LA INFECCIN PUERPERAL

HOSPITAL V. I. LENIN
MAYO 2005

Dr. FELIPE S. GUILLN

 DEFINICIONES
Infeccin: fenmeno microbiano caracterizado por una reaccin
inflamatoria ante la presencia de microorganismos o ante la
invasin de un tejido normalmente estril.

Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre.

Sndrome de Reaccin Inflamatoria Generalizada (SRIS):

reaccin inflamatoria sistmica a una gran variedad de agravios
clnicos intensos. La respuesta se manifiesta por dos o ms de
las situaciones siguientes:
Temperatura mayor de 38 0 C o menor de 36 0 C .
Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria ms de 20 resp/min o PaCo2 < 32 mm
Hg
Leucocitos > 12 x 109 o menor de 4 x 109
 DEFINICIONES
Sepsis: respuesta sistmica a la infeccin, la respuesta
se manifiesta por dos o ms de lso siguientes atributos
como resultado de infeccin
Temperatura mayor de 38 0 C o menor de 36 0 C .
Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto

Frecuencia respiratoria ms de 20 resp/min o PaCo2 < 32 mm Hg

Leucocitos > 12 x 109 o menor de 4 x 109

Sepsis Grave: sepsis acompaada de disfuncin

orgnica, hipoperfusin o hipotensin, en ocasiones,
tambin incluye acidosis lctica, oliguria o alteraciones
mentales agudas
 DEFINICIONES
Shock Sptico: sepsis con hipotensin, pese a la
administracin adecuada de lquidos, acompaada de
anormalidades de la perfusin como acidosis lctica,
oliguria o alteraciones mentales agudas.

Hipotensin: Presin arterial sistlica menor de 90 mm

Hg.

Insuficiencia de mltiples sistemas de rganos:

Alteracin orgnica en un paciente grave que impide
mantener la homeostasis sin acciones especficas.
 Infeccin portada en la sangre

Otros
Bacteriemia

Traumatis
mos

Funge-
mia
INFECCIN SEPSIS SIRS

Parasi-
temia Quema
duras

Viremia
Pancrea
Otras titis
 INFECCIN PUERPERAL
Concepto:
Es la invasin de los rganos genitales
por microorganismos patgenos u
oportunistas que penetran a travs de las
soluciones de continuidad que se
producen a lo largo de la luz del canal
genital, o que los grmenes fueron
llevados al interior de los rganos
genitales por la manipulacin, situacin
que se ve favorecida por los cambios
locales y generales que ocurren en este
evento.
 Por qu se infecta una purpera?
Infeccin exgena: los grmenes llegan a la
paciente desde el exterior, principalmente por
las manos del personal que la manipula, son
llamados nosocomiales. Para que se produzca
se precisa de dos requisitos:
1.Defensas inmunitarias de la paciente daadas.

2.Volumen del inculo, que si resulta mayor de

lo que las defensas pueden aniquilar se
producir infeccin. Estos grmenes son
generalmente virulentos y daarn al paciente
sensiblemente, pueden evolucionar al SIRS,
sepsis o shock.
 Por qu se infecta una purpera?

Infeccin endgena: es producida por

grmenes oportunistas de la flora
indgena, que son en su mayora
indolentes, por lo que la evolucin es
ms favorable. Esta infeccin puede
evolucionar hacia la gravedad, en
pacientes con defensas inmunolgicas
deprimidas, anmicas y malnutridas
severas
El Dr. Jorge Pelez, comenta que el embarazo representa un estado de
alteracin de la funcin inmunitaria, la gestante es ms susceptible a los
efectos dainos de las endotoxinas, en todo esto pudiera desempear
un papel, entre otros, el hecho de que la inmunidad mediada por clulas
est deprimida en la embarazada, existe depresin de la actividad de
linfocitos T auxiliares e hiperactividad de los linfocitos Y supresores y
linfocitos B.
Este concepto procedente de dcadas pasadas no se acepta hoy da,
se sabe que hay alteraciones inmunitarias relacionadas con el injerto
pero no con las defensas, la purpera no es inmunodeprimida, no es
neutropnica, no est en desventaja con respecto a las infecciones . Lo
que sucede es que el evento del parto puede devenir un intenso trauma
con importantes lesiones, heridas y hematomas, mas el sangramiento
que a veces es grande y peor cuando ocurre en pacientes con Hb baja,
de esta forma una inoculacin bacteriana exgena o penetracin de
oportunista de la flora indgena puede producir una importante infeccin
puerperal.
En la prctica clnica la mayora de las pacientes soportan bien estos
traumatismos y no requeriran ms que una alimentacin adecuada. En
estos tiempos el parto institucional ha ganado gran calidad, al elevar el
nivel cientfico y tenico de los profesionales a cargo de la asistencia de
los mismos. La atencin adecuada del embarazo, es otro de los factores
que han mejorado esta tolerancia.
 FLORA NORMAL VAGINAL EDAD REPRODUCTIVA
GRUPO MICROORGANISMO Prevalencia tpica

Aerobios

Lactobacilos 45 - 88 %

Bacilos gram positivos Difteroides 14 72 %

Gardnerellas vaginales 2 58 %

Stafiloccocos epidermidis 34 92 %

S. Aureus 1 32 %

Streptoccocos del grupo B 6 22%

Coccos gram positivos
Streptoccocos del grupo D 32 36 %

Streptoccocos No hemolticos no grupo D 14 33 %

Streptoccocos hemolticos no grupo D 17 36 %

Bacilos gram negativos E. Coli 20 28 %

Otros, incluyendo proteus, klebsiella, enterobacter 2 10 %

Molicutes Mycoplasma hominis 0 - 22 %

Uraeplasma urealiticum 0 58 %

Levaduras 15 30 %

Anaerobios

Bacilos gram positivos Lactobacilos 10 - 43 %

Eubacterias 0 -7%

Bifidobacterias 8 - 10 %

Propionebacterias 2 -5%

Clostridiums 4 - 17 %

Coccos gram positivos Peptococcos 76 %

Peptoestrectococcos 56 %

Gaffkya anaerobia 5 -31 %

Bacilos gram negativos Bacteriodes vivius 34 %

Bacteriodes melaninognicus 18 %

Bacteroides frgiles 0 - 13 %

fusobacterias 7 -19 %

Coccos gram negativos 2 27 %

 FACTORES DE RIESGO QUE FACILITAN EL
DESARROLLO DE INFECCIN POST PARTO
I. Nivel socioeconmica bajo:
Nutricin insuficiente
Anemia ferropnica
Disminucin d ela resistencia del husped
II. Parto vaginal
Parto traumtico (Instrumentaciones difciles)
Hematona paravaginal
Retencin de tejido placentario
Torundas u otros cuerpos extraos.
III. Cesrea
Anmiorrexis durante ms de 24 horas
Parto prolongado
Aumento de la manipulacin intrauterina
Excesivo nmero de exploraciones plvicas
Infeccin vaginal previa no tratada
IV. Otros
Bacteriuria asintomtica, otras infecciones extragenitales no tratadas.
Violaciones de normas higinicoo sanitarias
Uso de procederes invasivos en el periparto
 ACTITUDES EN LA PRCTICA MDICA QUE
AUMENTAN EL RIESGO DE INFECCIN
PUERPERAL
1. No retirar a las pacientes con corioamnionitis, endometritis post parto o
abscesos post quirrgico de las plantas abiertas.
2. Permitir que mdicos y enfermera asistan a pacientes infectadas y no
infectadas de forma aleatoria.
3. Falta de lavado de manos por parte de mdicos y enfermeras antes de
pasar de un pacientes a otro.
4. Manipulacin de heridas o cambio de apsitos sin guantes o instrumental.
5. Circulacin de mdicos entre reas sin y con pacientes infectados.
6. Empleo de baeras tanto para infectadas como para no infectadas.
7. Exploraciones vaginales intraparto, sin lavado exhaustivo de manos, sin
desinfeccin de vulva y sin separar los labios antes del examen.
8. No aislar al piel con paos estriles en el transcurso de la cesrea.
9. No reservar un quirfano para la ciruga de pacientes infectados.
10. No cambio de guantes luego de la extraccin fetal durante la cesrea (la
mano que levanta la cabeza de la pelvis queda intensamente infectada
por microorganismos del segmento inferior y de la regin superior de la
vagina).
11. Exploraciones vaginales frecuentes e innecesarias durante la dilatacin.
12. Estada preoperatoria mayores de dos das
PROFILAXIS DE LA INFECCIN PUERPERAL
I. RELACIONADO CON EL RIESGO GENERAL DE
INFECCIN
Tratamiento adecuado de la anemia.
Atender estado nutricional de la gestante
Atencin prenatal ptima.
Proscribir el coito en el ltimo mes.
Diagnosticar y tratar las infecciones cervicovaginales.
Eliminar focos spticos extragenitales.
Evitar y trata la constipacin.
Deambulacin precoz en el puerperio.
Charlas educativas.
Dar a conocer alas purperas al egreso los sntomas y
signos de la infeccin puerperal y recomendarle que
acuda los antes posible a su mdico.
Mantener la poltica de alta precoz de la purpera.
PROFILAXIS DE LA INFECCIN PUERPERAL
I. RELACIONADO CON EL PARTO
Cumplimiento estricto de las normas de asepsia y
antisepsia.
Cumplir las normas de asistencia al parto.
Evitar la deshidratacin.
Disminuir las manipulaciones intravaginales a las
estrictamente necesarias sobretodo a las RPM (debiera
regularse el TV por el jefe de la guardia).
Evitar las heridas del tracto genital y de ocurrir suturarlas
correctamente. Esta actividad debe hacerla el mdico con
un ayudante.
Reponer con hemoterapia cuando las prdidas superen
los 1000 ml.
Resolver el problema del desconocimiento de las
prdidas.
Amniorexis (Proceder que debiera ser regulado por el jefe
de la guardia).
RECOMENDACIONES ESPECIALES CON RESPECTO A LA OPERACIN CESREA
1. Experiencia del operador (debe haber por lo menos un experto).
2. Estadas preoperatoria mayores de 2 das.
3. Preparacin de la piel de la paciente
1. No rasurar (tricotoma con tijera)
2. Lavado con agua y jabn.
3. Empleo de yodforos o solucin alcohlica de yodo.
4. Atencin con el lavado del ombligo.
4. Preparacin de las manos del cirujanos.
1. Uas cortas y sin esmalte.
2. Lavado de las manos y antebrazos hasta el codo durante 5 minutos con particular atencin y
cepillado de las uas y punta de los dedos.
3. Empleo de yodforos o alcohol yodado.
5. Mascarilla o nasobuco (gasa interpuesta de dos capas).
6. No conversacin dentro del quirfano.
7. Evitar el trnsito innecesario dentro del quirfano.
8. Utilizar paos de borde.
9. Hemostasia exhaustiva.
10. Tcnica quirrgica meticulosa
1. Prohibir la histerotoma por divulsin.
2. Cambio de guantes despus de la extraccin fetal.
3. Evitar operaciones muy rpidas o muy lentas (menos de 30 min o ms de 60 min).
11. En casos sucios debe realizarse la tcnica ms meticulosa posible y quin domine la
extraperitoneal est recomendada en la infeccin ovular.
12. Correcta hidratacin en el postoperatorio.
13. Destapar la herida quirrgica a las 24 horas.
14. Clasificar bien la cesrea y administrar la profilaxis correctamente.
 DIAGNSTICO DE LA INFECCIN PUERPERAL

LOCALIZADA
1. Lesiones del cuello , la vagina, la vulva y el perin.
2. Endometritis y endomiometritis.
3. Va ascendente (como puerta de netrada a
infecciones altas de los genitales internos y el
peritoneo)
4. Infeccin de las heridas quirrgicas (hematomas
infectados, abscesos, fascitis necrosante)
5. Infeccin de la rafia (hematomas infectados,
abscesos)
6. Infeccin de la mama (mastitis, abscesos)
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN PUERPERAL

GENERALIZADA
1. Hemticas
a) Tromboflebitis.
b) Embolias (piohemia, septicemia)
c) Shock bacteriano
2. Linfticas
a) Celulitis plvica
b) Parametritis
 CUADRO CLNICO
Infeccin puerperal menor: el 90 % de las
pacientes que ingresaron en el cubculo de
infecciones en el 2004 corresponden a esta
categora.
Fiebre. <38.5 0 C, diaria, sin escalofros.
Taquicardia < 100 latidos por minuto.
Estado general conservado.
Frecuencia respiratoria % 16 y 20 por minuto.
Datos relacionados con la infeccin atenuados.
 CUADRO CLNICO
Infeccin puerperal mayor: (SRIS)
Fiebre. >38.5 0 C, con escalofros.
Taquicardia > 100 latidos por minuto.
Toma del estado general aunque no tiene que estar
necesariamente muy tomado.
Puede o no tener taquipnea.
Signos de la infeccin muy evidentes

Nota: toda infeccin puerperal debe tener

examen ginecolgico completo (espculo y TV
para disponer de una impresin diagnostica
inicial lo ms precisa posible)
 ESTUDIOS DE LABORATORIO
1. El USG puerperal permitir conocer de la presencia
de restaos intrauterinos, hematoma de la
histerorrafia, lquido libre en la cavidad abdominal,
gases o lquido dentro de las asas intestinales,
abscesos o hematomas de la herida quirrgica.
EL USG NUNCA SUPEDITAR LA CLNICA
2. Rx. til en el abdomen para el diagnstico de
cuerpos extraos, en el estudio de las obstrucciones
intestinales, leos y en la peritonitis.
3. Qumica sangunea.
4. Hematimetra completa.
5. Hemocultivo.
6. Cultivo de pus y secreciones con antibiograma.
7. Otros.
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CAUSAS DE FIEBRE EN EL PUERPERIO
1. Enfermedad tromboemblica.
2. Enfermedades del tracto urinario.
3. Enfermedades virales y respiratorias.
4. Hipertermias fisiolgica.
5. Fiebre facticia
 LOCALIZACIONES DE LA INFECCIN
OBSTTRICA QUE CULMINAN CON
MAYOR FRECUENCIA EN SHOCK SPTICO

1. ENDOMETRITIS POST CESREA (15 87 %)

2. ENDOMETRITIS POST PARTO VAGINAL (1 4
%)
3. INFECCIONES DE VAS URINARIAS (1 6%)
4. ABORTO SPTICO (1 2 %)
5. INFECCIN OVULAR (1%)
6. FASCITIS NECROSANTE (1%)
CONTINUAR