ACRETISMO

PLACENTARIO

Universidad Quetzalcatl en Irapuato

Guillermo Damin Rodrguez
 Definicin

Se denomina a la placenta como acreta

cuando sta se implanta en zonas donde
la decidua es deficiente o anormal y por
tanto hay una infiltracin del miometrio
por vellosidades coriales; esta
infiltracin puede ser focal, parcial o
total.
 A su vez esta condicin se subdivide en:

Acreta: En la que hay ausencia o acentuado

adelgazamiento de la decidua basal, lo que
determina una aposicin de vellosidades al
miometrio
Increta: Las vellosidades penetran en el espesor
del miometrio,
Percreta: En la que las vellosidades atraviesan
todo el espesor miometrial.
Epidemiologa

1/1.600 a 1/70.000 embarazos.

Placenta previa, en 1/3 de los casos
Raspados uterinos anteriores, en el 30% de
los casos;
Cesreas previas, en el 25% de los casos;
Otras, como leiomiomas y malformaciones
uterinas.
Frecuente en multparas y embarazadas de
edad mayor.
 Algunas consideraciones
iniciales:
1. Hemorragia intensa, perforacin
uterina e infecciones,.
2. La mortalidad secunadaria a hemorragia y sus
complicaciones pueden ser hasta del 10%.
3. Es escencial disponer del diagnstico prenatal
(cuando sea posible) para prepararse y enfrentar
el cuadro con lo mejor que contemos.
4. Si tenemos el diag. prenatal y no disponemos de
recursos suficientes existe RIESGO LEGAL, en
estos casos ser mejor derivar a la paciente.
5. .
Factores de Riesgo para que se produzca
Placenta previa AP:
Cesreas anteriores
Cirugas uterinas previas
Legrados uterinos
Edad materna avanzada
Multiparidad
Alfa-feto-proteina aumentada
 NUMEROS PARA TENER EN
CUENTA:

El antecedente de mayor reelevancia es la

cesrea previa. La PP est relacionada
directamente con el N de cesreas previas:
0.67% luego de la 1

1.8% 2
3% 3
10% 4
 MS NUMEROS:
Una vez localizada la PP, la posibilidad de
acretismo es de:
23% con antecedentes de 1 cesrea.

35% 2
51% 3
67% 4

Recordar que sin cesreas, existe un 5% de

posibilidades de acretismo si se da PP.
 DIAGNOSTICO
SOSPECHARLO! (interrogar ANTECEDENTES)
ECOGRAFIA, (tambin Doppler color, Power
Doppler y RNM)

CRITERIOS ECOGRFICOS: 1) adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm)

de la zona hipoecoica normal (interfase) endometrial en segmento inf.
Esto es sugestivo de adherencia anmala (el signo de mayor
sensibilidad).
2) Espacios lacunares vasculares (queso
suizo) placentario.
3) Adelgazamiento, irregularidad o
disrrupcin de la interfase vesico-
uterina.
4) Extensin del tejido placentario a travs de la
 CONTROL DE RIESGO
Dado que ms del 80% de estas ptes. requieren de
histerectoma puerperal, la sospecha y la
preparacin diminuyen la morbimortalidad
materna

EL MANEJO DE ESTOS CUADROS ES MULTIDISCIPLINARIO, y

deben ser puestos en conocimiento los siguientes servicios:
UROLOGIA
ANESTESIA
HEMATOLOGIA
NEONATOLOGIA
CIRUGIA
RADIOLOGIA
 UROLOGIA: aunque no haya indicios clnicos,
debemos sospechar la complicacin vesical. La
cistoscopa preoperatoria puede ayudar en el
diagnstico y preparar al equipo para una ciruga
extensa (cistectoma parcial, diseccin de vejiga,
identificacin ureteral, etc.)
ANESTESIA: debe estar preparado para manejar un
eventual shock hipovolmico, colocacin de catteres
centrales, o anestesias generales con pacientes crticos
ante histerectomas dificultosas.
NEONATOLOGIA: debido a la posibilidad de
nacimientos prtrminos, se debe involucrar al Scio. de
Neo. El momento ideal sera extraccin en semana 34 o
35, previa amniocentesis y comprobacin de madurez
pulmonar fetal. (cuanto ms grande es la gesta, mayor la
posibilidad y la cuanta de la hemorragia)
 HEMATOLOGIA: el promedio de prdidas
hemticas en el AP es de 3000 a 5000 ml. Debern
contarse con 8 a 10 unidades de sangre para el inicio de
la operacin, adems plasma y crioprecipitados. Puede
usarse previamente eritrpoyetina y se puede recurrir a la
hemodilucin normovolmica.
CIRUGIA: Es conveniente contar en quirfano con
un cirujano experimentado en controlar hemorragias de
los vasos pelvianos (cirujano general, vascular o
gineclogo onclogo), ante la posibilidad de ser
necesario la ligadura de las art. hipogstricas, aorta
infrarrenal o diseccin plvica.
RADIOLOGIA: actualmente se cuenta con la
embolizacin selectiva de art. Hipogstricas como parte
del tratamiento. Otros la describen como profilxis del
sangrado. La colocacin de catteres antes del
nacimiento es ms til que la embolizacin de urgencia.
Se refiere como ms fcil y con menos irradiacin fetal
a la cateterizacin de las ilacas por va axilar.
 RIESGO LEGAL !!!
Dado que la mayora de los centros no cuentan con cirujanos vasculares y
en muchos casos el diagnstico es intraoperatorio y de urgencia, la
conducta mdica debe adecuarse a:

Si existe diagnstico previo, y no se cuenta con los elementos y

personal necesarios para la patologa en cuestin, derivar la
paciente a centro de mayor complejidad.

Durante la emergencia obsttrica, se dejar expresa constancia

en la HC de cundo se diagnostic (intraoperatorio), y/o
imposibilidad de derivacin y/o de obtener mayores recursos en
ese momento
 CLINICA:

No existe un sndrome clnico para el AP.

La manifestacin extrema del AP en el
posparto es la retencin de placenta, que
luego del alumbramiento manual genera la
Hemorragia Puerperal que si no se trata
adecuadamente promueve a la coagulopata
por consumo, descompensacin y shock.
OJO!! Si durante la gestacin se presentara
hematuria, recurrir a la cistoscopa.
 Tratamiento ?
Si bien existen muchas
novedades conservadoras, el trat. por excelencia
sigue siendo el quirrgico (la histerectoma).
INCISIN DE PIEL: mediana infraumbilical.

UTERINA: fndica.
REMOCIN DE PLACENTA: evitar todo intento
de alumbramiento, siempre que sea obvio el AP.
La histerectoma deber ser rpida y mientras se
administran ocitcicos generosamente.
 SIGNOS INTRAOPERATORIOS DE
AP
1. Distorsin o deformacin del seg. uterino
inferior.
2. Tejido placentario invadiendo serosa
visceral uterina.
3. Hipervascularizacin masiva del segmento
inferior en paciente con placenta previa.
4. Invasin placentaria de otros rganos.
5. Vasculatura anmala que se extiende desde
la pared pelviana hacia el segmento inf.
 ATENCIN!!!!
Si la paciente desea conservar la
fertilidad, deber firmar el
consentimiento que llevar adems
expresamente aclarado que las
maniobras para conservacin del
tero, incrementan los riesgos y que
posiblemente se deba recurrir
igualmente a la histerectoma.
 A qu se refiere el Trat.
Conservador?
Si el AP es parcial, se podr remover la mayor
parte de la torta placentaria y actuar con
medidas locales como electrocoagulacin con
Argn o Sutura hemosttica profunda en la zona
del acretismo. Otra alternativa podra ser la
sutura interrumpida circunferencial de la
superficie serosa uterina; esta abarcar todo el
espesor del endometrio. Un ltimo recurso sera
el torniquete en el seg. inferior.
 HEMORRAGIA

En casos de hemorragia grave, se puede recurrir a 2

medidas que pueden salvar a la pX.
Compresin artica infrarrenal manual, o diseccin y
clampeo instrumental por encima de su bifurcacin. Si se
sospecha percretismo se puede hacer esto, antes de la
histerectoma.
Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia

recurriendo rapidamente a la ligadura de las

hipogstricas.
Una tercera opcin es el pack de presin transvaginal.
Principios quirrgicos para este tipo de histerectoma:

Los pedculos deben ser doblemente ligados,

Se debe evitar la incisin directa sobre la vejiga
(sangrado masivo por hiperneovascularizacin)
En contados casos ser subtotal, ya que en la
mayora de las PP la zona del orificio cervical es
la que ms sangra.
Conservar los anexos cuando sea posible.

La P Percreta que involucra vejiga es

potencialmente catastrfica, la mortalidad
materna llega al 20% y la perinatal al 30%.
En estos casos es importante la cistoscopa.
 TRATAMIENTOS
CONSERVADORES
Se limitan a pacientes hemodinamicamente estables,
y acretismos que involucran solo un area, se
proponen:

Sutura circular interrumpida

Taponaje intrauterino

Tratamiento con metotrexate

 POSOPERATORIO
Por ser ptes. politransfundidas se requiere monitoreo
intensivo cuidando:
Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal persistente o
SDRA, 3 al 5% presenta necrosis tubular aguda.
Sindrome febril que est presente en el 50% de los casos.
El ileo paraltico es altamente frecuente, (dejar SNG).
Ante disminucin inexplicable del Hto, pensar en sangrado
abdominal persistente.
No olvidar la complic. ureteral ante dolor lumbar y fiebre.
Si hay hematoma retroperitoneal estable, transfundir y expectar. Si
es con sangrado activo, remocin, ligadura y heparinizacin.
Recordar profilaxis contra el tromboembolismo.
PREVENCIN EN AP.

SECUELAS
P.TERCIARIA
DAO
P.SECUNDARIA

FACTOR DE RIESGO
P .PRIMARIA
AUSENCIA DE RIESGO
 PREVENCION PRIMARIA:
evitar cesreas innecesarias, evaluar los
factores de riesgo y en casos en que se
encuentran presentes intentar el diag. prenatal.
PREVENCION SECUNDARIA

si se cuenta con el diag previo debemos,

1)asegurarnos los recursos para su asistencia,
2)informar adecuadamente a la familia y obtener el
consentimiento informado,
3)derivar a la pte. a un centro de mayor complejidad si
no contamos con los recursos necesarios.
PREVENCION TERCIARIA:

si durante el parto o la cesrea se diag. AP se

debe:
1)documentar este hallazgo en HC como emergencia
obsttrica,
2)informar a la familia y/o paciente y obtener el
consentimiento,
3) adecuar nuestra conducta a nuestras reales
posibilidades,
4)realizar cuidadoso seguimiento en el posoperatorio y
solicitar por escrito todas las interconsultas que se
requieran al equipo multidisciplinario que deber escribir
los informes de las mismas en la HC
 Si tenemos en cuenta estas
conductas,
estaremos poniendo las
bases para la mejor atencin
de una clase de pacientes de
altsimo riesgo mdico y
legal.
 RUPTURA UTERINA.

Definicin.
Es la prdida de continuidad que se presenta en un
tero intacto o con cicatricesprevias y que puede
ocurrir durante el embarazo, el trabajo de parto o en el
expulsivo.
Casi siempre se localiza en el segmento uterino
inferior ya sea en la cara anterior o posterior. Se
considera completa cuando la lesin se extiende a
travs de toda la pared uterina y alcanza la cavidad
peritoneal. Es incompleta cuando el peritoneo visceral
permanece intacto. Cuando la complicacin ocurre
durante el embarazo, la ruptura se localiza en la parte
superior del segmento a nivel de la unin con el
cuerpo.
 Factores de riesgo.

Existen algunos que predisponen a la madre

para que ocurra la complicacin. Los
principales son:
Multiparidad.
Oxitocina.
Aplicacin de frceps.
Maniobras intrauterinas.
Cicatrices uterinas.
Desproporcin feto-plvica.
Maniobra de Kristeller.
 Clasificacin.
a. Durante el embarazo.
Espontanea: en cicatriz de una
cesrea o miomectomia. En tero
intacto es muy rara, pero puede
presentarse cuando hay
acretismo placentario.
Traumtica: cuando se realizan
maniobras intrauterinas o con el
uso de la oxitocina.
Durante el parto
Por un obstculo en el segmento
uterino inferior, se aumenta la
fuerza contrctil y se rompe la
parte pasiva y ms delgada del
tero.
La inminencia de ruptura ocurre
en los casos de estrechez
plvica, en las presentaciones
anormales y en la precesareada.
 Diagnstico.

Cuando en el ltimo trimestre de la gestacin se presenta dolor

sbito en el abdomen inferior acompaado de nuseas, vmito e
hipotensin, debe sospecharse una ruptura uterina. La
probabilidad aumenta si existe una cicatriz previa. En la
inminencia de ruptura se palpa la distensin del segmento o
anillo de Bandl.
Cuando ocurre la ruptura durante el parto, se acompaa de un
dolor intenso a nivel del tero y desaparecen las contracciones.
El sangrado puede ser escaso al exterior pero abundante hacia
la cavidad abdominal segn sea la localizacin y
tamao de la lesin. La orina se torna ligeramente hematrica y
hay ascenso de la presentacin.
 Tratamiento.

Como medidas de prevencin se

recomienda:
Analizar los antecedentes quirrgicos sobre
el tero con el fin de evitar la aplicacin de
oxitocina, y remitir al II nivel las gestantes
que ingresan en trabajo de parto con
antecedentes quirrgicos en el tero.
Determinar las presentaciones y posiciones
anormales desde el comienzo del parto para
evitar la distensin del segmento.
 En la fase de inminencia de ruptura se
recomienda tero-inhibicin y realizar
cesrea.

No se puede corregir el choque hipovolmico

con lquidos y sangre solamente, es
necesario intervenir quirrgicamente para
realizar la hemostasia con prontitud.
 En la ruptura uterina mayor: la vida de la
madre depender de la rapidez y de la eficacia
con que la hipovolemia pueda ser corregida y
la hemorragia controlada.
Toda vez que sea diagnosticada una ruptura
uterina de manera inmediata y simultanea se
debe:
Establecer dos vas venosas de acceso
eficaces.
Iniciar la infusin de cristaloides y coloides.
 Reservar sangre total y fracciones sanguneas
compatibles para iniciar su transfusin lo ms
pronto posible.
Llevar a la paciente a laparotoma
inmediatamente, las opciones son:
- Debridamiento y reparo.

- Histerectoma.