Acnee. Rozacee.

Ulcerul de gamb

CURSUL 8
Acnee
 I. Generaliti

boal autolimitat
afecteaz unitatea pilosebacee
aspect polimorf
leziuni caracteristice = comedoane
leziuni inflamatorii: papule, pustule, noduli
i cicatrici
adolesceni
mai frecvent i mai grav la B>F
 II. Etiologie i patogenez

cauza principal este necunoscut

factorii genetici sunt implicai
factori majori patogenici
creterea producerii de sebum - seboree
anomalii ale florei microbiene
keratinizarea ductului foliculului pilosebaceu
inflamaia
 Creterea producerii de sebum

creterea secreiei de sebum

producie crescut de androgeni
exagerarea rspunsului prin activitii
5-reductazei
investigarea pentru o endocrinopatie
rareori necesar (ovar polichistic)
endocrinopatiile au n tabloul clinic i alte
manifestri
 Endocrinopatie asociat?

Sindrom Ovare Polichistice

ecografie
hirsutism, infertilitate, menstre neregulate
Hiperplazie adrenal
manifestri de hiperandrogenism
testosteron, androstendion, DHEA
prolactina, FSH
Hipersecreie STH
 Anomalii ale florei microbiene

acneea nu este o boal infecioas

microorganisme posibil implicate
Propionebacterium acnes
Stafilococus epidemidis
Malasezia furfur
implicare n determinarea leziunilor
inflamatorii
 Hipercornificarea ductal

clinic
comedoane nchise (puncte albe)
comedoane deschise (puncte negre)
numrul comedoanelor ~ gravitatea bolii
hipercornificarea ductal blocheaz
evacuarea sebumului
factori implicai n cornificarea ductal
compoziia lipidic a sebumului
androgenii
inflamaia (citokine i bacterii)
comedon
nchis
comedon
deschis
 Inflamaia i mediatorii si

inflamaie dermic
cauze ale inflamaiei
nu este provocat de bacteriile
este determinat de mediatorii produi de
P. acnes
keratinocitele ductale
inflamaia
 III. Manifestri clinice

localizare
la nivelul feei
la nivelul toracelui posterior i anterior
polimorfism lezional
leziuni noninflamatorii
leziuni inflamatorii.
 Leziunile noninflamatorii

comedoanele
nchise (puncte albe)
deschise (puncte negre)
uor elevate
dop central negru (keratin, lipide)
alte comedoane
comedoanele senile
comedoane post roentgenterapie.
nev comedonian
 Leziunile inflamatorii

papule

pustule

noduli

cicatrici (bine delimitate i subdenivelate)

IV. Factori care influeneaz acneea

dieta (argumentele tiinifice lipsesc)

exacerbare premenstrual
transpiraia acentuaz leziunile de acnee
UV
stressul ntreine leziunile
profesiunea
mediul umed
halogeni, uleiuri minerale
V. Tipuri de acnee
 n funcie de vrst

acneea neonatal
sub aciunea hormonilor materni
papule, pustule / fa cu vindecare spontan
acneea copilriei
continu acneea neonatal
anun o form sever de acnee
acneea juvenil forma cea mai frecvent
acneea adultului idem acnee juvenil.
 Acneea indus medicamentos

foliculita steroidian
corticoid topic / intranazal / sistemic
papule i pustule / trunchi, umeri

halogeni: iod, brom

antiepileptice, antituberculoase
 Acneea indus de factori externi

acneea ocupaional
comedoane
uleiuri minerale, gudroane, halogeni, umezeal
la 6 luni de la expunere
acneea tropical, acneea estival (de Mallorca)
papule, noduli / umeri, decolteu, brae
cldur, umezeal, creme ecran solar
acneea mecanic (brbia de violonist)
 Forme grave de acnee
acneea conglobat
M>F
leziuni inflamatorii, cicatrici celoidiene
acneea fulminans
debut brusc cu leziuni inflamatorii i febr
la adolescenii de sex masculin
acnee imunologic indus (Ag = P. acnes)
foliculita cu germeni gram negativi
tratament ndelungat cu antibiotice
pustule foliculare mici, noduli
 VI. Stadializarea severitii

scala Leeds (12 grade de severitate facial)

apreciere clinic
stadializare clinic
acnee uoar (comedonian)
acnee moderat (papulo-nodular)
acnee sever (conglobat)
Acnee comedonian
Acnee comedonian
Acnee papuloas
Acnee papulo-pustuloas
Acnee chistic
Acnee chistic
Acnee
conglobat
Foliculit cu germeni Gram negativi
 Diagnostic diferenial

rozaceea
eczema perioral
erupii acneiforme postmedicamentoase
foliculite (G+, stafilococi, Candida)
tuberculide acnitis
veruci plane
sifilide seboreice
Tratamentul acneei
 Topice anticomedogenice

retinoizi
tretinoin
isotretinoin

acid azelaic
 Topice antimicrobiene

acid azelaic

benzoil peroxid

eritromicin

tetraciclin
 Topice antiinflamatorii

acid azelaic

benzoil peroxid

antibiotice topice
eritromicin
 Formele cu leziuni mixte

terapie anticomedogenic - seara

terapie antiinflamatorie - dimineaa

topicul se aplic pe tot teritoriul cu

tendin la afectare
 Alte tratamente topice

sulf
acid salicilic
rezorcina
corticosteroizi de poten slab / mare
 Antibiotice sistemice

durata terapiei: 6 luni

Ciclinele
tetra, doxi, minociclina
doze reduse treptat
administrate nainte de mas
nu se asociaz cu CO; fotosensibilitate
Eritromicina
administrate dup mas
asociere cu terapie topic
 Terapie hormonal

scade secreia de sebum

antiandrogeni (CPA), estrogeni
se combin cu tratament topic

rezervat femeilor
la euarea terapiei antibiotice p.o.
cnd exist dorina concomitent a
contracepiei
 Isotretinoin sistemic

producerea de sebum
comedogeneza
indicaii
eecul unei terapii cu o durat de 3 luni
acnee conglobat, acnee fulminans
reacii adverse
TERATOGEN, cheilit, xeroz
contracepie 2 luni post-terapie
 Alte terapii

electrocauterizare

crioterapie

CS intralezional

LLLT
 Tratamentul cicatricilor

excizie
dermabraziune
injectare de colagen
peeling chimic
camuflaj cosmetic
 Acnee - forme uoare

benzoil peroxid
sau
antibiotice topice
sau
evaluare la 3 luni
retinoizi topici
sau
acid azelaic

rspuns bun rspuns slab (complian?)

= continu tratamentul = tratament form moderat
 Acnee - forme moderate

retinoizi topici antibiotice p.o.

sau
benzoil peroxid tratament
sau
hormonal (femei)
antibiotice topice
sau
acid azelaic evaluare la 3 luni

rspuns bun rspuns slab (complian?)

= continu 6 luni = tratament specialist DV
 Acnee - forme grave
tratament specialist DV

isotretinoin p.o.

antibiotice p.o.
retinoizi topici
prednison
altele (PUVA, chirurgie, psihiatrie...)
Rozacee
 I. Generaliti

dermatoz definit prin placarde

eritemato-telangiectazice asociate cu
leziuni papulo-pustuloase i hipertrofice
ale esuturilor moi subiacente

etiologie - necunoscut
 II. Factori exacerbani
inductori de eritem
hran i buturi fierbini
alcool
expunere la soare
medicamente
retinoizi topic
infecii
Demodex folliculorum
HIV
Helicobacter pilori
 III. Fiziopatologie

vasodilataie repetat dezechilibru ntre

lichidul extravazat din vasele sanguine i
capacitatea limfaticelor de a-l drena
limfedem cronic facial rinofima

rozaceea nu se asociaz cu seboree.

 IV. Clinic

erupie polimorf
zone centrale, convexe ale feei: nas,
frunte, obraji, brbie
eritem recurent, senzaie de arsur
eritem persistent, telangiectazii papule
fr comedoane ngroarea
tegumentului (coaj de portocal)
fime (rinofima, gnatofima, otofima)
 Forme clinice particulare

Rozaceea oftalmic
la 50% dintre pacieni
inflamaia cronic a marginilor pleoapelor
prurit
blefarit, episclerit, keratit (cecitate)
Pyoderma faciale
debut brusc
noduli ce conflueaz, abcese
manifestri sistemice
seboree marcat
 V. Stadializare

Stadiul 0
eritem tranzitor
Stadiul I
+ eritem persistent, telangiectazii
Stadiul II
+ papule, pustule
Stadiul III
+ noduli, fime
 VI. Diagnostic diferenial

lupus eritematos

acnee vulgar

dermatit seboreic

sarcoidoz
 VII. Tratament
Tipul de rozacee Topic Sistemic Altele
Papulopustuloas Antibiotice cu Antibiotice cu spectrul Evitarea factorilor
spectrul larg larg (eritromicin, declanatori
(eritromicin, minociclin, tetraciclin )
clindamicin, Isotretinoin
tetraciclin) Metronidazol
Tretinoin
Metronidazol
Eritemato- Propranolol Laser
telangiectazic Clonidin
Ocular Antibiotice cu Antibiotice cu spectrul Unguente cu
spectrul larg larg (doxiciclin) parafin
Rinofima Isotretinoin Remodelare
chirurgical/laser
Pioderma faciale Steroizi p.o.
Isotretinoin
ULCER DE GAMB
 I. Generaliti

ulcerele de gamb sunt leziuni cronice cu

lips de substan determinate de
cauze venoase (80% din cazuri)
cauze arteriale (10% din cazuri)
cauze neurologice (10% din cazuri)
prevalena ulcerelor de gamb este de 1%
ngrijirea medical necesit costuri MARI
 II. Ulcere venoase

ulcer varicos, ulcer de staz, ulcer gravitaional

vascularizaia venoas a membrelor inferioare
dou sisteme de drenaj
sistemul profund funcioneaz la presiune
crescut i este dotat cu valve
sistemul superficial funcioneaz la presiune
joas i este lipsit de valve
ramuri perforante dotate cu valve
 Fiziopatologie

incompetena valvelor venoase

presiunea crescut a venelor profunde
transmis vaselor superficiale varice
hidrostatice
pacienii cu IVC au circulaie sangvin
rapid (timp de circulaie scurtat)
presiunea venoas fisuri perete vase
depuneri fibrin n manon barier ce
oprete oxigenarea necroz
 Aspecte clinice

edem gambe, dureri n poziie pro G

dermatit ocr cu dispoziie n manon
eczem (eritem, descuamare, prurit)
tratamente topice inadecvate
lipodermatoscleroza
indurarea i fibroza dermo-hipodermic
gamb n "sticl de ampanie inversat
ulcer de gamb propriu-zis
maleolar intern, dimensiuni mari, neregulat
 Stadializare CEAP

clinic, etiologic, anatomic, patofiziologic

clasa 0 = fr semne de boal venoas
clasa 1 = telangiectazii sau vene reticulare
clasa 2 = vene varicoase
clasa 3 = edem
clasa 4 = boala venoas (dermatit ocr,
eczem, lipodermatoscleroz)
clasa 5 = idem 4 + ulcer vindecat
clasa 6 = idem 4 + ulcer prezent
 Tratament
ulcerele venoase cu evoluie ndelungat
necesit biopsia marginilor
msuri generale
oprire fumat, splare zilnic
nclminte adecvat, igien unghii
controlul edemului
repaus la pat
compresie elastic (30-40 mmHg)
tratamentul dermatitei: DCT
debridarea ulcerului, + / - plastie
 II. Ulcere arteriale

frecvent prin apariia plcilor de aterom

clinic
pacieni > 45 ani, fumtori, diabetici
dureri gambe (efort, poziie anti G)
arterit prezent (5 p = pain + pulseless +
pallor + paralisys + parestesys)
ulcerul mic, bine delimitat, rotund
localizare maleolar extern
periulcer: tegument fr pr, lucios, atrofic
 Ulcere arteriale

timpul de umplere capilar = timpul

necesar recolorrii vrfului halucelui dup
compresia acestuia pn la albire (N=4)
stadializare insuficien arterial
stadiul I = simptome absente
stadiul II = claudicaie intermitent
stadiul III = dureri la repaus
stadiul IV = dureri permanente, ulcer
 Tratament

msuri generale
oprire fumat, control DZ
program de exerciii fizice
capul patului elevat 10-20 cm
mbrcminte clduroas
nu se debrideaz crusta escarotic
(lrgete ischemia)
 III. Ulcere neuropatice

produse prin traumatisme repetate

asociate frecvent DZ
clinic
parestezii / anestezie a gambei i piciorului
simptome accentuate nocturn dar ameliorate
de efort
simul tactil apoi cel vibrator sunt afectate
zone cu traumatizare maxim (clci, haluce)
ulcerul este profund, cu margini atone i
nconjurat de calozitate groas
 Tratament ulcere neuropate

msuri generale
oprire fumat, control diabet zaharat
mbrcminte clduroas
branuri / colcei decupai pe zona ulcerat
pentru a evita presiunea
debridarea chirurgical a ulcerelor
 Ulcer de gamb: tratament

Tratament topic
sulfadiazin argentic
colagenaz gel
pansamente cu acid hialuronic
antibiotice topice
Tratamente sistemice
antibiotice
hemoreologice (pentoxifilin)
vasodilatatoare: nifedipin
venotonice: extracte Ginko biloba etc.