Modul Pediatri Sosial

dan Tumbuh Kembang

ADHD

NURUL NOVIARISA
 PENDAHULUAN

INATENSI ADHD HIPERAK

TIF

IMPULSIVITAS
 PENDAHULUAN

Ditemukan Dr. Heinrich Hoffman pada tahun 1845

Prevalensi ADHD sebesar 3-5% di antara anak-
anak usia sekolah
Dampak ADHD tidak hanya dirasakan oleh anak
tersebut, namun juga dirasakan oleh keluarga
Prognosis dari ADHD ini umumnya baik, terutama
bila pasien cepat didiagnosis sehingga segera
mendapatkan terapi.
 DEFINISI

Menurut edisi keempat dari American Psychiatric

Associations Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV)

ADHD adalah suatu keadaan yang menetap dari

inatensi dan/atau hiperaktifitas-impulsivitas yang lebih
sering frekuensinya dan lebih berat dibandingkan
dengan individu lain yang secara tipikal diamati pada
tingkat perkembangan yang sebanding
 EPIDEMIOLOGI
Di USA prevalensi ADHD pada anak sebesar 3-7%, di negara lain,
seperti Jerman, New Zealand dan Kanada dilaporkan rata-rata 5
10%

Tahun 2000-2001 didapatkan 4,2% dari sekitar 600 anak sekolah

dasar kelas 1-3 mengalami ADHD di Jakarta Pusat

Tahun 2003, sebanyak 51 anak dari 215 anak sekolah dasar di

diagnosis ADHD di Poli Klinik Jiwa Anak dan Remaja Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo (RSCM)

Rasio anak laki laki : perempuan 3-4 :1

 ETIOLOGI
Faktor Genetik transporter gen dopamine lokus DAT 1 atau DR 4
yang berhubungan dengan reseptor dopamine, transport dopamine, enzim
dopamine betahidroksilase dan kateko-o-metiltransferase yang mengalami
perbedaan varian dari kondisi normal

Faktor Neurologik Pengecilan lobus prefrontal kanan, nukleus

kaudatus kanan, globus palidus kanan, serta vermis

Faktor Neurotransmiterpeningkatan uptake kembali dopamin ke

dalam sel neuron di daerah limbik dan lobus prefrontalberupa kontrol diri
yang buruk dan gangguan dalam menginhibisi perilaku
 ETIOLOGI

Faktor Lingkungan
riwayat kehamilan ibu, penggunaan obat-obatan jangka panjang,
lingkungan sosial yang buruk
 PATOFISIOLOGI
Mekanisme inhibisi di kortek berfungsi untuk mencegah agar
kita tidak hiperaktif, berbicara sesuatu yang tidak terkontrol,
serta marah pada keadaan yang tidak tepat.

Dapat dikatakan bahwa 70 % dari otak kita berfungsi untuk

menghambat 30 % yang lain

Pada saat mekanisme inhibitor dari otak tidak dapat berfungsi

sebagaimana mestinya maka hasilnya adalah apa yang disebut
dengan dis-inhibitor disorder seperti perilaku impulsif, quick temper,
membuat keputusan yang buruk, hiperaktif, dan lainnya
 PATOFISIOLOGI

Sistem limbik yang normal mengatur perubahan emosional yang

normal, level energi normal, rutinitas tidur normal, dan level
stress yang normal

Bila sistem limbik teraktivasi secara berlebihan, maka

seseorang memiliki mood yang labil, temperamen yang
meledak-ledak, menjadi mudah terkejut, selalu menyentuh
apapun yang ada di sekitarnya, memiliki kewaspadaan
berlebihan
 PATOFISIOLOGI

Lobus frontal berfungsi untuk mengatur agar pusat perhatian

pada perintah, konsentrasi yang terfokus, membuat keputusan
yang baik, membuat suatu rencana, belajar dan mengingat apa
yang telah kita pelajari,serta dapat menyesuaikan diri dengan
situasi yang tepat

Neurotransmiter utama yang teridentifikasi lewat fungsi lobus

frontal adalah katekolamin.
Dopamin merupakan zat yang bertanggung jawab pada tingkah
laku dan hubungan sosial, serta mengontrol aktivitas fisik.
Norepinefrin berkaitan dengan konsentrasi, memusatkan
perhatian, dan perasaan.
 PATOFISIOLOGI
Pada ADHD diduga area kortek frontal, seperti frontrosubcortical
pathways merupakan area utama yang secara teori
bertanggung jawab terhadap patofisiologi ADHD.

Mekanisme inhibitor di kortek, sistem limbik, serta sistem

aktivasi retikular juga dipengaruhi.

MRI pada penderita ADHD menunjukkan aktivitas yang

melemah pada korteks prefrontal inferior kanan dan kaudatum
kiri.
 PATOFISIOLOGI

Dukungan terhadap peranan norepinefrin dalam menimbulkan

ADHD juga ditunjukkan dari hasil penelitian yang menyatakan
adanya peningkatan kadar norepinefrin dengan penggunaan
stimulan dan obat lain seperti desipramine efektif dalam
memperbaiki gejala dari ADHD
KRITERIA DIAGNOSTIK DSM-
IV revisi 2000 UNTUK ADHD
Tipe dominan gangguan
pemusatan perhatian

Tipe dominan hiperaktivitas

dan impulsivitas

Tipe campuran
KRITERIA DIAGNOSTIK DSM-IV revisi
2000 UNTUK ADHD
 DIAGNOSIS

Hal-hal yang perlu diperhatikan

Gejala-gejala timbul lebih dari satu keadaan, seperti di rumah
dan di sekolah, atau lebih dari satu pengasuh, seperti orang tua
dan kakek atau nenek

Gejala mengakibatkan penurunan yang signifikan

Masalah inti telah timbul selama minimal enam bulan, meskipun

dalam sebagian besar kasus telah hadir sejak tahun pertama
kehidupan

Masalah telah dimulai sebelum usia tujuh tahun.

 Bagan alur
diagnosis dan
evaluasi anak
dengan ADHD
Bagan alur diagnosis dan evaluasi anak dengan
ADHD
Bagan alur diagnosis dan evaluasi anak dengan
ADHD
 PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Non medikamentosa

Kombinasi terapi
 Terapi Medikamentosa

70-80 persen terjadi perbaikan klinis ADHD dengan pemberian obat

psikostimulan

3 jenis obat :
Psikostimulan: methylphenidat, Dekstroamphetamin
Antidepresant :Bupropion, venlafaxine
Agonis reseptor -Adrenergik : clonidine, guanfacine
 TERAPI PSIKOSTIMULAN
Dosis efektif methylphenidate yang disarankan adalah 0,3-1,0 mg / kg
(maksimal / hari 60 mg), dan dexamphetamine 0,15-0,5 mg / kg
(maksimal / hari 20 mg)

Dosis dan durasi kerja bervariasi tiap individu, sehingga dosis yang
tepat dan regimen dapat ditentukan hanya oleh evaluasi hasil dengan
hati-hati

Pemantauan Kemajuan setelah pemberian obat dilakukan

setiap tiga sampai enam bulan
 TERAPI
NONMEDIKAMENTOSA

Terapi perilaku
a. Fase pemberian informasi (Information phase)
Memberikan informasi pada orang tua mengenai keadaan anak
sebenarnya termasuk kesukaran tingkah laku anak.
b.Fase penilaian (Assessment phase)
Menilai seberapa berat gangguan interaksi anak dengan saudara
atau orang tua.
c. Fase pelatihan (Training phase)
Menawarkan pelatihan keterampilan sosial pada anak, orang tua,
bila memungkinkan gurunya.
d. Fase evaluasi (Review progress)
Menilai kemajuan/perbaikan tingkah laku anak ADHD
 PENGOBATAN KOMBINASI

Kombinasi manajemen perilaku dan farmakologi mendapatkan

hasil yang signifikan dibanding intervensi farmakologis saja.
 EVALUASI PERKEMBANGAN
TATALAKSANA ANAK DENGAN ADHD

Jika dalam kurun waktu satu bulan evaluasi ternyata tidak

menunjukkan adanya perbaikan yang berarti maka
sebaiknya kasus dirujuk ke ahlinya.

Pemberian obat psikofarmaka selalu dimulai dengan dosis

rendah, dan perlahan-lahan dinaikkan

Mempertimbangkan situasi dalam memberikan

obat mempunyai efek jangka panjang sehingga
obat hanya diminum satu kali sehari di pagi hari.

Gunakan berbagai indikator untuk menilai hasil

kemajuan tatalaksanaprestasi belajar, interaksi
dengan lingkungannya
 PROGNOSIS

40-80% anak ADHD, gejalanya menetap sampai remaja

bahkan dewasa.
Dengan peningkatan usia, maka gejala hiperaktif akan
berkurang tetapi gejala inatensi, impulsivitas,
disorganisasi, dan kesulitan dalam membangun
hubungan dengan orang lain biasanya menetap
 PROGNOSIS

Prognosis pasien ADHD umumnya baik bila:

1. Tidak ada faktor komorbid utama
2.Pasien dan yang merawatnya memperoleh cukup
edukasi mengenai ADHD dan manajemen
penanganannya
3. Patuh dalam melaksanakan terapi
4. Learning disabilities yang menyertai didiagnosa dan
ditinjau ulang dan ditangani.
5. Beberapa dan semua masalah emosional diinvestigasi
dan ditangani dengan baik oleh dokter profesional
 KASUS

RF, Perempuan,
6 tahun 7 bulan

Keluhan utama :
Anak sulit konsentrasi
belajar
Riwayat Penyakit Sekarang
( Alloanamnesis )

Anak sulit konsentrasi dalam belajar

Perhatian mudah teralihkan, jika disekolah anak sulit untuk belajar dalam
waktu lama, jika sudah bosan, anak berjalan-jalan dalam kelas
Tugas yang diberikan oleh guru sering tidak selesai dikerjakan
Anak tidak kenal lelah dan sulit diam, selalu ada aktivitas yang dikerjakan
Anak kadang cepat marah, terutama bila keinginan tidak di ikuti
Anak kadang mengganggu temannya
Anak mudah berubah suasana hatinya
 Riwayat Penyakit Sekarang
( Alloanamnesis )

Anak lahir SC ai bekas SC, cukup bulan,langsung menangis, BBL 3200 gr,
PBL 50 cm, langsung menangis.
Riwayat kuning tidak ada
Riwayat kejang tidak ada
Riwayat trauma kepala tidak ada

Anak sebelumnya pernah di bawa berobat ke RSJ HB Saanin, mendapat

pengobatan Riperidon 2x tab, THP 2x tab selama 1 bulan, kemudian Ibu
menghentikan sendiri pengobatan tersebut.
Anak bisa tengkurap usia 6 bulan, duduk 9 bulan,
berdiri 11 bulan dan berjalan 13 bulan. Bisa
bicara 1 kata usia12 bulan

Anak mendapat ASI sampai usia 2 tahun, bubur

susu 6 bln-8 bulan, nasi tim saring dari 9 bulan -12
bulan, nasi tim kasar 12 bulan -13 bulan dan
makanan biasa usia 13 bulan

Anak saat ini kelas 1 SD, sudah bisa membaca,

sudah bisa menulis namun lama, anak masih sulit
dalam berhitung
Anak sudah bisa menggambar orang

Anak sudah bisa berpakaian, mandi, dan makan

sendiri
Riwayat Penyakit Dahulu

Anak tidak pernah menderita keluhan seperti ini sebelumnya

Tidak pernah menderita kuning waktu bayi

Tidak pernah menderita kejang
Tidak ada riwayat trauma kepala
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama

 Riwayat Kelahiran
dan Persalinan Ibu

Anak ke 2 dari 3 bersaudara, lahir SC ai bekas SC, ditolong dokter,cukup

bulan, BBL 3200 gr, PBL 50 cm, langsung menangis

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal

Riwayat imunisasi dasar lengkap

Higiene dan sanitasi lingkungan cukup

 Ibu hamil saat usia 29 tahun, tidak ada riwayat keguguran

Bintik kemerahan dikulit selama kehamilan tdk ada

Tdk pernah mengkonsumsi obat-obatan, jamu-jamuan dan mendapat

radiasi selama kehamilan

Konsangunitas tdk ada

Ayah pasien berumur 40 tahun,
pendidikan terakhir S1, pekerjaan
PNS dengan penghasilan Rp.
5.000.000 perbulan

Ibu berumur 39 tahun, pendidikan

terakhir D3, tidak bekerja
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum sedang

Kesadaran sadar

Tekanan darah 100/60 mmHg

Laju nadi 110 kali/ menit

Laju nafas 24 kali/ menit

Suhu 37 C
BB : 15,5 kg
TB : 105 cm
BB/U : 73,8 %
TB/U : 97 %
BB/TB : 91,17 %
Kesan : gizi baik
Kulit : teraba hangat
KGB : tidak teraba pembesaran
Kepala : bulat, simetris, lingkar kepala 49 cm
(normal standar Nellhauss)
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik,
pupil isokor, 2 mm, reflek cahaya +/+ normal
Hidung : tidak ada napas cuping hidung
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Tenggorok : tonsil dan faring tidak hiperemis
 Mulut Mukosa bibir dan mulut basah

Leher Tidak ditemukan kelainan

Paru Vesikuler, ronkhi tdk ada, wheezing tdk ada

Jantung Irama teratur, bising tidak ada

Distensi (-), bising usus normal, hepar dan lien

Perut
tidak teraba

Ekstremi Akral hangat, perfusi hangat, reflek fisiologis +/+

tas normal
Laboratorium

Darah

Hemoglobin : 12,5 gr/dl

Leukosit : 12.700/mm3
Hematokrit : 40,4 vol%
Hitung jenis : 0/18/2/57/23/0
Trombosit : 388.000/mm3
 Urin Feses

Protein (-)
Reduksi (-) Makroskopis : warna coklat,
Leukosit 0-1/LPB konsistensi cair
Eritrosit (-) Mikroskopis : leukosit (-),
Bilirubin (-) Eritrosit (-), telor cacing (-)
Urobilinogen (+)
 Kuesioner GPPH Total Score : 17
Tidak Kadang- Sering Selalu
pernah kadang
0 1 2 3
1. Tidak kenal lelah, aktivitas berlebihan

2. Mudah gembira, impulsif

3. Mengganggu anak lain

4. Gagal selesaikan kegiatan, perhatian

singkat
5. Gerakkan anggota badan/kepala terus
menerus
6. Kurang perhatian, mudah teralihkan

7. Permintaan harus segera dipenuhi,

mudah frustasi
8. Mudah menangis

9. Suasana hati mudah berubah, cepat

dan drastis
10. Ledakkan kekesalan, tingkah laku
eksplosif dan tak terduga
NILAI 0 3 8 6
 DSM IV Revisi 2000 Total Score : 6
Gangguan pemusatan perhatian skor

1. Sering gagal memusatkan perhatian pada hal-hal kecil atau

membuat kesalahan/ kecerobohan pada pekerjaan sekolah atau
aktivitas lain
2. Sukar mempertahankan perhatian pada tugas atau aktivitas

3. Tidak mendengarkan bila diajak berbicara langsung

4. Tidak mengikuti petunjuk dan gagal menyelesaikan pekerjaan
sekolah, tugas atau kewajiban
5. Kesukaran mengatur tugas dan aktivitas

6. Sering menghindari atau enggan terikat pada tugas yang

membutuhkan dukungan mental yang terus menerus( pekerjaan
sekolah atau pekerjaan rumah)
7. Sering menghilangkan benda-benda yang dibutuhkan dalam tugas
dan aktivitas
8. Mudah terganggu olah ransang luar

9. Sering lupa akan aktivitas sehari-hari

NILAI 6
 DSM IV Revisi 2000 Total Score : 7
Hiperaktivitas dan impulsivitas skor

1. Tampak gelisah dengan tangan atau kaki yang menggeliat-

menggeliat di tempat duduk
2. Sering meninggalkan tempat duduk ketika situasinya ia diharapkan
duduk tenang
3. Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi yang tidak
sesuai
4. Sering mengalami kesulitan bila bermain atau bersenang-senang di
waktu senggang dengan kondisi tenang/diam
5. Selalu bergerak terus atau berlaku bagaikan didorong oleh mesin

6. Sering berbicara berlebihan

7. Sering menjawab dahulu sebelum pertanyaan selesai diajukan

8. Sering sulit menunggu giliran

9. Sering menyela dan memaksakan kehendak kepada orang lain

(memotong pembicaraan atau permainan)
NILAI 7
Diagnosis

Susp ADHD tipe campuran

Rencana

Tes IQ
Terapi Okupasi dan sensorik integrasi
 Tatalaksana

Tes IQ telah dilakukan tes IQ dengan hasil 100

Rencana tindak lanjut : konsul ke rehabilitasi medik
untuk dilakukan terapi okupasi dan sensorik
integrasi