8 Pcos

SNDROME DEL OVARIO POLIQUSTICO
Dr. Luis Alberto Carpio Guzman

Instituto Materno Perinatal
2017
Ginecologa y Obstetricia
10 agosto 2017
El Ciclo Menstrual
Sndrome de Ovarios Poliqusticos (SOP)
Fue descrito por primera vez por Stein y Leventhal en 1935
Describieron a 7 mujeres infrtiles que adems presentaban obesidad

,hirsutismo,acn y amenorrea asociado a ovarios aumentados de tamao
,poliqusticos y de cpsula engrosada
Berek y Novak Ginecologa .Editorial L.W.W. 2012f

Estas mujeres recuperaron una menstruacin regular despus de practicarles

una reseccin en cua de ambos ovarios
Su hiptesis fue que la cpsula ovrica engrosada impeda que los folculos
llegaran a la superficie del ovario y el vulo saliera a travs de ella
Berek y Novak Ginecologa .Editorial L.W.W. 2012

Los denominados ovarios de Stein-Leventhal presentaban una mayor rea

transversal que los ovarios normales
La misma cantidad de folculos primordiales
El doble de folculos atrsicos y en desarrollo
Una albugnea con ms colgeno y un 50 % ms gruesa
Estroma cortical cinco veces ms grueso .Hipertecosis
Berek y Novak Ginecologa .Editorial L.W.W. 2012

Es el desorden endcrino mas frecuente en la mujer
Alta prevalencia 6 a 10%
5 millones de mujeres en edad reproductiva en USA (NIH)
Etiologa no determinada del todo
Expresin fenotpica variable
Consensus on Women's Health Aspects of Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) Jan 18, 2012 Authors & DisclosuresHum Reprod. 2012;27(1):14-
24. 2012 Oxford University Press
La poliquistosis ovrica no es un trastorno endcrino especfico.
Sndrome representado por una variedad de signos y sntomas.
Ningn signo, sntoma o prueba tiene capacidad diagnstica

Por lo general se identifica en los primeros aos de la edad reproductiva
Expresin clnica variable
Lo mas frecuente es :
Oligo-amenorrea
Anovulacin
Hiperandrogenismo clnico o bioqumico
Presencia de ovarios poliqusticos
Consensus on Women's Health Aspects of Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) Jan 18, 2012 Authors & DisclosuresHum Reprod. 2012;27(1):14-24. 2012 Oxford University Press
Los ovarios poliqusticos no son la causa sino una
consecuencia del desorden endcrino existente
La fisiopatologa de los ovarios poliqusticos no est definida del todo
Estos aparecen en toda situacin de anovulacin crnica persistente
As como hay muchas causas de anovulacin tambin habr muchas causas

de ovarios poliqusticos
Se deben a una alteracin funcional
No son un defecto local o central especfico
M.Fritz;L. Speroff.Endocrinologa Ginecolgica.Clnica y Esterilidad.Octava Edicin .Editorial L.W.W.2012

Actualmente se considera al SOP como un trastorno complejo,
como lo son la enfermedad cardiovascular y la DM II en las que
numerosas variantes genticas y factores ambientales interactan, se
combinan y contribuyen a la fisiopatologa

Los ovarios poliqusticos son un efecto de la anovulacin crnica
Las concentraciones de esteroides sexuales y gonadotrofinas son fijas no

tienen un patrn cclico
La produccin diaria de andrgenos y estrgenos est aumentada en las

mujeres con SOP
El Hiperandrogenismo es una condicin
bsica en el SOP
Concentraciones elevadas de testosterona, androstenodiona, 17 alfa hidroxiprogesterona
(de origen ovrico y dependientes de la LH)
Concentraciones elevadas de deshidroepiandroesterona (DHEA), sulfato de

deshidroepiandroesterona (DHEAS )dependientes de la suprarrenal(reconversin
perifrica en testosterona)
Aumento de la estrona por reconversin perifrica de los andrgenos
Concentracin baja de estradiol por un deficiente desarrollo folicular

No hay un mecanismo que explique por s mismo el exceso

moderado de andrgenos suprarrenales que suele observarse
en las mujeres con SOP

Las concentraciones elevadas de andrgenos en el ovario :
Aumentan la conversin a andrgenos 5-reducidos ms potentes, que no se

aromatizan a estrgenos
Inhiben la actividad de la aromatasa y la induccin por la FSH de los

receptores de LH en las clulas de la granulosa
No ocurre el desarrollo folicular progresivo

El crecimiento folicular se detiene mucho antes de alcanzar la

maduracin completa
Mltiples quistes foliculares pequeos(entre 2-10mm) que aumentan con la

cronicidad el volumen ovrico
Clulas tecales hiperplsicas que producen andrgenos
La reduccin del estroma ovrico productor de andrgenos explica la

efectividad de la reseccin en cua ovrica.
En comparacin con las mujeres que tienen ciclos normales, las
mujeres con SOP:
Concentraciones sricas aumentadas de LH y sobre todo en formas
glicosiladas mas activas
FSH entre baja y normal
Aumento de los cocientes entre LH:FSH
Aumento de la frecuencia de pulsos de LH y de la amplitud pulstil

La disminucin de las concentraciones de FSH es por la retroalimentacin

negativa de las concentraciones crnicamente elevadas de estrona y las
concentraciones normales o ligeramente elevadas de inhibina B (derivadas de
los folculos pequeos)
SOP e Insulina
La resistencia a la insulina est presente en las mujeres con SOP obesas

y en menor medida en las delgadas
La prevalencia general oscila entre el 50 %y el 75 %
La sensibilidad insulnica se reduce una media del 35 %
al 40 % en las mujeres con SOP
Un 35 % de las mujeres presentan una alteracin de la tolerancia a la

glucosa, y entre el 7 % y el 10 % cumplen los criterios de clasificacin de la
diabetes mellitus de tipo 2
La insulina estimula la produccin de andrgenos en las clulas de
la teca ovrica.
Las clulas de la teca de las mujeres con SOP tambin muestran mayor
sensibilidad a la insulina.
La insulina tambin potencia la accin de la LH , entre ambas se produce una

accin sinrgica que estimula la produccin de andrgenos.

La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia son los factores primarios
Son la causa, no el resultado del hiperandrogenismo
Entre el 25 % y el 50 % de las mujeres con SOP no presenta
resistencia a la insulina demostrable.

Entre todas las mujeres con resistencia a la insulina, la prevalencia de la SOP

relativamente baja (aproximadamente, un 15 %) .
Por lo tanto, la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia no son la
causa primaria ni el factor patognico en todas las mujeres con PO.

El 60% de las mujeres con SOP son obesas
La obesidad (sobre todo la central) aumenta:
El riesgo de SOP
La intensidad de la resistencia a la insulina
La hiperinsulinemia
La intolerancia a la glucosa
La disfuncin ovulatoria
La prevalencia del sndrome metablico
Los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular

La obesidad per se tiene poco efecto sobre el riesgo de SOP
La obesidad est relacionada principalmente con factores genticos y

ambientales
Es una caracterstica comn, pero no esencial, de la SOP.
La obesidad se suma a la fisiopatologa de las mujeres ya afectadas al

agravar el nivel de resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia
Tambin es posible que el SOP en s mismo pueda, hasta cierto grado,

predisponer al aumento de peso y la obesidad.
Las concentraciones circulantes ms altas de insulina causan o contribuyen

al hiperandrogenismo en las mujeres con SOP por lo menos en dos formas
importantes:
Estimulan una mayor produccin andrognica ovrica
Inhibir la produccin heptica de SHBG tal como lo hacen los andrgenos
El hiperandrogenismo agrava la resistencia a la insulina

El Hiperandrogenismo es una condicin
bsica en el SOP
Los mecanismos primarios que impulsan el aumento de la produccin

de andrgenos ovricos en los casos de PO incluyen:
Una mayor estimulacin de LH causada por anomalas en la dinmica secretora de

LH
Un aumento de la bioactividad de LH
La hiperinsulinemia debida a la resistencia a la insulina potencia la accin de la LH

y empeora con la obesidad

La poliquistosis ovrica no es una manifestacin tpica de un trastorno

endocrino especfico.
Es una alteracin funcional en el desarrollo folicular inducida o sostenida

por las elevadas concentraciones intra ovricas de andrgenos aumentadas a
consecuencia de una anovulacin crnica, cualquiera que sea su causa.
SOP
Consideraciones genticas
Al parecer el SOP es un trastorno polignico mas la influencia de factores
ambientales .
Los genes posiblemente implicados son los que participan en cualquiera de

las vas metablicas y reproductoras afectadas en el sndrome.
El SOP no es un trastorno endocrino especfico, sino el

resultado de la anovulacin crnica causada por una
amplia variedad de causas.
Diagnstico
Criterios de Rotterdam(2003)
Oligo- anovulacin
Hiperandrogenismo clnico y/o bioqumico
Ovarios poliqusticos por ecografa
Se necesitan dos de tres para hacer el diagnostico
Gerard Conway, Didier Dewailly1 , Evanthia Diamanti-Kandarakis2. The polycystic ovary syndrome: a position statement from the
European Society of Endocrinology. European Journal of Endocrinology (2014) 171, P1P29
En las mujeres con el fenotipo clsico:
Mayor IMC
Dislipidemia
Obesidad central
Resistencia a la insulina y
Sndrome metablico
Se desconocen muchos aspectos de la historia natural del sndrome sobre todo en la

adolescencia y en la post menopausia
No sabemos si una mujer puede pasar de un fenotipo a otro y como este paso puede
afectar a largo plazo su salud
En teora esto pudiera ocurrir si hay exposicin a otros factores como el incremento de
IMC, ingesta calrica excesiva y falta de ejercicio
SOP
Diagnstico : Hiperandrogenismo
La testosterona(sobre todo la libre) generalmente est elevada en el SOP pero no siempre
La medicin de la testosterona srica por RIA no es muy exacta
Buscar niveles altos de Dehidoepiandosterona es de su utilidad discutible para mucho

autores
Con fines prcticos si existe hirsutismo este es suficiente prueba que existe hiperandrogenismo

SOP
Diagnstico: Hiperandrogenismo clnico
Hirsutismo
Acn
Alopecia andrognica(poco frecuente)
La sensibilidad individual es diversa
Baja correlacin en estos signos y los niveles hormonales
La escala modificada de Ferriman-Gallwey (mayor de 6)
Escala modificada de Ferriman-Gallwey
SOP
Diagnstico: Disfuncin ovulatoria y menstrual
Los intervalos intermenstruales normales son de 24 y 35 das
La disfuncin menstrual se presenta en el 60 y 85%
Lo mas frecuente : Oligomenorrea y Amenorrea
Polimenorrea en el 2 %
Rara vez la mujer anovuladora tiene menstruaciones regulares.

SOP
Diagnstico :Ovarios poliqusticos
Se observan frecuentemente en anovulacin crnica hiperandrognica
Los criterios de Rotterdam exigen 12 o mas folculos que midan entre 2 a 9 mm

de dimetro
Otros lo definen por un volumen mayor de 7/7.5 cc
www.fasgo.com.org.ar
SOP
De 8 % al 25 % de las mujeres normales, y hasta el 14 % de las que

utilizan anticonceptivos orales, tambin cumplen los criterios ecogrficos
establecidos para los ovarios poliqusticos
Los ovarios poliqusticos se observan habitualmente durante el

desarrollo puberal normal y en mujeres con hiperprolactinemia y
amenorrea hipotalmica
SOP
Las mujeres sanas con ovarios poliqusticos, no tienen disfuncin menstrual ,
sus niveles hormonales son normales y no son estriles.
Aunque se encuentran en la mayora de las mujeres con anovulacin

hiperandrognica crnica, los ovarios poliqusticos no establecen ni son
necesarios para el diagnstico del SOP

SOP
Diagnstico : Niveles hormonales
Las concentraciones sricas altas de LH, las concentraciones normales

bajas de FSH y las proporciones mayores LH:FSH son caractersticas
tpicas de las mujeres con SOP, pero ms en las delgadas que en las
obesas
SOP
Diagnstico : Niveles hormonales
En el pasado, una mayor proporcin LH:FSH (p. ej., > 2:1) se
consideraba como un marcador de SOP.
Actualmente las concentraciones de gonadotropinas o las proporciones

hormonales no son un criterio de diagnstico fiable; ni establecen
ni excluyen el diagnstico
SOP
Diagnstico: Resistencia a la insulina
La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia son caractersticas comunes
pero no universales de las mujeres con SOP.
La resistencia a la insulina en el SOP se encuentra entre el 50 % y el 75 %
Mas frecuente en obesas que en delgadas
Las mayora son mujeres jvenes que tienen amplia reserva de clulas -
pancreticas que pueden generar una hiperinsulinemia compensadora para
conseguir niveles normales de glucosa al menos en ayunas
SOP
Las mayora son mujeres jvenes que tienen amplia

reserva de clulas -pancreticas que pueden generar
una hiperinsulinemia compensadora para conseguir niveles
normales de glucosa al menos en ayunas
SOP
La concentracin srica de insulina en ayunas : Valores mayores que 20-30
U/ml sugieren la presencia de resistencia a la insulina.
No existe una prueba uniformemente aceptada para esta medicin en el

entorno clnico. Por lo tanto, no se recomienda hacer un cribado rutinario
para detectar la resistencia a la insulina
SOP
Se recomienda realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa a

intervalos de 2 h para todas las mujeres con SOP, ya que hasta un 35
% de ellas presentan una alteracin de la tolerancia a la glucosa y
hasta un 10 % diabetes mellitus .

SOP
Diagnstico Diferencial
Excluir otros cuadros hiperandrognicos:
Hiperplasia suprarrenal congnita
Tumores secretores de andrgenos
Sndromes de resistencia grave a la insulina
Sndrome de Cushing
Hirsutismo idioptico
Responsables de un 10 % a un 30 % del hiperandrogenismo femenino

SOP
Trastornos tiroideos
Se asocian a disfuncin menstrual
Graves efectos en la gestacin y desarrollo infantil
Su alta prevalencia justifica descartar patologa tiroidea (TSH,T4 libre) en toda

paciente anovuladora .
SOP
HIPERPROLACTINEMIA
Asociada a la disfuncin menstrual .Es una de las causas ms frecuentes de

amenorrea secundaria.
Alta prevalencia de hiperprolactinemia en mujeres con disfuncin menstrual
Realizar pruebas especficas para descartar el diagnstico en todas las

mujeres anovuladoras, pero no para diagnosticar la SOP.
SOP
Hiperplasia Suprarrenal Congnita No clsica
Poco frecuente
Pubertad precoz
Signos tempranos de hiperandrogenismo
Niveles elevados de 17 hidroxiprogesterona
SOP
Tumores ovricos y suprarrenales productores de andrgenos
Poco frecuentes
Hirsutismo intenso y rpida progresin
Calvicie, agrandamiento del cltoris ,atrofia mamaria
Testosterona srica > de 150ng%
Eco TV
TAC suprarrenal
SOP
Sndrome de Cushing
Tiene caractersticas frecuentemente observadas en las mujeres con SOP

como disfuncin menstrual, hiperandrogenismo y obesidad central
Asociado a otros signos de aumento excesivo del cortisol
Poco frecuente
SOP
Hirsutismo Idioptico
Hirsutismo acompaado por funciones ovulatoria y menstrual

normales, sin hiperandrogenemia.
Sndrome de Ovarios Poliqusticos
(SOP)
No es un trastorno endcrino especfico, sino un sndrome
representado por una variedad de signos y sntomas.
Ningn signo, sntoma o prueba tiene capacidad diagnstica.
El diagnstico se basa principalmente en la anamnesis y la

exploracin fsica.
(SOP)
Las principales manifestaciones clnicas del SOP son el

hiperandrogenismo y la disfuncin menstrual
Los ovarios poliqusticos no establecen ni son necesarios para el

diagnstico de la poliquistosis ovrica
(SOP)
Lasconcentraciones de gonadotropina o
sus proporciones no son criterios para el
diagnstico fiable de la poliquistosis ovrica.
(SOP)
Conocer las implicaciones y consecuencias para la salud

de la anovulacin crnica y los mtodos para su
tratamiento eficaz son mucho ms importantes que la
asignacin de un diagnstico especfico de SOP
La evaluacin de las mujeres con presunto
SOP debe incluir:
TSH srica.
Prolactina srica.
Prueba de tolerancia oral a la glucosa a las 2 h.
Perfil lipdico en ayunas.

La evaluacin de las mujeres con
presunto SOP debe incluir:
Muestra endometrial (en las mujeres cuyos antecedentes sugieren una posible
exposicin prolongada a una estimulacin estrognica sin oposicin).
Testosterona srica (en mujeres con hirsutismo grave o moderado).
17-Hidroxiprogesterona
Prueba de inhibicin con dexametasona durante la noche (en mujeres con signos o
sntomas de hipercortisolismo

Tratamiento Mdico
El tratamiento debe corregir o impedir las

consecuencias inmediatas y las de largo plazo
Tratamiento Mdico
Alteraciones menstruales
Riesgo aumentado de hiperplasia y neoplasias endometriales
Hipernadrogenismo (hirsutismo,acn,alopecia)
Esterilidad
Mayor riego de DM II
Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
Tratamiento Mdico
OBESIDAD :
50% de las mujeres con SOP son obesas
Hiperandrogenismo, disfunciones menstruales, esterilidad, resistencia

a la insulina, riesgo CV
Tratamiento Mdico
Disminucin de peso y ejercicio
Un 2% a 5% de baja ponderal mejora disfuncin metablica y

reproductiva
Disminucin ponderal aumenta la SHBG disminuyendo los andrgenos libres
sus sus efectos en pelo y piel y adems mejora la funcin ovulatoria
El ejercicio fsico disminuye riesgo de diabetes y Enf. cardiovascular

Tratamiento Mdico
Si no se desea embarazo los AOC dan anticoncepcin ,alivian la disfuncin

menstrual y protegen de la hiperplasia endometrial, cncer endometrial y reducen el
hiperandrogenismo
Si desea embarazo induccin de la ovulacin
Si hay resistencia a la insulina o Sind. Metablico se usarn sensibilizantes a la

insulina
Se puede usar metformina para tratar la oligo/amenorrea pero el efecto se ve

despus de meses de tratamiento
Tratamiento Mdico
Anovulacin crnica, hiperinsulinemia ,obesidad:
Mayor riesgo de cncer endometrial.
Es conveniente la biopsia de endometrio en toda mujer con anovulacin

prolongada
Los AOC o el ciclaje con progestgenos solos conseguir menstruaciones

regulares, predecibles y reduce el riesgo de hiperplasia/cncer endometrial
Los progestgenos solos no tienen efecto sobre el hiperandrogenismo

Tratamiento Mdico
HIRSUTISMO
Leve : Medidas estticas
Moderado-severo:
Uso de Anticonceptivos combinados: Disminuye andrgenos libres (efecto sobre la
LH y la SHBG)
Antiandrgenos solos :Espironolactona, ciproterona ,flutamida (usar
anticoncepcin simultaneamente)
Antiandrogenos en anticonceptivos orales
La metformina no tiene efecto sobre hirsutismo pero si sobre el hiperandrogenismo
en general cuando se combina con AOC,antiandrgenos

SOP Tratamiento Mdico
ESTERILIDAD
Anovulacin crnica:
Primera Opcin : Citrato de clomifeno (buenos resultados pero menos en
hiperandrogenismo severo y en obesidad.
Se reportan mejora de la funcin ovulatoria con metformina (respuesta no
predecible)
Clomifeno+metformina : Resultados contradictorios
Si no hay respuesta tratamiento con gonadotrofinas :mayor riesgo de
hiperestimulacin ovrica y embarazos mltiples
Trat.quirrgico

SOP Tratamiento Mdico
ESTERILIDAD
Si no hay respuesta se usarn gonadotrofinas para conseguir ciclos

ovulatorios
Mayor riesgo de hiperestimulacin ovrica y embarazos mltiples
Gonadotrofinas+Metformina : Resultados diversos,menor frecuencia de

hiperestimulacin ovrica
SOP Tratamiento Quirrgico
ESTERILIDAD
Perforacin Ovrica laparoscpica con laser o diatermia
Causa adherencias
Disminuye la reserva Ovrica

Embarazo en pacientes con SOP
> Incidencia de Diabetes gestacional (40%-50%) y macrosomia fetal
> Incidencia de EHE (5%)
> Incidencia de RCIU(10-15%)
Boomsma et al., 2006

SOP
Sndrome Metablico
Metabolismo anormal de los H. de Carbono
Obesidad Central
Factores de riesgo CV(Dislipidemia,HTA)

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Dr. Luis Alberto Carpio Guzman

Fue descrito por primera vez por Stein y Leventhal en 1935

Describieron a 7 mujeres infrtiles que adems presentaban obesidad

Berek y Novak Ginecologa .Editorial L.W.W. 2012f

Estas mujeres recuperaron una menstruacin regular despus de practicarles

Berek y Novak Ginecologa .Editorial L.W.W. 2012

Los denominados ovarios de Stein-Leventhal presentaban una mayor rea

La misma cantidad de folculos primordiales

El doble de folculos atrsicos y en desarrollo

Una albugnea con ms colgeno y un 50 % ms gruesa

Estroma cortical cinco veces ms grueso .Hipertecosis

Berek y Novak Ginecologa .Editorial L.W.W. 2012

Es el desorden endcrino mas frecuente en la mujer

Alta prevalencia 6 a 10%

5 millones de mujeres en edad reproductiva en USA (NIH)

Etiologa no determinada del todo

Expresin fenotpica variable

La poliquistosis ovrica no es un trastorno endcrino especfico.

Sndrome representado por una variedad de signos y sntomas.

Ningn signo, sntoma o prueba tiene capacidad diagnstica

La fisiopatologa de los ovarios poliqusticos no est definida del todo

Estos aparecen en toda situacin de anovulacin crnica persistente

As como hay muchas causas de anovulacin tambin habr muchas causas

Se deben a una alteracin funcional

No son un defecto local o central especfico

M.Fritz;L. Speroff.Endocrinologa Ginecolgica.Clnica y Esterilidad.Octava Edicin .Editorial L.W.W.2012

Actualmente se considera al SOP como un trastorno complejo,

como lo son la enfermedad cardiovascular y la DM II en las que

numerosas variantes genticas y factores ambientales interactan, se

combinan y contribuyen a la fisiopatologa

Los ovarios poliqusticos son un efecto de la anovulacin crnica

Las concentraciones de esteroides sexuales y gonadotrofinas son fijas no

La produccin diaria de andrgenos y estrgenos est aumentada en las

Concentraciones elevadas de deshidroepiandroesterona (DHEA), sulfato de

Aumento de la estrona por reconversin perifrica de los andrgenos

Concentracin baja de estradiol por un deficiente desarrollo folicular

M.Fritz;L. Speroff.Endocrinologa Ginecolgica.Clnica y Esterilidad.Octava Edicin .Editorial L.W.W.2012

No hay un mecanismo que explique por s mismo el exceso

M.Fritz;L. Speroff.Endocrinologa Ginecolgica.Clnica y Esterilidad.Octava Edicin .Editorial L.W.W.2012

Las concentraciones elevadas de andrgenos en el ovario :

Aumentan la conversin a andrgenos 5-reducidos ms potentes, que no se

Inhiben la actividad de la aromatasa y la induccin por la FSH de los

No ocurre el desarrollo folicular progresivo

El crecimiento folicular se detiene mucho antes de alcanzar la

Mltiples quistes foliculares pequeos(entre 2-10mm) que aumentan con la

Clulas tecales hiperplsicas que producen andrgenos

La reduccin del estroma ovrico productor de andrgenos explica la

En comparacin con las mujeres que tienen ciclos normales, las

mujeres con SOP:

Concentraciones sricas aumentadas de LH y sobre todo en formas

glicosiladas mas activas

FSH entre baja y normal

Aumento de los cocientes entre LH:FSH

Aumento de la frecuencia de pulsos de LH y de la amplitud pulstil

M.Fritz;L. Speroff.Endocrinologa Ginecolgica.Clnica y Esterilidad.Octava Edicin .Editorial L.W.W.2012

La disminucin de las concentraciones de FSH es por la retroalimentacin

La resistencia a la insulina est presente en las mujeres con SOP obesas

La prevalencia general oscila entre el 50 %y el 75 %

La sensibilidad insulnica se reduce una media del 35 %

al 40 % en las mujeres con SOP

Un 35 % de las mujeres presentan una alteracin de la tolerancia a la

La insulina estimula la produccin de andrgenos en las clulas de