Dra.

Blanca Esquivel
Otorrinolaringologa

Carlos Robles Alarcn Epistaxis

Medico interno de pregrado
Universidad Anhuac de Cancn
Objetivos

Conocer que es y como se divide una epistaxis

Recordar la anatoma que puede estar comprometida en una

epistaxis

Reconocer como abordar al paciente con epistaxis

Reconocer las causas que lo pueden originar

Abordar el tratamiento de los diferentes tipos de epistaxis

 Introduccin y Generalidades
Epistaxis es toda hemorragia proveniente de los orificios nasales,
cavidad nasal y nasofaringe.
Es considerada una urgencia comn teniendo picos de incidencia en
menores de 10 aos y mayores de 40.
Al menos 60% de las personas tendrn un episodio de epistaxis, y solo el
6-10% necesitaran asistencia medica para su control
Suele ser mas comn en varones
 Tiende a relacionarse con
estacionalidad

El 90% los pacientes que cursan con

epistaxis no suelen tener una causa
sistmica subyacente, y cuando existe
tiende a ser de origen hematolgico,
principalmente por purpura
trombocitopenia inmune.
Factores locales:

Trastornos infecciosos e inflamatorios , como rinitis, sinusitis y alergias

Trauma en la infancia mayormente por hurgamiento y rascado puede
resultar en sangrado, incluso crear tendencia a este.
Cuerpos extraos, siendo una de las principales causas de epistaxis
unilateral.
presentacin de un cuerpo extrao nasal es purulento unilateral
Desordenes anatmicos como desviacin septal
Medicamentos como descongestionantes y corticoesteroides al igual que
la cocana
Factores ambientales como aire muy frio o muy caliente
Las neoplasias tambin se relacin con sangrado unilateral
Factores sistmicos

Basados generalmente con manifestaciones

en todo el cuerpo, siendo una de ellas la
epistaxis.
Trastornos hematolgicos que pueden
desarrollar epistaxis recurrente.
Medicamentos como anticoagulantes se
relacionan a epistaxis, un ejemplo muy
comn es el acido acetilsaliclico.
Clasificacin

Anterior:
Mas comn (90%), proviene del plexo
de kiesselbach o rea de Little,
especficamente se origina de las
arterias etmoidales anteriores, naso
septales y la rama septal de la arteria
palatina mayor.
 Posterior:
La hemorragia proviene de la arteria esfeno palatina o de las
arterias septales, ambas ramas de la arteria maxilar interna, la
cual a su vez es rama terminal de la arteria cartida externa.

Superior:
La hemorragia proviene de las arterias etmoidales anteriores y
posteriores, ambas ramas de la arteria oftlmica, la cual a su vez
es una rama terminal de la cartida interna.
 A. ETMOIDALES
ANT.

A. ETMOIDALES
POST.

RAMAS NASALES
LATERALES DE LA
A. ETMOIDAL

A. ESFENOPALATINA
Plexo de (MAXILAR)
Kiesselbach

A. PALATINA
MAYOR RAMAS NASALES
LATERALES
POSTERIORES
Por origen

Causas locales como rinitis alrgica, inflamacin nasal,

traumatismos, cuerpos extraos, desviaciones septales y ciruga
nasal.
Causas asociadas a neoplasias pudiendo ser benignas como el
nasoangiofibroma o el hemangioma y neoplasias malignas como
linfoma, estesioneuroblastoma, etc.
Causas asociadas a trastornos hematolgicos: discrasias
sanguineas, leucemia, hemofilia o purpura.
Causas sistmicas: desordenes hepticos, medicamentos (p. ej.
acido acetilsaliclico), alteraciones de la coagulacin, etc.
Diagnostico
Anamnesis: Permitir escoger el tratamiento adecuado

Intensidad

Anterior o Posterior
Nueva o recurrente
Espontnea o provocada.
Antecedentes heredofamiliares y personales patolgicos

Examen Fsico:
Signos Vitales
Localizar el rea de sangrado, habiendo quitado los cogulos antes en caso de haber.
Precisar la intensidad
Abordaje

Evaluar el estado hemodinmico del paciente.

Realizar un examen fsico completo, con nfasis en nariz y
rinofaringe.
El examen nasal realizarlo con anestesia tpica y, de no estar
contraindicado, con vasoconstrictor locales.
La exploracin se inicia con una rinoscopia anterior.
Se requiere de una buena fuente de iluminacin y aspiracin.
El manejo por especialidad permite el uso de endoscopa rgida
o nasofaringoscopa flexible que da mayor informacin
Una vez solucionado el sangrado se podrn solicitar los
exmenes necesarios para llegar al diagnstico.
Estudios complementarios

Hemograma: Para valorar si hay presencia de anemia

Pruebas de coagulacin: Buscar deficiencias o trastornos de las vas de la
coagulacin as como trastornos a nivel plaquetario
Radiografa de crneo en caso de traumatismo
TAC de senos paranasales simple y contrastada en cortes axiales y coronales:
no constituye un estudio de rutina sin embargo en los casos en los que se
sospecha sangrado de origen tumoral, antecedentes de traumatismos, en los
casos recurrentes y duda diagnostica se justifica su realizacin.
Otros: Pruebas de funcionamiento heptico y renal, Qumica sangunea,
Gasometra arterial, Angiografa carotidea o angiorresonancia magntica y
resonancia magnetica contrastada con gadolinio.
Tratamiento

La presin nasal directa asociada a vasoconstrictor local (oximetazolina,

fenilefrina 0.25%, nafazolina), en pacientes no hipertensos, logra detener
el sangrado en 65 a 70% de los casos.

Los pacientes que no tienen respuesta a las medidas iniciales, requieren

de taponamiento nasal anterior (1 a 5 das).

La cauterizacin por medios elctricos o qumicos (nitrato de plata) es

similar en cuanto a eficacia e ndice de complicaciones.

La lubricacin disminuye la recurrencia de los

episodios hemorrgicos.
 https://www.youtube.com/watch?v=Xt-8oVORpQU
Epistaxis de difcil control

El taponamiento nasal con gasa lubricada, material

expansible (merocel o esponjas kennedy) y sondas
inflables (Foley, epistat, rush) es la primera opcin de
manejo, con porcentajes de respuesta del 60 al 80%.
Taponamiento anterior

https://www.youtube.com/watch?v=XA2wnGS_X-o
Posterior

https://www.youtube.com/watch?v=Ddj6PI8hxHw
 La aplicacin de hemostticos locales (gelatina bovina con trombina humana)
disminuye la tasa de recurrencia del sangrado, comparada con otros
materiales (14 vs 40%).

La aplicacin de un sellador de fibrina (quixil) sustituye de manera efectiva al

taponamiento nasal y la cauterizacin qumica o electrice sin tantas
complicaciones.
Cauterizacin Taponamiento Taponamiento Otros:
Cuando existe un anterior posterior Ligadura arterial
vaso sangrante en Con gasas o A nivel de la Embolizacin
la zona anterior algodn, rinofaringe Septoplasta
Con nitrato de lubricante Con gasa
plata Anestsico tpico o Haciendo uso
y de sonda de Foley
vasoconstrictores
Se deja de 3-6
das
 Complicaciones del manejo de la epistaxis
Complicacin Prevencin
Perforacin septal, Limitar cauterio, tamao apropiado del tapn/ inflado del
reabsorcin baln
Necrosis alar o de Tamao del tapn y estabilizacin de catter de baln sin
columnela contacto con ala o columnela
Apnea, hipoxia Tamao y colocacin adecuada del taponamiento posterior,
monitorizar saturacin de oxgeno, evitar paquetes
bilaterales debido a la hemorragia suele ser unilateral
Choque hipovolmico Fluidos intravenosos
Aspiracin de taponamiento Colocacin adecuada y fijacin de tapones nasales
Sangrado refractario Identifique el sitio de la hemorragia, paquete inadecuada o
errores diagnsticos
Infeccin Antibiticos orales y tpicos profilcticos
Dao neurovascular La evaluacin cuidadosa de la etiologa y la tcnica
cautelosa
Tratamiento quirrgico

Los procedimientos quirrgicos utilizados en el manejo de la

epistaxis grave incluyen:
a) La ligadura microscpica transnasal de la arteria
esfenopalatina con un 93% de xito.
b) La ligadura de la cartida externa (93% xito)
c) Ligadura de la maxilar interna (91%)
d) La embolizacin percutnea de la arteria maxilar interna
(88%), teniendo mas riesgo de tromboembolismo de las
arterias cartida y oftlmica.
e) Cauterizacion endoscpica (83%)
RESUMEN

Epistaxis es considerado todo sangrado proveniente de la nariz y de la

nasofaringe.
90% de los casos sern sangrados anteriores y solo 6% ameritaran intervencin
medica
La clasificacin mas usada es: Anterior , posterior y superior
Reconocer que la causa puede ser desde algo leve hasta una neoplasia.
Asignar el tratamiento correcto para cada caso: Mecnico, farmacolgico o
quirrgico.
Bibliografa
Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de Epistaxis, Mxico:
Secretaria de Salud; 2010

Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 4th ed. Ed. Elselvier Mosby,.

Prado, H. Prctica de la otorrinolaringologa y ciruga de cabeza y cuello.

Editorial Mdica Panamericana, 2012.

Fundamentos y tcnicas extrado electrnicamente de:

http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Epistaxis.
PDF el 23-09-17
GRACIAS