Endometriosis

MR3 PAREDES ROJAS JORGE

HNHU- 2014
DEFINICIN

Presencia de tejido endometrial (glndulas endometriales y

estroma), por fuera de la cavidad uterina.
Sitios ms frecuentes vsceras plvicas y peritoneo.
 Epidemiologa
En EEUU 7% de las mujeres en edad para reproducirse.
La prevalencia global va del 5 al 10%
Prevalencia alta de endometriosis (20% hasta 90%) en mujeres
con dolor plvico o infecundidad.
En mujeres asintomticas sometidos a BTB la prevalencia de
endometriosis varia entre 3 y 43%.
4 - 6,9 / 1000 mujeres 15 - 64 aos se hospitalizan al ao por
endometriosis

Ginecologia de NOvak, 13 edicin,2002

Ginecologia y obstetricia, Johns Hopkins, 2005
Ginecologia y obstetricia, Pacheco, 2004
Obstet Gynecol Clin N Am 30 (2003) 41 61
 Se encuentra en todos los grupos tnicos y sociales.
Se ha encontrado informacin en adolescentes y mujeres
posmenopusicas que reciben restitucin hormonal.
 Histognesis

1. Trasplante ectpico de tejido endometrial

2. Metaplasia celmica
3. Teora de la induccin.

Adicionalmente, intervendran otros factores, tales como: factores

de crecimiento, inmunidad, factores genticos, etc

Ginecologia de NOvak, 13 edicin,2002

Ginecologia y obstetricia, Johns Hopkins, 2005
Ginecologia y obstetricia, Pacheco, 2004
Obstet Gynecol Clin N Am 30 (2003) 41 61
 Teora del trasplante ectpico de tejido
endometrial

Propuesta por Sampson, 1920

Se debe: implantacin de clulas
endometriales por regurgitacin
transtubrica durante la
menstruacin.
70 a 90% de mujeres ocurre
menstruacin retrgrada.
 Teora del trasplante ectpico de tejido
endometrial
Presencia de clulas
endometriales en liquido
peritoneal que indica
menstruacin retrgada 59 a
79% de las mujeres durante la
menstruacin.
Prueba a favor: presencia de
clulas endometriales en el
lquido de dilisis peritoneal
sometido durante la
menstruacin.
 A menudo se encuentra en las partes mas baja de la pelvis:
ovarios, fondo de saco anterior y posterior, ligamentos
uterosacro, superficie posterior del tero y superficie posterior
de los ligamentos anchos.
Las mujeres con ciclos cortos y hemorragia menstrual mas
prolongada tienden a experimentar menstruacin retrgrada.
La endometriosis extrapelvica puede deberse a diseminacin
vascular o linftica hacia muchos sitios ginecolgicos (vulva,
vagina) y no ginecolgicos ( intestino, pulmones, piel
(episiotoma u cicatrices quirrgicas), cerebro,ganglios
linfaticos, etc)

Ginecologia de NOvak, 13 edicin,2002

Ginecologia y obstetricia, Johns Hopkins,
2005
Ginecologia y obstetricia, Pacheco, 2004
Metaplasia celmica

Propuesto por Meyer, 1919

Trasformacin del epitelio celmico en tejido endometrial.
No ha encontrado apoyo en datos clnicos o
experimentales.
Plantea desarrollo de metaplasia in situ en la serosa.
Origen comn del ovario, conductos de Mller y peritoneo,
se forman del epitelio celmico.
Teora de la induccin

Propuesto por Merry, 1966

Propone que un factor bioqumico endgeno( no definido) puede
inducir a las clulas peritoneales indiferenciadas para que se
conviertan en tejido endometrial.
Factores genticos

Riesgo de endometriosis 7 veces mayor si la paciente tiene

una pariente de primer grado afectada.
Una incidencia de 75% en gemelos homocigotos hijas de
pacientes con endometriosis.
Se comunic vinculo de polimorfismo del gen del receptor de
estrgenos con la endometriosis.
Desequilibrio allico (prdida de heterozigocidad) en los loci
p16, galt, p53 y APOA2 en pacientes con endometriosis.
Factores inmunitarios

Puede estar trastornado el sistema inmunitario y aparecer la

enfermedad por depuracin inmunitaria reducida de las
clulas endometriales viables desde la cavidad plvica.
Menor actividad de clulas asesinas naturales o macrfagos.
Mujeres con endometriosis exhiben :
Respuesta humoral incrementada.
Actividad disminuida de inmunidad celular
Factores ambientales y dioxinas

Seveso women health study se correlacionaron datos individuales

prospectivos sobre la exposicin a dioxinas con endometriosis,
infecundidad y menor calidad espermtica.
Dioxinas (bifenilos policlorados y plaguicidas clorados)
Factor anatmico

OBSTRUCCIN AL TRACTO DE SALIDA

- Sinequia uterina o cervical.

- Mioma.
- Malformacin uterina.
- Retroversin uterina marcada.
- Otros ( DIU, plipos endometriales ).
Factor hormonal

Enfermedad estrgeno dependiente

(vida frtil).
Menstruacin prolongada >7 das, se asocia a flujo
retrgrado.
ciclos regulares, espontneos y prolongados.
Embarazo tiene efecto protector (involutivo).
Interrupcin artificial de ciclos puede provocar regresin.
Diagnostico

1. CUADRO CLNICO:
Infertilidad, dismenorrea, dispareunia o dolor plvico
crnico sospechar endometriosis.
Tambin puede ser asintomtica.
Puede vincularse con sntomas gastrointestinales (dolor,
nauseas, vmito, saciedad temprana, distensin
abdominal. alteraciones de los hbitos alimenticios,)
 El retraso promedio entre el inicio de los sntomas de dolor y la
endometriosis confirmada Qx es bastante prolongado: 8aos
en Reino Unido y 9 a 12 aos en EEUU.
La dismenorrea sugerente de endometriosis si se inicia despus
de dos aos de menstruacin libre de dolor.
Pobre correlacin entre severidad de la enfermedad y
sintomatologa.

Ginecologia de NOvak, 13 edicin,2002

Ginecologia y obstetricia, Johns Hopkins, 2005
Ginecologia y obstetricia, Pacheco, 2004
Obstet Gynecol Clin N Am 30 (2003) 41 61
 Posibles mecanismos de dolor: inflamacin peritoneal local,
infiltracin profunda con lesin tisular, formacin de
adherencias, engrosamiento fibrtico, acumulacin de la
sangre menstrual en los implantes endometrisicos que genera
traccin dolorosa con los movimientos fisiolgicos de los
tejidos.

Ginecologia de NOvak, 13 edicin,2002

Ginecologia y obstetricia, Johns Hopkins, 2005
Ginecologia y obstetricia, Pacheco, 2004
Obstet Gynecol Clin N Am 30 (2003) 41 61
A.-Sntomas:
Dolor plvico crnico
Dismenorrea adquirida progresiva.
Infertilidad.
Dispareunia profunda.
Afeccin del tubo digestivo: pujos tenesmos, diarrea,
defecacin dolorosa, rectorragia, estreimiento, etc.
Disuria y urgencia al orinar, hematuria.
Trastornos menstruales: sobre todo sangrado postmenstrual
escaso y oscuro.

Obstetricia y ginecologia, Rigol, Habana , 2004

b.-Signos:
Ndulos uterosacros o fondos de saco.
Desplazamiento lateral o cervical por
cicatrizacin de los ligamentos uterosacros.
Tumefaccin dolorosa en el tabique
rectovaginal
Aumento de tamao ovrico unilateral
(quistico).
tero retroverso, poco mvil.
Obstetricia y ginecologia, Rigol, Habana , 2004
 2.- ESTUDIOS POR
IMGENES: ultrasonografia
para la valoracin de quistes
ovricos endometrisicos y
endometriosis rectovaginal (S
97% y E 96%).
 Tpicamente los endometriomas son homogneos e
hipoecoicos dentro de un ovario, conteniendo ecos
internos finos, uniformes y difusos. Se observa
refuerzo posterior y ausencia de seal Doppler.

Otros signos ultrasonograficos son engrosamiento difuso,

nodulaciones y focos hiperecognicos en la pared
3.- ANTGENO CARCINOEMBRIONARIO:
Incremento CA-125 en mujeres con
endometriosis moderada o grave y normales
con enfermedad mnima o leve.
Tiene un E: 80% pero baja S: 20 a 50%
Las cuantificaciones seriadas pueden ser de
utilidad para predecir la recurrencia de
endometriosis despus del tratamiento.
 Estudio laparoscpico
Las lesiones tpicas (polvo
de carbn, escopetazo)
sobre las superficies
serosas del peritoneo.
Ndulos negros, pardos
oscuros o azulados o
quistes pequeos.
Contiene una hemorragia
vieja rodeada por grado
variable de fibrosis.
 Lesiones sutiles: implantes rojos
(petequiales, vesiculares, polipoides,
hemorrgicos, en flama roja),
vesculas serosas o claras, placas
blancas o retraccin cicatrizal,
coloracin parda amarillenta del
peritoneo y adherencias subovricas

Para la confirmacin es esencial el

estudio histolgico ya que es negativa
24% de casos.
 Endometriosis ovrica se
facilita mediante inspeccin
cuidadosa de toda la superficie
de ambos ovarios:
endometriomas.
Suelen localizarse en la
superficie anterior del ovario.
Acompaado de retraccin,
pigmentacin y adherencias
sobre el peritoneo posterior.
 Liquido denso y viscoso color pardo
oscuro (liquido de chocolate).
Compuesto de hemosiderina derivada
de la hemorragia intraovrica previa
Localizaciones focos endometriosicos

Ligamentos uterosacros 80%

Fondo de saco de douglas 78%
Peritoneo subovarico 76%
Ovario (al menos uno) 75%
Trompas 72%
Peritoneo posterior 68%
Peritoneo anterior 61%
Superficie peritoneal de utero 43%
Recto 22%
Vejiga 20%
Obstetricia y ginecologia, Rigol, Habana , 2004
 Confirmacin Histopatolgica
Microscpicamente: glndulas
endometriales y estroma con o
sin macrfagos cargados de
hemosiderina.
Diferentes tipos de lesiones
pueden tener grados distintos
de actividad proliferativa o
glandular secretora.
Clasificacin
American Fertility Society, 1985.
Se basa: aspecto, tamao, profundidad de los implantes
peritoneales y ovricos.
Presencia, extensin y el tipo de adherencias de los anexos.
Grado de obliteracin del fondo del saco.
Debe catalogar la morfologa de los implantes peritoneales y
ovricos como rojos( rojo, rojo claro y lesiones claras)
Blancos (blanco, amarillo pardo y defectos peritoneales).
Negros( lesiones negras y azules)
 Sociedad Americana para Medicina Reproductiva
Clasificacin revisada de Endometriosis (1985)

Nombre de paciente Fecha :

Estado I (mnima) - 1-5
Estado II (leve) - 6 - 15 Laparoscopa _ Laparotoma _
Estado III (moderado) 16 - 40 Fotografa _
Estadio IV (severa)- > 40 Tratamiento recomendado:

Pronstico:
Total :
Clasificacin revisada de Endometriosis (1985) de la American Fertility Society

Endometriosis < 1cm. 1 3cm. > 3cm.

Peritoneo

Superficial 1 2 4

Profundidad 2 4 6

D Superficial 1 2 4
Profunda 4 16 20
Ovario

I Superficial 1 2 4
Profunda 4 16 20
Posterior Parcial Completa
Fondo de saco
Obliteracin
4 40

Adherencias <1/3oclusin 1/3-2/3 oclusin > 2/3 oclusin

D Pelcula 1 2 4
Ovario

Densa 4 8 16

I Pelcula 1 2 4

Densa 4 8* 16
 I Superficial 1 2 4

O
Profunda 4 16 20
Posterior Parcial Completa
Fondo de saco
Obliteracin
4 40

Adherencias <1/3oclusin 1/3-2/3 oclusin > 2/3 oclusin

D Pelcula 1 2 4
Ovario

Densa 4 8 16

I Pelcula 1 2 4

Densa 4 8* 16
D Pelcula 1 2 4
Densa 4* 8* 16
Trompa

I Pelcula 1 2 4

Densa 4* 8 16
Tratamiento

No hay estrategias de prevencin que hayan tenido buenos

resultados.
La finalidad debe ser eliminar las lesiones endometriticas y mas
importante tratar las secuelas ( dolor y infertilidad).
Tratamiento mdico
Tratamiento quirrgico.
Tratamiento quirrgico

Objetivos:

1.- Resecar o coagular todas las lesiones endometrisicas visibles y

adherencias acompaantes, lesiones peritoneales, quistes ovricos,
endometriosis rectovaginal profunda
2.- Restaurar la anatoma normal.
Tcnica Quirrgica:

a.- Laparoscpica:
Disminuye: - costos
- morbilidad
- adherencias
b.-Laparotoma:
Reservada para etapas avanzadas de la enfermedad y cuando no sea
necesario conservar la fecundidad.
Endometriosis peritoneal: laparoscopia: La
reseccin y/o ablacin, se puede realizarse
mediante: coagulacin bipolar, lser de CO2,
lser de : potasio, titanio, fosfato, argn .
Endometriosis ovrica: lesiones superficiales se
pueden vaporizar, aspirar y lavar los
endometriomas, luego su extirpacin.
 Tipo de ciruga:
1. Tratamiento conservador: Escisin o
destruccin de las superficies o de
endometriomas(laser,electrocoagulacin,etc
), lisis de las adherencias plvicas,
procedimientos paliativos del dolor(
neurectomia presacra, ablacin de nervios
uterosacros).
2. Tratamiento definitivo: histerectomia total
abdominal con doble anexextomia,
Resultados del tratamiento Qx

Dolor:
- Laparoscopa diagnstica, alivia el dolor al 50%
de las pacientes.
- En enfermedad leve a moderada en un 74%
desaparece este sntoma.
- Menos eficaz en enfermedad mnima
Infertilidad:
- En enfermedad moderada 60% de embarazos.
- En enfermedad grave 35% de embarazo.
- Mejores resultados son 6 a 12 meses, posterior
a la ciruga.
Tratamiento mdico

Objetivo: -Suprimir la estimulacin estrognica esto impide la

estimulacin de los esteroides sexuales sobre los implantes
endometrisicos.
Aliviar el dolor.
Prevenir la infertilidad.
Tratar la infertilidad.
Evitar las recurrencias.
 ACO: produce anovulacin y decidualizacin de los implantes
peritoneales.
Cualquier ACO combinado con dosis bajas de etinilestradiol 30
a 35mg puede tener eficacia para tratar la endometriosis.
La finalidad: inducir amenorrea, debe proseguir 6 a 12 meses.
Alivio sintomtico de dismenorrea y dolor plvico 60 a 95% de
los pacientes.
Tasa de recurrencia en el primer ao 17% a 18%.
Se debe esperar una tasa de hasta 50% de embarazos despus
del tto
2.-Progestgenos:
Ejercen efecto antiendometrisico al producir: decidualizacin
inicial del tejido endometrial seguido de atrofia.
Se utiliza el A.M.P. oral e inyectable
Posologa:
A.M.P. 30 mg/da v.o. - 150 mg/da i.m

Es til en mejorar la sintomatologa de la endometriosis, pero

no es efectiva en el tratamiento de la infertilidad. Por q induce
amenorrea profunda y anovulacin.
Efectos Adversos : de peso, retencin hdrica, metrorragia,
depresin
 3.-Gestrinona (19-nortestoterona)
secrecin de FSH y LH.
Produce atrofia endometrial y de las mitosis glandulares
Requiere administracin slo bisemanal.
Usada hasta la fecha en forma experimental ha sido tan efectiva como el
Danazol en el control del algia pelviana.
Es inefectiva en el control de la infertilidad asociada
 4.- Danazol:
Supresin de la secrecin de GnRh o gonadotropinas
Inhibicin de la esteroidognesis
Aumento de la depuracin metablica de estradiol y progesterona.
Atenuacin inmunitaria de los efectos potencialmente adversos sobre la
reproduccin
Inico de tto con 400mg al da e incrementar dosis si es necesario para lograr
amenorea y aliviar los intomas
 Efectos adversos (80%) : bochornos, acn, de la lbido, de
peso, nuseas, vmitos, retencin hdrica, fatiga, hipertricosis,
atrofia vaginal, disfona (permanente) y labilidad emocional
extrema.
Se metaboliza a nivel heptico, por lo que puede causar dao
hepatocelular.
La retencin hdrica puede determinar HTA, falla cardaca
congestiva y dao renal.
Aumenta el colesterol total, col HDL y col LDL.
Derivado del 17-etiniltestoterona
 Efectos beneficiosos
Produce disminucin de la progresin de la enfermedad.
En el 90% de los casos mejora el DOLOR.
Su mayor xito se obtiene en implantes peritoneales < 1 cm, y pequeas lesiones
ovricas.
Posologa
200 mg. cada 12 horas hasta 800 mg/da
 5.- Agonista de la hormona liberadora de gonadotropina:

Su principal accin es crear una pseudo- menopausia.

2 sem. administrado se encuentran niveles de
estrgenos similares a la ooforectoma
Supresin funcin hipofisiaria produciendo una
ooferectomia medica.
La mayora de las pacientes caen en amenorrea.
12 - 30 % presentan flujo hemtico escaso ( goteo ).
 1 - 2 % presentan metrorragia moderada a severa.
Flujo menstrual reaparece a los 69 a 84 das de la
suspensin de los anlogos.
Leuprolide 3,75mg Im cada mes por 6meses
Acetato de nafarelina spary nasal
Acetato de goserelina implante subcutneo
 Se utiliza por perodos continuados no mayores de 6 meses (6 - 8%
hueso trabecular). Osteopenia reversible en forma parcial al ao de
suspensin de la terapia, y total a los 2 aos.
Otros: Antagonista de progesterona (mifepristona, onapristona);
inhibidores de aromatasa; Regulacion de citocinas, etc.
RECURRENCIA
La historia natural de la enfermedad es su tendencia
RECURRIR
Terapia mdica : 5 - 20 % por ao.
40 % a 5 aos.
Terapia con GnRH-a : 37 % enf. mnima.
74 % enf. severa.
Recurrencia Global : 56 % a 7 aos.
Recurrencia post terapia quirrgica (Lpx conservadora) : 10
% 1er ao.
20 % 5 ao.