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Disciplina de reumatologia

Caso clnico l

Paciente do sexo feminino, 49 anos, 63 kg, 1,65 m,


com queixa de dor lombar e abdominal h cinco anos,
com piora h dois anos. H nove meses havia sido
submetida cirurgia para tratamento de hrnia de
disco lombar, com melhora discreta do quadro lgico
Caso clnico l

Na consulta inicial, queixava-se de dor lombar, com


irradiao para a regio inguinal esquerda, contnua,
com intensidade da dor avaliada pela escala
analgica visual (EAV) igual a 8. Em uso de frmula
por via oral, contendo fluoxetina, meloxicam e
amitriptilina h aproximadamente um ano
Caso clnico l

Ao exame apresentava dor palpao do msculo


psoas e dor rotao com flexo da coluna lombar;
palpao de discos intervertebrais e facetas
articulares, normais. Exame neurolgico sem
alteraes.
Manobra do Psoas

Psoas pede-se ao paciente que se deite sobre o lado no afetado e estenda sua outra
perna contra a resistncia da mo do examinador. Quando positivo (dor durante a
manobra), sugere processo inflamatrio adjacente ao msculo psoas.
Caso clnico l

A hiptese diagnstica elaborada foi de sndrome


dolorosa miofascial do psoas. Para confirmao
diagnstica foi indicada infiltrao anestsica do
msculo guiada por radioscopia.O procedimento foi
realizado em centro cirrgico, sob sedao com
midazolam e fentanil, com tcnica assptica, guiada
por radioscopia
Caso clnico l

Feito boto anestsico com lidocana a 2% sem


adrenalina, puno nica com agulha 22G, ao nvel do
espao entre a terceira e a quarta vrtebras lombares.
A medicao utilizada consistiu de ropivacana a 0,2%
(6 mL) e depomedrol (80 mg).
Caso clnico l

O procedimento transcorreu sem intercorrncias.


Imediatamente a paciente apresentou alivio
completo da dor, recebendo alta hospitalar em duas
horas. O diagnstico de sndrome de dor miofascial
do msculo psoas foi confirmado.
l
Caso clnico ll
O.M.L. 43,sexo feminino,refere dor intensa em regio periescapular
esquerda com irradiao da dor pelo membro superior. Ao exame apresenta
dor importante palpao de uma rea no superior a 5 mm de dimetro no
msculo supra espinhal. O local apresenta contratura muscular.A palpao
provoca uma reao do paciente, de retirada, chamada de sinal do pulo
(jump sign).A ultrassonografia do ombro sugere alteraes do manguito
rotador.

Trigger-point
Caso clnico lll
K.L.P. 53 anos, masculino, refere intensa dor no processo xifide do esterno, a
dor digitopresso do apndice xifide reproduz a dor, a qual intermitente
e costuma piorar com a alimentao volumosa, com levantamento de excesso
de peso, com inclinao, curvatura ou movimento de rotao da coluna
dorso- lombar.
Conceito,manifestaes
clnicas,tratamento
Conceito
A sndrome miofascial uma sndrome dolorosa regional caracterizada por
dor muscular e tendnea,originada em um ponto gatilho (trigger-point)
sendo a causa mais frequente de lombalgias, cefaleias tensionais e dor
orofacial.

Os pontos-gatilho so centrais e fundamentais para o diagnstico da


sndrome miofascial.Diversas interpretaes e definies destes pontos-
gatilhos tem dado origem a dificuldades diagnsticas, de tal forma que existe
hoje um consenso das caractersticas que eles devem possuir:
Caractersticas dos trigger-points
1-Dor importante palpao de uma rea no superior a 5 mm de dimetro
no msculo
2-O ponto palpvel est em rea de contratura muscular
3-O ponto-gatilho provoca uma contrao ou fasciculao a distncia
quando palpado
4-A palpao altera a sensibilidade na zona de dor referida, seja por
aumento ou diminuio da mesma.
5- A palpao provoca uma reao do paciente, quase que esterotipada,de
retirada, defesa ou reconhecimento da dor, chamada de sinal do pulo (jump
sign)
Sndrome Miofascial-caractersticas
Dor a palpao Melhora com
agulhamento do ponto-
Mudana na intensidade da
gatilho
dor localmente ou
distncia na palpao Sintomas associados
Dor na zona referida Dor Otolgicos Parestesias
surda constante Alteraes funcionais
gastrintestinais
Irradiao igual no mesmo
paciente e interpacientes Fatores contributrios
Dermografismo
1Msculos da regio cervical posterior 8-Msculos glteos,tensor da fscia lata e piriforme
2Msculos esterno-cleido-mastoideo e escaleno 3-Trapzio 9-Retofemoral e vasto medial
4-Infraespinhoso 5-Supraespinhoso 10-Msculos extensores e flexores do ante-brao 11-
6-Elevador da escpula,rombide e musculatura paravertebral dorsal Msculos peitorais (maior e menor)
7-Musculatura paravertebral lombar e quadrado lombar 12-Msculos do p (intersseos) 13- Msculos da
panturrilha
Tratamento
1-Acupuntura 2-Massagem
3Agentes tpicos
4Agulhamento dos pontos-gatilho
5Tratamento medicamentoso->antidepressivos, Anti-
inflamatrios e analgsicos, relaxantes musculares e
anticonvulsivantes.
6-Reabilitao
7-Suporte psicolgico
Um caso de dores difusas
Relato do caso

M.T.S, 23 anos, sexo feminino refere que h 4 anos


iniciou quadro de dor musculoesqueltica difusa em
praticamente todo o corpo, que piora com temperaturas
baixas, esforo fsico e tenso emocional, acompanhada
desde o incio de fadiga esquecimentos e distrbios do
sono. Este, no reparador.
Diagnstico?
O que a Fibromialgia?
uma sndrome clnica de evoluo crnica
caracterizada por:
DOR msculo-esqueltica DIFUSA acompanhada de FADIGA ,
DISTRBIOS DO SONO e a presena de DISTRBIOS PSICOLGICOS
(ansiedade, depresso, alm de numerosas queixas somticas)atribuda
amplificao da percepo da dor por sensibilizao central.

H outros sintomas associados:


Intestino irritvel
Alteraes do humor
Pernas inquietas
Cefalia
Fibromialgia
Conceito de Dor Difusa
O Papel da Sensibilizao Central
Qual a etiologia da fibromialgia?
Fisiopatologia da fibromialgia
Fisiopatologia da Fibromialgia:
Sensibilizao do SNC

Normal Fibromialgia

reduo do fluxo sanguneo no tlamo e ncleo caudado


Observao
Muitos estudos tem demonstrado que pacientes com
FIBROMIALGIA no detectam estmulos eltricos, de
presso ou trmicos abaixo dos nveis normais, mas o
ponto em que estes estmulos passam a causar dor muito
baixo.
(Arroyo & Cohen, 1993; Lautenbacher et al., 1994)
Epidemiologia
Quadro clnico da Fibromialgia
Fibromialgia e Comorbidades
Comorbidades...
Dor lombar crnica: 67% (1233%)
Sndrome do intestino irritvel: 59% (1520%)
Distrbio do humor: 29% (1015%)
Distrbio de ATM: 24% (3.712%)
Cefalia tensional crnica: 23% (23%)
Sndrome da fadiga crnica: 18% (1%)
Fibromialgia -
Diagnstico Diferencial
Como diagnosticar?
Critrios do American College
of Rheumatology (ACR)
Fibromialgia: prognstico
Tratamento
Tratamento da Fibromialgia

Educao Exerccio Anticonvulsivantes


aerbico Terapia Antidepressivos
cognitiva Analgsicos
Educao do paciente Opiides fracos
Alongamento e Outros
fortalecimento
muscular
Hidroterapia
Tratamento
Atividade Fsica
Modula a dor
Aumenta serotonina,GH IGF1 Regulao sist.nervoso autonmico Hipotlamo-
hipfise-adrenal
Educao
Explicar a fisiopatologia.
Explicar o papel dos aspectos
emocionais. Reassegurar a benignidade.
Explicar os fatores perpetuantes Ser
otimista.
Terapia cognitivo-comportamental
Princpios gerais do tratamento
farmacolgico
Terapia individualizada

Predisposio a efeitos colaterais

Mais de uma medicao a regra

Foco do Tratamento

Farmacolgico:
MELHORAR QUALIDADE DO SONO
CONTROLE DA DOR E DOS SINTOMAS
EQUILBRIO EMOCIONAL
MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA
FIBROMIALGIA: TRATAMENTO
Antidepressivos tricclicos: diminuem a recaptao de serotonina e
noradrenalina. Pode tambm inibir os receptores NMDA (n-metil-d-
aspartato).
amitriptilina12,5-25mg ciclobenzaprina5-10mg. Neuromoduladores:
gabapentina 600mg Pregabalina 150mg
FIBROMIALGIA: TRATAMENTO
Inibidores seletivos da recaptao da serotonina. Ex:
fluoxetina 20-40mg. Utilizar principalmente quando
houver depresso concomitante.

Inibidores seletivos da recaptao da serotonina,


norepinefrina. Ex: duloxetina 30-60mg.

Antiparkinsoniano, pramipexol Sndrome das pernas


inquietas
Cuidado com este perfil de paciente.
Cuidado para no ser um
mdico assim