Hemorragia uterina anormal

DR SERGIO ESTEBAN
VILLALOBOS SALOMON
R2 GYO
HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO
Objetivos
Actualizar las definiciones operacionales de patrones anormales
de sangrado uterino.

Revisar las diferentes etiologas de las SUA.

Estandarizar el uso del PALM-COEIN

Discutir el tratamiento de las SUA por transtornos ovulatorios o

endometriales.
 DEFINICION
Se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en
volumen, regularidad temporalidad o los tres, que ha estado
presente durante la mayor parte de los ltimos seis meses.

Es la variacin del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en

la regularidad, frecuencia del ciclo, y duracin del flujo o en la
cantidad de sangrado menstrual

- Guia de practica clinica Cenetec IMSS-322-10 (2015) Diagnstico y

Tratamiento del SANGRADO UTERINO ANORMAL de orgen no anatmico
- Jhon O. Schorge et al (2009) Williams de ginecologa McGRAW-HILL P
 Definicin
Cualquier hemorragia con duracin, frecuencia y cantidad
excesiva para una paciente debe considerarse anormal.

- https://www.uptodate.com/contents/approach-to-abnormal-uterine-
bleeding-in-nonpregnant-reproductive-age-women
 Introduccin

Segunda causa de consulta ginecolgica

Entre el 10 y 30% de las mujeres en edad frtil

Hasta 50% de las mujeres perimenopausicas padece de
hemorragia uterina anormal.
El sua tiene una prevalencia de 53 por cada 1000 mujeres.
(US- Uptodate)
Guia de practica clinica Cenetec IMSS-322-10 (2015) Diagnstico y Tratamiento del https://www.uptodate.com/contents/approach-to-abnormal-uterine-bleeding-in-nonpregnant-
reproductive-age-women
SANGRADO UTERINO ANORMAL de orgen no anatmico
 Evaluacin inicial
Es el tero el origen del
sangrado ?
volumen Color Sangrado postcoital

El sangrado Sangrado obscuro: Normalmente se

abundante tracto urogenital asocia a patologa
normalmente se superior. cervical.
origina en el tero. Sangrado
Sangrado escaso, rutilante: puede
manchado ser originado en
normalmente es cualquier parte del
originad en el tracto urogenital.
tracto genital.

www.uptodate.com/contents/approach-to-abnormal-uterine-bleeding-in-nonpregnant-reproductive-age-women
 Evaluacin inicial

la paciente a que grupo etario

pertenece?

www.uptodate.com/contents/approach-to-abnormal-uterine-bleeding-in-nonpregnant-reproductive-age-women
 Limites Normales

Frecuencia del ciclo de 24 a 38 das

Volumen de perdida de sangrado de 5 a 80 ml

Duracin del sangrado de 3 a 8.0 das

Regularidad del ciclo

- Jhon O. Schorge et al (2009) Williams de ginecologa McGRAW-HILL P

Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal
uterine bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and
Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatrics
Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal
uterine bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and
Plipos
Corresponden a proliferaciones epiteliales con diverso tejido conectivo,
glandular y fibromuscular.
Se categorizan como presentes o ausentes
Su prevalencia vara entre el 8 y el 35%
El diagnstico se hace ms en la posmenopausia.

Sintomas:
Hemorragia uterina anormal
Metrorragia
Sangrado poscoital
Infertilidad

Malignidad 1%
El ultrasonido transvaginal y la histeroscopia se han convertido en las
principales herramientas diagnosticas
Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatrics
 Adenomiosis
Corresponde a la presencia de glndulas endometriales en la
SNTOMAS:
pared miometrial, y puede encontrarse de manera focal o
Menorragia.
extendida.
Dismenorrea.
Su diagnostico es puramente histopatolgico
Se aplican los criterios de Ultrasonido vaginal previos a la Tratamiento
ciruga. -Progestagenos para
inducir a atrofia
endometrial
-Histerectomia

Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatricsc
 Leiomiomas

Neoplasias benignas de origen

miometrial
En el sistema secundario distingen los
miomas que afectan la cavidad
endometrial
Ultrasonido transvaginal define
localizacin, numero y tamao.
Si las imgenes no son claras se puede
hacer histeroscopia si se sospecha
localizacin submucosa.

Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatricsc
 Enfermedades malignas y premalignas
Aunque son relativamente poco comunes en las mujeres en edad
reproductiva, la hiperplasia atpica y la malignidad son importantes causas
potenciales de sangrado uterino anormal.
Los tumores malignos (Adenocarcinoma de endometrio, sarcoma miometrial)
y la hiperplasia endometrial no suelen manifestarse como causa de HUA.
Factores predisponentes: como obesidad o un antecedente de anovulacin
crnica
Diagnostico se hace por biopsia de endometrio dirigida por Histeroscopia

Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatricsc
 Ecografa, histeroscopia y biopsia endometrial.

Entre el 80-90% de las mujeres con cncer endometrial manifiesta HUA.

La frecuencia y el riesgo de carcinoma endometrial aumentan con la edad y el

75% de las mujeres con este tipo de cncer son posmenopusicas. Realizar
biopsia endometrial.

Del 25% restante de las mujeres premenopausicas con cncer endometrial, solo
el 5% son < de 40 aos de edad.

Guia de practica clinica Cenetec IMSS-322-10 (2015) Diagnstico y Tratamiento del

SANGRADO UTERINO ANORMAL de orgen no anatmico
 Coagulopata
Trastornos sistmicos de la hemostasia que
pueden causar sangrado uterino anormal.
Aproximadamente 13% de las mujeres con
sangrado menstrual abundante tiene
trastornos sistmicos de la hemostasia
bioqumicamente detectables, ms a
menudo la enfermedad de von Willebrand
Se deben identificar manifestaiones
espontaneas como epistaxis equimosis,
sangrado persistente
Historia clnica bien estructurada

Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatricsc
 Trastornos ovulatorios
La disfuncin ovulatoria puede contribuir a la gnesis del sangrado
uterino anormal manifestando variacin en la frecuencia y el
volumen

Por ausencia de una produccin cclica y predecible de

progesterona

los aos reproductivos tardos pueden ser consecuencia de eventos

independientes de fase lutea

Mtodos para confirmar la anovulacin : Progesterona srica del

da 20 a 22 del ciclo, Biopsia de endometrio da 24 a 26 del ciclo

Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatricsc
 Causas endometriales
Funcin ovulatoria normal
Ciclos regulares y predecibles.
Abundante sangrado: Alteracin local de la hemostasia.
Deficiencias de vasoconstrictores: Endotelina-1 o PGF2.
Aumento de produccin de vasodilatadores: PGI2, PGE2.
Aumento de funcin de activador del plasmingeno
Determinarse por exclusin de otras anormalidades

Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatricsc
 Iatrognico
Medicamentos con esteroides Gonadales: ACos, estrgenos,
progestgenos, andrgenos.
DIU con/sin levonorgestrel,
Anticoagulantes(warfarina o la heparina)
Psiquitricos: antidepresivos triciclicos, fenotiazinas,

Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatricsc
 No clasificado (categora N)
Se han definido en forma deficiente,
Se evaluaron en forma inadecuada o Son extremadamente raras
Malformaciones arteriovenosas
La hipertrofia miometral
Trastornos an no identificados que se definiran slo por ensayos
bioqumicos o de biologa molecular.

Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatricsc
DIAGNOSTICO.

La historia clnica y el examen fsico ayudan a establecer las

causas de la hemorragia uterina anormal.
1. Determinar la cantidad, frecuencia, regularidad del
sangrado.
2. La presencia de sangrado intermenstrual y/o postcoital,
presencia o no de sntomas premenstruales y dismenorrea
ayuda a distinguir los sangrados de origen anovulatorios de
los ovulatorios.
3. Historia clnica enfocada a AHF sobre coagulopata,
miomatosis, ingesta de frmacos y descripcin del patrn
menstrual normal.
4. Exploracin ginecolgica,
Guia de practica clinica Cenetec IMSS-322-10 (2015) Diagnstico y Tratamiento del
SANGRADO UTERINO ANORMAL de orgen no anatmico
 LABORATORIO.

Hematologa: Debe descartarse una posible anemia

asociada a dficit de hierro.
Hemostasia: evaluar factores de a coagulacin solo en caso
que la clnica lo amerite
FSH y LH: En mujeres en edad frtil, es preciso descartar la
presencia de gestacin asi como el sndrome de ovario
poliqustico (SOP), estados hiperandrognicos o
hiperprolactinemia.

Guia de practica clinica Cenetec IMSS-322-10 (2015) Diagnstico y Tratamiento del

SANGRADO UTERINO ANORMAL de orgen no anatmico
 ESTUDIOS DE GABINETE.
Los estudios de imagen e histopatolgicos estn indicados si hay datos o sospecha de
alteraciones anatmicas.

La ecografa transvaginal debe ser considerada de primera lnea en el diagnostico de las

anomalas estructurales causantes de HUA (97%).
Rango de sensibilidad entre 80-96% y especificidad del 68-90%.

Espesor endometrial

Guia de practica clinica Cenetec IMSS-322-10 (2015) Diagnstico y Tratamiento del

SANGRADO UTERINO ANORMAL de orgen no anatmico
 Histeroscopia

Las lesiones focales que requieren biopsia deben

ser evaluadas a travs de histeroscopia.
La visualizacin directa de la cavidad mediante
la histeroscopia debera indicarse cuando el
examen ecogrfico no es concluyente para
determinar la naturaleza exacta de una anomala
estructural intracavitaria.
1. Cncer endometrial: S: 86.4% E: 99.2%
2. Enfermedad endometrial benigna: S: 78% E:
98.7%

Guia de practica clinica Cenetec IMSS-322-10 (2015) Diagnstico y Tratamiento del

SANGRADO UTERINO ANORMAL de orgen no anatmico
 Biopsia
Indicaciones para una biopsia incluyen:
1. HUA persistente, principalmente en mujeres > de 40 aos
2. Sospecha de malignidad.
3. Indicada cuando el espesor endometrial es > 5 mm. No es
necesaria si el espesor es < 5 mm -> 45 a menopausia.
4. Se debe realizar para excluir cncer endometrial o hiperplasia
anormal
5. S: 60- 90% E: 98%

Guia de practica clinica Cenetec IMSS-322-10 (2015) Diagnstico y Tratamiento del

SANGRADO UTERINO ANORMAL de orgen no anatmico
Tratamiento
MEDICO o QUIRURGICO
Farmacolgico sintomtico y especifico

Considerar:
Edad
Deseo de fertilidad
Condiciones mdicas coexistentes
Preferencias de la paciente
 Manejo Quirrgico

Dilatacin y curetaje

Ablacin endometrial

Histerectoma
Mejor opcin para las mujeres que
han satisfecho sus deseos de tener
hijos, han revisado las alternativas y
han utilizado terapias alternativas
sin resultados aceptables. Solucion
permanente, ultima eleccion
 Guia de practica clinica Cenetec IMSS-322-10 (2015) Diagnstico y
Tratamiento del SANGRADO UTERINO ANORMAL de orgen no
anatmico.
www.uptodate.com/contents/approach-to-abnormal-uterine-
bleeding-in-nonpregnant-reproductive-age-women
Jhon O. Schorge et al (2009) Williams de ginecologa McGRAW-HILL
P 174

Malcom G Munro et al (2011) FIGO Classification system (PALM-

COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women
of reproductive age, international journal of Gynecology and obstatrics
GRACIAS