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Diagnstico e tratamento do

Introduo e Definies

Anormalidade do sistema circulatrio que resulta em perfuso


orgnica inadequada para suprir s necessidades tissulares
de oxignio e nutrientes.

Hipoperfuso tecidual pode estar presente na ausncia de


hipotenso.
Choque seria a associao de hipotenso com
anormalidades relacionadas a hipoperfuso tecidual.
um sintoma e sua causa base deve ser identificada e
tratada
Introduo e Definies

Os danos teciduais derivam no somente da hipxia e baixa


oferta de nutrientes, mas tambm da :

Reduzida depurao de substncias txicas.


Maior afluxo de substncias lesivas aos tecidos.
Ao direta de toxinas.
Ativao de mecanismos agressores.
Reduo dos mecanismos de defesa.
Interdependncia entre orgos.
Efeitos danosos da teraputica.
Introduo e Definies

Para efeitos didticos e de raciocnio clnico, considera-se


choque quando PAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg ou uma
reduo da PAS > 40 mmHg a partir dos nveis basais.

So quatro os tipos de choque:

Hipovolmico depleo do volume intravascular efetivo.

Cardiognico falha primria da funo cardaca.

Distributivo alteraes do tnus/permeabilidade vascular.

Obstrutivo obstruo mecnica ao enchimento do


corao.
Introduo e Definies

Formas descritas de choque


Choque alrgico Choque misto
Choque anafiltico Choque neurognico
Choque cardiognico Choque no queimado
Choque cirrgico Choque sptico
Choque distributivo Choque por toxinas
Choque hematognico Choque traumtico
Choque hipovolmico Choque vasognico
Choque medular Choque vasovagal
Choque indeterminado Choque vasoplgico
Choque por histaminas Choque por peptonas
Introduo e Definies
Classificao dos estados de choque
HIPOVOLMICO CARDIOGNICO
Hemorragia Falncia ventricular esquerda

Desidratao Infarto do miocrdio

Seqestro de lquidos Miocardites

OBSTRUTIVO Cardiomiopatias

Tamponamento cardaco Disfuno miocrdica na sepse

Embolia pulmonar Leses valvares

Pneumotrax hipertensivo Disturbios de conduo

Coarctao de aorta Bradiarritmias

DISTRIBUTIVO Taquiarritmias

Sptico Shunt arterio-venoso

Neurognico

Anafilaxia

Insuficincia adrenal
Parmetros Hemodinmicos e de Oxigenao

Dbito cardaco (DC) = Volume sistlico x freqncia


cardaca
Volume sistlico = depende da pr-carga (PVC, PCP), ps-
carga (PA, RVS) e da fora de contrao miocrdica.
Presso de trio direito (PAD) = ou PVC a presso de
enchimento do ventrculo direito e traduz a volemia.
Presso capilar pulmonar (PCP) = traduz a presso atrial
esquerda ou PDFVE (enchimento do VE).
Resistncia vascular sistmica (RVS) = resistncia
oferecida pelos vasos da grande circulao.
DO2 = oferta de oxignio aos tecidos.
VO2 = consumo de oxignio dos tecidos.
Lactato = marcador de anaerobiose (agresso tecidual por
hipxia ou agentes txicos)
Cateter de Artria Pulmonar Swan-Ganz
Cateter de Artria Pulmonar Swan-Ganz
Cateter de Artria Pulmonar Swan-Ganz
Cateter de Artria Pulmonar Swan-Ganz
Cateter de Artria Pulmonar Swan-Ganz

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Princpios de tratamento

O objetivo maior aumentar a oferta de oxignio aos tecidos

Tratamento do Choque

Dbito Cardaco Presso Arterial Otimizao do


contedo de O2

Ajuste da pr-carga Aumento da RVS Oferta O2 adequado


Aumento da Otimizao da Hb
contratilidade

Monitorar dbito urinrio indicador de perfuso renal


Princpios de tratamento
Agentes vasopressores e inotrpicos

Dopamina
1-5 g/Kg/min (ao dopaminrgica) vasodilatao esplncnica
5-10 g/Kg/min (ao ) efeito inotrpico
> 10 g/Kg/min (ao ) vasoconstrio perifrica

Dobutamina
5-20 g/Kg/min agonista -adrenrgico com efeito inotrpico

Noradrenalina
0,05-2,0 g/Kg/min agonista -adrenrgico com ao inotrpica
e cronotrpica e potente vasoconstrio perifrica e esplncnica
Definio
Falncia do corao como bomba devido disfuno do
msculo cardaco

A principal causa o infarto do miocrdio estima-se que


seja necessrio a perda de 40% da massa ventricular pra a
instalao do choque.
A mortalidade gira em torno de 70-80%.
Outras causas so miocardites, cardiomiopatias, doena
de Chagas, doenas valvares, arritmias, etc.
O tratamento da causa base primordial e a correo do
distrbio deve ser feita to logo haja condies clnicas.
A angioplastia o melhor tratamento para o IAM.
Quadro clnico e hemodinmico

PAS < 90 mmHg PCP > 18 mmHg


ndice cardaco baixo < 2,2 l/min/m RVS elevada
Acentuada reduo da frao de ejeo do VE

Hipotenso
Taquicardia
Palidez cutnea, enchimento capilar lento e pulsos finos
Sudorese fria
Taquipnia e insuficincia respiratria
Sinais de Congesto Pulmonar estertores pulmonares
Turgncia jugular
Alteraes do estado de conscincia agitao, confuso,
sonolncia ou coma.
Tratamento

Tratamento inicial deve ser especfico para o fator


precipitante como IAM, angina, leses valvares, etc
Noradrenalina deve ser usada somente em hipotenses
graves no responsivas a outra manobras pois a RVS j
est elevada.
Dopamina pode ser tentada como droga de efeito
dopaminrgico para aumentar perfuso renal ou como
inotrpico (dose ) para aumentar fora de contrao.
Dobutamina droga de escolha para aumentar o
inotropismo, porm deve ser evitada em hipotenso grave.
Nitroprussiato vasodilatador perifrico (arterial e venoso)
que s deve ser usado se houver PAS > 90 mmHg.
Diurticos reduzir congesto pulmonar.
Reposio volmica parcimoniosa e com cuidado
Tratamento

Suporte circulatrio mecnico com balo intra-artico


Definio

Ocorre quando o volume intravascular depletado em razo


de hemorragia, vmitos, diarria, desidratao e perdas para o
terceiro espao.

A principal causa a hemorragia por trauma as


manifestaes clnicas decorrem da perda > a 40% do volume
plasmtico.
Todo doente vtima de trauma e hipotenso at prova
contrria est hipovolmico.
O tratamento da causa base primordial e muitas vezes
com interveno cirrgica de urgncia.
O objetivo teraputico a restaurao do volume
intravascular e da perfuso/oxigenao tecidual.
TRAUMA
T
R
A
U
M
A
TRAUMA
ACIDENTES TRAUMTICOS

PERDA DE SANGUE MAIOR 40%

PR CARGA

REDUO DO RETORNO VENOSO

PERFUSO
CORAO Hipotenso e queda do DC OLIGRIA
E CREBRO

CONFUSO MENTAL ADRENALINA e CORTISOL

PALIDEZ CUTANEO-MUCOSA TAQUICARDIA PELE FRIA E PEGAJOSA


Quadro clnico e hemodinmico

PAS < 90 mmHg PVC baixa


PCP baixa RVS elevada
ndice cardaco baixo

Histria de vmito, diarria ou trauma


Hipotenso
Taquicardia
Palidez cutnea,enchimento capilar lento e pulsos finos
Sudorese fria
Taquipnia insuficincia respiratria
Oligria/Anria
Alteraes do estado de conscincia agitao, confuso,
sonolncia ou coma.
Perda estimada de volume baseada na condio inicial do doente
classe I classe II classe III classe IV

PERDA AT 750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml


SANGUE (ml)
PERDA AT 15% 15-30% 30-40% >40%
SANGUE (%)
PULSO <100 >100 >120 >140

P.A. normal Normal ou pouco <80 mmHg < 70mmHg

PRESSO DE Normal ou diminuida diminuida diminuida


PULSO aumentada
F.R. 14-20 20-30 30-40 >40

DIURESE >30ml/h 20-30ml/h 5-15ml/h despresvel


ESTADO Normal ou ansioso confuso letrgico
MENTAL ansioso
REPOSIO Cristalide Cristalide Cristalide e Cristalide e
VOLMICA sangue sangue
Tratamento

Visa a reposio volmica o mais rpido possvel.


Ateno para idosos e cardiopatas.
Empiricamente repe-se 3 ml de soluo eletroltica para
cada 1 ml de perda estimada.
Ringer lactato prefervel, pois em casos de grandes
volumes o SF 0,9% pode causar acidose hiperclormica .
Est contra-indicado o uso de solues glicosadas.
A expanso com colides (albumina e hidroxietilamido)
mostrou-se to benfica quanto os cristalides, porm de
maior custo.
Sempre que possvel deve-se usar sangue tipo especfico,
caso contrrio usa-se tipo O negativo.
Inicialmente esto contra-indicadas drogas vasoativas
ficando reservada para os casos sem resposta a reposio de
volume.
Definio

Os quadros distributivos so aqueles em que existe uma


inadequao entre demanda tecidual e oferta local de
oxignio devido a alteraes do tnus e/ou da permeabilidade
vascular. Tem como seu exemplo clssico o choque sptico.

Infeco invaso tecidual por microorganismo que determina


leso local por ao direta e sistmica (endotoxinas).
Sndrome de Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS)
sinais de uma resposta inflamatria generalizada caracterizada
por taquipnia, taquicardia e alterao da temperatura.
Sepse foco infeccioso + SIRS
Choque sptico hipotenso arterial associada a sepse
severa
Quadro clnico e hemodinmico na sepse

PAS < 90 mmHg PVC normal ou baixa


PCP baixa ou normal RVS baixa
ndice cardaco , normal ou

Fase inicial ou hiperdinmica (choque quente)


Extremidades quentes e ruborecidas
PA normal ou discretamente reduzida
Taquicardia e pulsos amplos
Febre e sintomas constitucionais gerais
Taquipnia e alcalose respiratria
Confuso mental
Dbito urinrio normal
Quadro clnico e hemodinmico na sepse

Fase avanada ou hipodinmica (choque frio)


Extremidades frias e vasoconstrio arterial
PA muito baixa
Taquicardia e pulsos filiformes
Insuficincia respiratria
Acidose metablica
Obnubilao progressiva e coma
Dbito urinrio reduzido
Tratamento na sepse

Identificao e tratamento especfico do foco infeccioso, com


interveno cirrgica precoce se necessrio.
Reposio volmica intensiva com cristalides e colides.
Hb e Ht normais para manter a oferta de O2.
Noradrenalina droga de escolha para elevar PA e RVS.
Dobutamina usada quando h sinais de comprometimento
da funo do VE.
Oxigenao adequada atravs de suporte ventilatrio
mecnico.
Anticorpos antiendotoxina
Anticitocinas
Quadro clnico e Tratamento em outras formas

O choque neurognico ocorre em decorrncia de trauma


raquimedular, anestesias peridurais ou raquidianas, leses
extensas do SNC e por drogas bloqueadoras autonmicas.

Hipotenso com bradicardia.


TRM - extremidades quentes acima da leso e frias abaixo e
diversas alteraes sensitivo-motoras.
Responde a infuso rpida de cristalides.
Menos frequentemente usa-se noradrenalina e atropina.
Pode ser necessrio o uso de marcapasso cardaco
temporrio se no houver resposta s drogas.
Quadro clnico e Tratamento em outras formas

O choque anafiltico ocorre devido reao sistmica de


hipersensibilidade imediata a antgenos pr-sensibilizados.

Vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular


levando a hipotenso severa.
Insuficincia respiratria por broncoespasmo severo ou
edema de glote.
Leses cutneas urticariformes e angioedema.
Tratamento feito com adrenalina sub-cutnea e reposio
volmica intensiva.
Corticides podem ser usados para tratamento de casos de
anafilaxia prolongada.
Definio

Ocorre em situaes em que existe obstruo mecnica ao


enchimento ou esvaziamento do corao.

Tamponamento pericrdico
Embolia pulmonar
Pneumotrax hipertensivo

O alvio da obstruo o nico tratamento possvel.


A manuteno do volume intravascular fundamental para
o tratamento, podendo temporariamente melhorar o dbito
cardaco e a hipotenso.
As drogas inotrpicas e vasopressoras tem pouca
importncia no tratamento final.
Pneumotrax hipertensivo

Presena de ar sob presso na cavidade pleural que leva


ao colapso pulmonar e de estruturas vizinhas.
Ocorre devido a leso de vias areas de maior calibre e
laceraes do parnquima pulmonar.

Forma-se um mecanismo valvular onde o ar entra na


cavidade pleural na inspirao e no sai na expirao
devido elasticidade da parede da leso.
O ar se acumula e a hipertenso pleural desvia e
comprime o mediastino, o corao,o pulmo contralateral e
os vasos sanguneos.
Evoluo rpida para insuficincia respiratria e choque.
Quadro clnico e diagnstico

O quadro de instalao rpida e de extrema gravidade,


cujas medidas devem ser tomadas de imediato, sem
exames complementares.
Dor torcica
Dispnia intensa e cianose
Desvio da traquia a nvel cervical
Desvio do ictus cardaco
Murmrio vesicular abolido
Hipertimpanismo percusso
Turgncia jugular
Hipotenso arterial e taquicardia
Ocasionalmente enfisema sub-cutneo
Tamponamento Pericrdico

Acmulo de lquido ou sangue no saco pericrdico de forma


rpida com elevao da presso que promove compresso
das cmaras cardacas e restrio diastlica.
Ocorre devido a:

Trauma torcico aberto ou fechado


Infiltrao neoplsica
Ps cirurgia cardaca
Doenas auto-imunes
Hipotireoidismo
Insuficincia renal com uremia
Processos infecciosos agudos
Quadro clnico e diagnstico

A instalao do quadro varia de acordo com a etiologia.


O diagnstico diferencial feito com pneumotrax hipertensivo
Na maioria dos casos tambm no h tempo para exames
complementares.
Trade de Beck choque, turgncia jugular e hipofonese de
bulhas.
Dispnia intensa e palidez cutnea
Acentuao do pulso paradoxal (> 15 mmHg)
Elevao da presso venosa na inspirao (sinal de
Kussmaul)
ECG mostra complexos QRS de baixa voltagem
Rx Tx mostra da rea cardaca em forma de moringa
Ecocardiograma mostra lquido no pericrdio e sinais de
restrio diastlica
Ecocardiograma
Derrame pericrdico
Tratamento
Embolia Pulmonar

a impactao de material dentro dos ramos do leito arterial


pulmonar e que na maioria das vezes so cogulos
sanguineos provenientes dos mmii e pelve, podendo ser
tambm em decorrncia de cls neoplsicas, gotculas de
gordura, lquido amnitico e bolhas de ar.

Fatores de maior risco so:


Idade avanada
Cirurgia ortopdica de bacia, quadril e mmii
Politraumatismo
Grande queimado
Histria prvia de TVP/TEP
Internaes prolongadas
Quadro clnico e Diagnstico

Obstruo aguda do leito vascular pulmonar com


sobrecarga e falncia do VD.

Quadro de incio sbito


Dor torcica, dispnia e hemoptise.
Tosse seca e sudorese fria.
Taquicardia e hiperfonese de P2
Arritmia supraventricular e ventricular
Sncope e morte sbita.
Reduo do MV na rea afetada
Estertores pulmonares
Menos frequentemente o atrito pleural
Cintilografia pulmonar
Raio X
trax
Tratamento

A teraputica especfica visa desobstruir o leito pulmonar,


seja por medicao ou cirrgicamente.
Dobutamina reduz a presso capilar pulmonar devido
vasodilatao.
Para a dissoluo do trombo podemos dispor da
estreptoquinase em infuso contnua por 24-72 horas ou rt-
PA em 2 horas.
Heparinizao plena deve ser mantida aps terapia
fibrinoltica por no mnimo 5 dias.
Anticoagulao oral com warfarin.
Embolectomia a cu aberto ou por cateter.
Classificao do choque em funo dos perfis
hemodinmicos

Tipos de Choque PCP DC RVS

Cardiognico

Hipovolmico

Distributivo ou normal , normal,

Obstrutivo
Tamponamento cardaco
Embolia Pulmonar ou normal
FIM