotina Fratura
gde. porte Guilhotina tem 1,50 dedos
Sr.W pontas
para corte de e a bancada 0,50 de ME
dos ps
peas largura
pequenas M T T T I
? MT
Sr.W apia ME Dedos
M no martelo esmagados
Lmina tem 2,5 m
T zona
Guilhotina
Sr.W corta peas
T T acionada
entrante
0,045 X 0,50 m Sr.W posiciona chapa
visual p/corte
? M M
Distncia entre martelo e Formao zona
faca de 1,2 cm. entrante martelo
O martelo e a lmina descem com M e lmina
velocidades diferentes.