DRA.

PATRICIA URTEAGA VARGAS

MEDICO ASISTENTE DEL DPTO. DE GINECO-OBSTETRICIA DEL HBT
MAESTRIA EN EPIDEMIOLOGIA CLINICA DE LA UPCH
SHOCK

Estado fisiopatolgico

caracterizado por reduccin

sostenida en la perfusin

tisular que no permite cubrir

las demandas metablicas del

organismo.
 REDISTRIBUCION DE FLUJO

DISMINUCION DE FLUJO AUMENTO DE FLUJO

PIEL RION GASTROINTESTINAL BAZO

FRIALDAD ALTERACION MOVILIZA

PERFUSION ERITROCITOS
ERITROPOYETINA MUCOSA

SIST RAA

FLUJO URINARIO

IRA TRASLOCACION ULCERAS

BACTERIANA STRESS
NTA
 REDISTRIBUCION DE FLUJO

DISMINUCION DE FLUJO AUMENTO DE FLUJO

CORAZON ENDOTELIO NEUROENDOCRINO RESPIRATORIO

AUMENTO FR
AUTOREG AUTOREG
FLUJO FLUJO
ALCALOSIS RESP

PERFUSION ACIDOSIS
ENCEFALOPATIA ACIDOSIS RESP
ACIDOSIS ALTERACION
PERMEABILIAD
INOTROPO (-)
OBJETIVO HEMODINAMICO EN SHOCK
APORTE
APORTEDE
DEO2
O2(DO2)
(DO2)
Presin
Arterial

CONTENIDO GASTO CARDIACO

ARTERIAL O2

VOLUMEN FRECUENCIA
Hb SaO2 PaO2 LATIDO CARDIACA

PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA (RVS)

 TIPOS DE SHOCK
Hemorragia / Trauma
o Hipovolmico Sptico
Deshidratacin
Miopatas - infarto > 40%
o Distributivo Grandes quemados
-
Anafilctico
TEP
Neurognico
o Cardiognico Arritmias
Taponamiento
o Obstructivo Mecnico valvular - pared
Neumotrax
 SHOCK HIPOVOLEMICO
o Condicin mdica o quirrgica en la cual una
rpida prdida de fluidos resulta en una falla
orgnica mltiple debida a una perfusin
inadecuada.
o La mayor parte de las veces el choque
hipovolmico se debe a una rpida prdida
de sangre (Choque hemorrgico).

Paul Kolecki, Thomas Jefferson .University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7
PATRN HEMODINMICO:
HIPOVOLEMICO

PRECARGA:
PVC, PCWP

GASTO CARDIACO
IS, IC

RESISTENCIA SISTEMICA
 P
P
Volx p
Volx Flujo

Volx
Volx Resistencia

IMPEDANCIA
PRECARGA CONTRACTILIDAD POSTCARGA
COMPLIANCE
VASCULAR
FRECUENCIA VOLUMEN
CARDIACA LATIDO
RESISTENCIA

GASTO CARDIACO

APORTE DE O2 (DO2) PRESION ARTERIAL

HEMORRAGIA POST PARTO
 DEFINICION
Prdida sangunea estimada mayor de 500 y 1000 ml.
luego de parto vaginal y por cesrea respectivamente,
dentro de las 24 horas posterior al nacimiento del feto.
Prdida sangunea que produce inestabilidad
hemodinmica o que puede causarla si no se
contrarresta.
Sangrado que produce descenso del 10% en el Hto. y/o
2.9 gr % en la Hb o la necesidad de transfusin
sangunea.
Prdida de sangre mayor al 1% del peso corporal.
 HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)

Es la principal causa de hemorragia

obsttrica.
Segn OMS: Incidencia mundial es de
6.09%. Vara segn mtodo de
cuantificacin de sangrado.
HPP masiva se presenta en 1.86% de partos
y es primera causa de muerte materna en el
mundo.
Gua de prctica clnica para la prevencin y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones
del choque hemorrgico. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 64 No. 4 Octubre-iciembre 2013 (425-452)
 HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)

Hemorragia obsttrica tambin es la

primera causa de morbilidad obsttrica
extrema.
Principales complicaciones: Choque
hipovolmico, CID, disfuncin orgnica,
riesgos de transfusiones y cirugas
radicales (histerectoma).

Gua de prctica clnica para la prevencin y el manejo de la hemorragia posparto y complicaciones

del choque hemorrgico. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa Vol. 64 No. 4 Octubre-iciembre 2013 (425-452)
Guasch E, Gilsanz F. Hemorragia masiva obsttrica: enfoque teraputico actual. Med Intensiva. 2016.
 Precoz o temprana: Ocurre durante las primeras 24 horas tras el parto.
Tarda: Acontece despus de 24 horas tras el parto hasta 6 semanas tras el
mismo.
 OBJETIVOS EN HPP
En el manejo general de la hemorragia
posparto se debe:
1. Identificar la causa de la hemorragia.
2. Valorar las perdidas sanguneas, evaluar
signos de hipovolemia.
3. Restaurar volumen sanguneo y capacidad
de transporte de oxigeno,
4. Iniciar medidas que eviten una mayor
perdida sangunea.
Prevention and Management of Postpartum. Haemorrhage. RCOG Green-top Guideline No. 52
 ETIOLOGIA
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
EMBARAZO ECTOPICO ROTO
ABORTO
AMENAZA DE ABORTO
HEMORRAGIA DE LA 2 MITAD DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
HEMORRAGIA POST PARTO:
4 Ts
CAUSAS DE HEMORRAGIA POSPARTO

TONO (70-80%)

TRAUMA TEJIDO
CAUSA
(10-19%) (10%)

TROMBINA
(1%)
FACTORES DE
RIESGO
La valoracin de
factores de riesgo
antenatales predice
nicamente el 40% de
casos de HPP. Por
tanto, un 60% de las
HPP se producen en
mujeres sin factores
de riesgo conocidos
Prevention and Management of Postpartum. Haemorrhage. RCOG Green-top Guideline No. 52
 HEMORRAGIA AGUDA : REPOSICION
Hto = 45% Hto = 27% Hto = 45%
5

4 Hto = 45%

Plasma Plasma
3
Plasma Plasma
LITROS
2

1 Clulas

0
1 hora ms tarde Solucin salina Sangre entera

HEMORRAGIA
AGUDA REPOSICION
VALORACION DEL VOLUMEN
PERDIDO
 PRDIDAS ESTIMADAS DE LQUIDOS Y SANGRE CON
BASE EN LA PRESENTACIN INICIAL DEL PACIENTE
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Prdida de sangre Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000
( ml.)
Prdida de sangre Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
(% del volumen de sangre)
Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presin Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presin del pulso Normal o Disminuida Disminuida disminuida
(mmHg) Aumentada
Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Dbito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado Mental / SNC Ligeramente Medianamente Ansioso, Confuso,

ansioso ansioso Confuso Letrgico

Reemplazo Lquido Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides

(regla 3:1) y Sangre y Sangre
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos
Angele MK.
Crit Care 2008; 12
 EXAMEN CLINICO MINUCIOSO
REANIMACION Y REPOSICION

PRE PARTO
SHOCK
PARTO HEMORRAGICO
POST PARTO

PRONTO Y DEFINITIVO
CONTROL DE HEMORRAGIA
 ENFOQUE CLINICO
La HC es vital para determinar las posibles
causa y con ello dirigir mejor el manejo.

Deben buscarse signos de choque hipovolmico

tales como debilidad, mareos, taquicardia,
frialdad distal, hipotensin ortosttica, confusin,
etc.

Si el paciente esta conciente puede referir si

siente sed, que es el mejor indicador de
hipovolemia.
 ENFOQUE CLINICO

La medicin seriada y evaluacin continua

de los signos vitales tiene la mayor
importancia para dirigir la reanimacin:
VARIACION; no valores estticos.
 ENFOQUE CLINICO
Informarse sobre : Ultima menstruacin,
factores de riesgo de embarazo ectpico,
sangrado va vaginal (cantidad y duracin).

A toda mujer en edad reproductiva se le debe

solicitar una prueba de embarazo, sin importar
si ella cree o no estar gestando.
 EXAMEN FISICO
El examen fsico siempre debe empezar con evaluacin
de va area y ventilacin.

Despus de haber evaluado y estabilizado los

anteriores, se deber buscar signos y sntomas de
hipovolemia o estado de choque.

No debe confiarse en la PA como el principal indicador

del estado de choque.

Ms importantes son el pulso, la temperatura de la piel y

la frecuencia respiratoria.
 EXAMEN FISICO
Explorar y tratar la causa
de la hemorragia

EXPLORACIN OBSTTRICA :
- TERO: descartar ATONA, INVERSIN, ROTURA.
- VAGINA Y CERVIX: DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura)
- RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS: LEGRADO
- PLACENTA ACRETA : HISTERECTOMA
 MANEJO
INTERPRETACIN DE LAS MEDICIONES
FISIOLGICAS:
1. Evaluar conjuntos de parmetros, en base a
puntos o patrones hemodinmicos
2. Debe hacerse dando mas valor a las
tendencias que a los valores absolutos
3. Debe guiarse estrictamente por el examen y la
evaluacin clnica integral del paciente
 OBJETIVOS DE LA TERAPIA
Presin sistlica 90 mm Hg.
PVC >= 5 mm Hg.
Volumen urinario 0,5 ml / Kg /hora.
Lactato en sangre < 4 mmol / l.
Dficit de base de -3 a + 3 mmol / l.
Estado mental normal.
Eliminar el foco de la hemorragia.
Evitar sobrecarga de volumen: EAP
MANEJO HEMODINAMICO INICIAL

Enfocado a optimizar oxigenacin y perfusin

con metas teraputicas.

Monitoreo hemodinmico y metablico.

Continua bsqueda etiolgica.

El diagnstico temprano es fundamental.

 Prdidas Estimadas de Lquidos y Sangre con Base en
La Presentacin Inicial del Paciente
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Prdida de sangre Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 >2000
( ml.)
Prdida de sangre Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
(% del volumen de sangre)
Frecuencia de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Presin Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida
Presin del pulso Normal o Disminuida Disminuida disminuida
(mmHg) Aumentada
Frecuencia Respiratoria 14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35
Dbito Urinario (ml/h) > 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado Mental / SNC Ligeramente Medianamente Ansioso, Confuso,

ansioso ansioso Confuso Letrgico

Reemplazo Lquido Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristaloides

(regla 3:1) y Sangre y Sangre
Advanced Trauma Life Support (ATLS) 2010. Colegio Americano de Cirujanos
RESUCITACION CON
FLUIDOS
 FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES COLOIDES

No-Balanceados Balanceados Natural Sinttico Sinttico

Balanceado no -
Balanceado

Salino 0,9 % R. Lactato

R. Acetato
Sol. de Hartmann Albmina HES HES
Isofundina humana Gelatina Gelatina
Plasma-Lyte Dextrano
 PLASMA
Salino R-L R-A Hartmann Plasma- Isofundin
0,9 Lyte
Na 154 130 130 129 140 140 136 - 145
Cl 154 109 110 109 98 127 98 - 106
K 4 2 5 5 4 3,5 - 5
Ca 3 4 4 5 4,4 - 5,2
Mg 3 2 1,6 - 2,4
L-Lactato 20 29
bicarbonato
Acetato 27 24
Gluconato 23 21-30
Malato 5
Fosfato 2
SID 0 28 30 27 50 ? 40
 SYSTEMATIC REVIEW GROUP 2011

COLOIDES: Como droga/medicamento:

Ligando y transportando molculas activas,

actuando como ahorradora de radicales libres

Inhibidora de la agregacin plaquetar

Mantiene la presin coloido-osmtica

 RECOMENDACIONES
Los HES no estn recomendados mas que en pacientes
hipovolmicos (ciruga y trauma), a dosis controladas y
vigilando la funcin renal a los 90 das

Los coloides no estn recomendados en pacientes con

TCE

SS Campaign-2012: Inicio de resucitacin con cristaloides.

Se aade albmina si se aporta cantidad excesiva de
cristaloides

Las Soluciones Balanceadas deben reemplazar al salino

0,9 % en la resucitacin, excepto en los casos de
hipocloremia y TCE
 Los lquidos administrados deben de similares
(en su contenido electroltico) al fluido perdido:
Los cristaloides balanceados son mas similares
al plasma que el salino normal

Las soluciones balanceadas deben reemplazar al

salino 0,9 % en la resucitacin, excepto en los
casos de hipocloremia
 CONCLUSIONES
Cristaloides
Deben ser considerados de eleccin inicial
No empeora los resultados en el paciente
Son significativamente ms econmicos que los
coloides
Son tan efectivos como la albumina y non-protein
coloides enla resuscitacion de los pacientes crticos

Productos Sanguneos
Son necesarios para incrementar el transporte de
oxgeno y corregir la coagulopata.
 CONCLUSIONES
Albmina y coloides no-proteicos
Pueden tener un rol en pacientes sin incremento
de permeabilidad capilar
Son apropriados para situaciones especificas

Non-protein colloids
Son equivalentes a la albumina
Son preferidos a la albumina basados en las
consideraciones econmicas.
 APORTE LOS FLUIDOS

COMO SI

FUESEN MEDICAMENTOS !!!

QUE HACER SI HAY
SOBRECARGA?
How to avoid fluid overload. Ogbonna C. Ogbua, David J. Murphya, and Greg S. MartinCurr Opin Crit Care 2015, 21:315321
How to avoid fluid overload. Ogbonna C. Ogbua, David J. Murphya, and Greg S. MartinCurr Opin Crit Care 2015, 21:315321
CUNDO TRANSFUNDIR?
Guasch E, Gilsanz F. Hemorragia masiva obsttrica: enfoque teraputico actual. Med Intensiva. 2016.
Guasch E, Gilsanz F. Hemorragia masiva obsttrica: enfoque teraputico actual. Med Intensiva. 2016.
 Use of other blood
products
like fresh frozen
plasma (FFP),
cryoprecipitates,
and platelets is
indicated if hematologic
parameters are
abnormal
(eg, platelet
count50,000/mm3,
fibrinogen
100 mg/dL,
prothrombin time
[PT], or activated partial
thromboplastin
time [aPTT] 1.5
normal).

Pacheco L, Saade GR, Gei AF, Hankins GD Cutting-edge advances in the medical management of obstetrical hemorrhage.
American Journal of Obstetrics & Gynecology. DECEMBER 2011
Prevention and Management of Postpartum. Haemorrhage. RCOG Green-top Guideline No. 52