ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR

Dr. Lus Felipe Hernndez Hernndez

Definicin.
El concepto de enfermedad cerebrovascular
(ECV) se refiere a todo trastorno en el cual
un rea del encfalo se afecta de forma
transitoria o permanente por una isquemia o
hemorragia y en el que uno o ms vasos
sanguneos cerebrales estn afectados por
un proceso patolgico.
 La ECV se presenta en el 85 % de los casos.
La hemorragia, aparece en el 15 % restante.
Es la segunda causa de muerte para uno y
otro sexo, para todas las edades y para los
grupos de edad mayores de 60 aos y entre
45 y 59 aos.
En cuba, las ECV constituyen la tercera causa
de muerte; tasa bruta anual fue de 73,6 x 100
000 habitantes.
A pesar de existir una mayor prevalencia
entre los hombres, existe un exceso de
mortalidad en las mujeres (4 346) sobre los
hombres (3 922).
 CLASIFICACIN
La clasificacin de las ECV incluye cuatro grandes
grupos, con diferentes subgrupos:

1. Enfermedad cerebrovascular asintomtica.

2. Enfermedad cerebrovascular focal:
a) Ataque transitorio de isquemia (ATI).
b) Ictus (accidente cerebrovascular).
Infarto cerebral.
Hemorragia intraparenquimatosa.
Hemorragia subaracnoidea.
3. Encefalopata hipertensiva.
4. Demencia vascular.
Diagnstico
El diagnstico de las ECV podemos dividirlo
segn los niveles de intervencin en que
debemos actuar:
1.Diagnstico de pacientes con factores de
riesgo para desarrollar una ECV.
2.Diagnstico de enfermos con una ECV antes
del desarrollo de un ictus (ECV sintomtica y
ATI).
3.Diagnstico del ictus y su tipo.
4.Diagnstico de la etiologa del ictus.
I.- Factores de riesgo bien documentados o confirmados

1.1 Modificables
Hipertensin arterial
Cardiopata: Fibrilacin auricular
Endocarditis infecciosa
Estenosis mitral
Infarto de miocardio reciente
Tabaquismo
Anemia de clulas falciformes
Ictus o ataques isqumicos transitorios previos
Estenosis carotdea asintomtica
Hipercolesterolemia
Consumo de alcohol
Inactividad fsica
Obesidad
Hematocrito elevado
Factores dietticos
Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina
 1.2 Potencialmente modificables
1. Diabetes mellitus
2. Homocistinemia
3. Estados de hipercoagulabilidad
4. Hipertrofia ventricular izquierda
5. Infecciones
6. Migraa
7. Procesos subclnicos
1.3 No modificables
1. Edad
2. Sexo
3. Factores hereditarios
4. Etnia
5. Localizacin geogrfica
6. Nivel sociocultural
 2. Factores de riesgo menos documentados o posibles
2.1 Potencialmente modificables

1. Cardiopata: Miocardiopata
2. Discinesia de la pared ventricular
3. Endocarditis no bacteriana
4. Calcificacin del anillo mitral
5. Estenosis artica
6. Prolapso mitral
7. Foramen oval permeable
8. Aneurisma del septo atrial
9. Contraste ecocardiogrfico espontneo
10. Uso de anticonceptivos orales
11. Consumo de drogas
2.2 No modificables
Estacin y clima
Enfermedad cerebrovascular asintomtica:

Es aquella que todava no ha producido

sntomas cerebrales o retinianos pero que s
algn dao vascular demostrable. El ejemplo
tpico sera el paciente con estenosis carotdea
asintomtica. Con la difusin de las tcnicas de
neuroimgen es cada vez ms frecuente el
hallazgo de infartos cerebrales silentes.
Ataque transitorio de isquemia:
La definicin actual se refiere a trastornos episdicos y
focales de la circulacin cerebral o retiniana, de
comienzo brusco, que da lugar a trastornos neurolgicos
subjetivos (sntomas) y objetivos (signos), de breve
duracin (generalmente unos minutos), con
recuperacin completa de la funcin neurolgica en el
curso de una hora, y sin evidencia de infarto en las
pruebas de neuroimagen.

La importancia clnica de los ATI radica en que en

muchos pacientes constituye la primera manifestacin
de una ECV.
El 10% de los pacientes con Infarto Cerebral
habrn tenido un ATI precedente y alrededor del
30% de los pacientes con ATI tendrn un Infarto
Cerebral.
ATI - RECONOCIMIENTO
CAROTDEOS VRTEBRO-BASILAR
Ceguera mono-ocular Vrtigo
Trastornos visuales
Diplopia
Parlisis
Parlisis
Trastornos sensitivos
Trastornos del habla Trastornos sensitivos
Trastornos del habla
Ataxia
Ictus Cerebral:
El trmino ictus representa de forma genrica un grupo
de trastornos que incluyen el infarto cerebral, la
hemorragia cerebral y la hemorragia
subaracnoidea.
Ictus es un trmino latino que, al igual que su
correspondiente anglosajn stroke, significa golpe,
ambos describen perfectamente el carcter brusco y
sbito del proceso.

Son sinnimos las denominaciones de accidente

cerebrovascular, ataque cerebrovascular, accidente
vascular enceflico y apopleja.
Infarto cerebral:
Es el conjunto de manifestaciones clnicas,
radiogrficas o patolgicas que aparecen como
consecuencia de la alteracin cualitativa o
cuantitativa del aporte circulatorio a un
determinado territorio enceflico, que determina
un dficit neurolgico focal, expresin de una
necrosis hstica.
Clasificacin
De acuerdo con el momento evolutivo en que nos enfrentamos al paciente, el infarto
puede clasificarse como:

IC en evolucin, cuando las manifestaciones del paciente estn en franca

progresin, ya sea por aadirse nuevas manifestaciones o por empeoramiento de las
ya existentes,

IC estabilizado, cuando la progresin del dficit neurolgico se ha detenido.

Desde el punto de vista anatomopatolgico, podemos encontrar dos tipos de infarto

cerebral:
Infarto cerebral plido, generado en la zona distal a una oclusin arterial
persistente. En las zonas con flujo sanguneo, como por ejemplo el borde del infarto,
se observa presencia leucocitaria. Posteriormente los macrfagos ocupan la zona y
los productos necrticos se eliminan durante meses.

Infarto cerebral hemorrgico, situacin similar a la anterior pero que presenta

una importante concentracin de eritrocitos dentro de la zona infartada
Clasificacin de los infartos cerebrales en
sus diferentes subtipos etiolgicos
(Adaptado de la Sociedad
iberoamericana de enfermedad vascular cerebral- SIECV)

1.Infarto aterotrombtico (gran vaso)

2.Infarto cardioemblico.
3.Infarto lacunar (pequeo vaso)
4.Infarto de causa inhabitual.
5.Infarto de causa indeterminada.
 Infarto aterotrombtico (aterosclerosis de arteria
grande)
Isquemia generalmente de tamao medio o grande, de topografa
cortical o subcortical y localizacin carotdea o vertebro basilar, en
el que se cumple alguno de los dos criterios siguientes:

Aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50 % del

dimetro luminal u oclusin de la arteria extracraneal
correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre, en
ausencia de otra etiologa.
Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis
inferior al 50 % en las mismas arterias en ausencia de otra
etiologa y en presencia de al menos dos de los siguientes
factores de riesgo vascular cerebral: edad mayor de 50 aos,
hipertensin arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o
hipercolesterolemia.
Infarto cardioemblico

Isquemia, generalmente de tamao medio o grande, de

topografa habitualmente cortical, en la que se evidencia, en
ausencia de otra etiologa, alguna de las cardiopatas embolgenas
de alto riesgo.
Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial (Infarto
lacunar)
Isquemia de pequeo tamao (menor de 1,5 cm de dimetro) en el
territorio de una arteria perforante cerebral, que habitualmente
ocasiona clnicamente un sndrome lacunar (hemiparesia motora
pura, sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivomotor,
hemiparesia-ataxia y disartria-mano torpe) en un paciente con
antecedente personal de hipertensin arterial u otros factores de
riesgo cerebrovascular, en ausencia de otra etiologa.
Infarto cerebral de causa inhabitual
Isquemia de tamao variable de localizacin
cortical o subcortical, en territorio carotdeo o
vertebro basilar en un paciente en el que se ha
descartado el origen aterotrombtico,
cardioemblico o lacunar. Se suele producir por
enfermedades por otras enfermedades que
afectan la pared del vaso o por enfermedades de
la sangre que producen hiperviscosidad o
hipercoagulabilidad.
Infarto cerebral de origen indeterminado
Isquemia de tamao medio o grande, de localizacin
cortical o subcortical, en territorio carotdeo o
vertebrobasilar, en el que, tras un exhaustivo estudio
diagnstico, se han descartado los subtipos
aterotrombtico, cardioemblico, lacunar y de causa
inhabitual, o bien coexista ms de una posible
etiologa.
Debemos subdividir el infarto de origen indeterminado
en:
1.Por estudio incompleto
2.Por ms de una etiologa
3.Por origen desconocido
 CUADRO CLINICO
Sntomas Prodrmicos.
parestesias, paresias, afasia, trastornos visuales, en oportunidades
asociados a descontrol de la presin arterial, y no es raro que hayan
sufrido episodios de ataques transitorios de isquemia cerebral (ATI)
previos
La cefalea, lo cual posee cierto valor localizador, ya que si la
trombosis se ha producido en la cartida o sus ramas, tiene
localizacin frontoparietal homolateral, pero si el territorio
vertebrobasilar es el afectado, la ubicacin ser occipitocervical o
frontal difusa.
El cuadro se instala por la noche durante el sueo y el enfermo se
despierta por la maana con un hemicuerpo paralizado, o el
familiar nota algn trastorno en el ritmo o frecuencia respiratoria,
ronquido anormal, incontinencia esfinteriana.
 El sndrome neurolgico por excelencia de la TC es la hemipleja,
muchas veces acompaada de parlisis facial central, afasia,
signos de Babinski y de Hoffman e hiporreflexia
En sentido general hay grados variables de toma de la conciencia
acompaando a cualquier territorio vascular afectado, aunque
se sabe que las lesiones que daan la cpsula interna producen
con frecuencia estado de coma, al igual que las cerebelosas, que
por edema y compresin lesionan el tallo cerebral.
Cuando la lesin radica en el territorio anterior o carotdeo se
presenta una hemipleja directa, disartria o afasia, convulsiones,
trastornos sensitivos del lado paralizado y alteraciones
psiquitricas.
Cuando las afecciones son del territorio posterior o
vertebrobasilar se produce una hemipleja alterna, trastornos
sensitivos cruzados, ataxia, nistagmo, temblor y mioclonias.
Arteria cartida interna. Hay hemipleja contralateral, directa,
total y proporcional, trastornos sensitivos en el hemicuerpo
contralateral, hemianopsia homnima. Si la lesin cerebral es
izquierda, se produce una afasia global.

Arteria cerebral media profunda. Ocurre una hemipleja

contralateral directa, total y proporcional. Si la lesin cerebral es
izquierda, hay una afasia motora.

Arteria cerebral anterior. Es poco frecuente y se caracteriza por

una hemipleja contralateral no proporcional, con trastornos
sensitivos en el miembro inferior, trastornos psquicos de origen
frontal, abulia, lentitud; en ocasiones hay signos piramidales
bilaterales (parapleja cortical), incontinencia urinaria, reflejo de
presin contralateral y reflejo de succin. Si la lesin cerebral es
izquierda, provoca afasia motora.
 Arteria basilar. Produce una hemipleja alterna, o sea,
parlisis de pares craneales, ataxia cerebelosa,
mioclonias, temblor y alteraciones sensitivas en el
lado de la lesin, y del contralateral, parlisis de cara,
brazo y pierna. Puede haber, adems, parlisis de la
mirada conjugada, nistagmo y vrtigos.
Arteria cerebral posterior. Se presenta un cuadro
complejo, que consiste en ceguera cortical,
hemianopsia homnima bilateral o una
cuadrantanopsia, ceguera para los colores, incapacidad
para contar o enumerar objetos, dislexia (dificultad para
leer), alucinaciones visuales, distorsin de los lmites
del campo visual, trastornos sensitivos, temblor y ataxia
cerebelosa; a todo esto se suma una hemipleja del lado
contrario de la lesin.
 Diagnstico
Para establecer el diagnstico es importante una buena historia
clnica.
Se recomiendan como investigaciones de emergencia para todos los casos
TAC de crneo
ECG y rayos X de trax
Hemograma completo, plaquetas
Estudio bsico de la coagulacin (TP, INR, TPT)
Glicemia, ionograma, creatinina
Oximetra de pulso
Realizacin de ultrasonido Doppler de vasos extracraneales y transcraneal

Se recomiendan como investigaciones electivas para el estudio etiolgico

Estudio del lquido cefalorraqudeo
Angiografa
Ecocardiograma (transtorcico/transesofgico)
IRM, Angio-TAC y Angio-RM
IRM difusin/perfusin
EEG
 Tratamiento
Prevencin primaria. Recomendaciones:
1.- Control de los factores tradicionales de riesgo vascular .

Se debe controlar y tratar la hipertensin arterial (HTA) si la

presin arterial sistlica (PAS) es superior a 140 mmHg y la
presin arterial diastlica (PAD) mayor de 90 mmHg,
preferiblemente con frmacos inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) o la combinacin de estos y
diurtico.
Vigilancia y control de la diabetes mellitus.
Vigilancia y control del perfil lipdico. Tratar con estatinas a los
pacientes con isquemia miocrdica, tengan o no hiperlipidemia,
reduce significativamente el riesgo de ictus (11). Debe tratarse
la hiperlipemia en los pacientes con otros factores de riesgo
vascular. Como alternativa ante la falta de estatinas, se
recomienda Policosanol (PPG) 20 mg diarios
Modificacin de hbitos. Deber suspenderse el consumo de
tabaco. Se recomienda reducir el consumo excesivo de alcohol,
que no exceder el equivalente a dos copas de vino al da .

Uso de antiagregantes plaquetarios. No se recomienda el uso

de aspirina en la prevencin primaria del ictus, por cuanto las
complicaciones sobrepasan el potencial beneficio.

2.- Manejo de cardiopatas embolgenas.

3.- Manejo de la estenosis carotdea asintomtica.
Cuando la lesin es mayor del 60 %, se aconseja la evaluacin
neurolgica, el control de los factores de riesgo asociados y, en
casos seleccionados, considerar la posibilidad de
endarterectoma, que se podra indicar en pacientes con
estenosis del 60 al 99 % con bajo riesgo quirrgico (menor al 3 %)
y expectativa de vida superior a cinco aos.
 Medidas generales y de soporte vital
a. Pasar sonda nasogstrica (Levine).
b. Pasar sonda vesical.
c. Aseo y proteccin ocular.
d. Higiene y proteccin de la mucosa oral.
e. Aseo corporal las veces que sea necesario.
f. Mantener el lecho del enfermo seco, limpio y las sbanas estiradas.
g. Aspirar las secreciones traqueobronquiales las veces que sea
necesario.
h. Oxigenoterapia.
i. Proteger las zonas o puntos de apoyo.
j. Alinear las estructuras corporales (proteger las reas de parlisis).
k. Cuidado de los abordajes venosos.
l. Adiestrar al familiar o personal auxiliar en los cuidados del enfermo.
m.Preparacin psicolgica del paciente y familiares sobre la
enfermedad (gravedad y consecuencias posibles).
n. Vigilancia estricta de los signos vitales.
Trombolisis.
Se recomienda la trombolisis con rtPA endovenosa (0,9 mg/kg, 90
mg dosis mxima): 10 % de la dosis en bolo y el resto durante 60
minutos, administrado en las primeras 3 horas en pacientes
seleccionados.
Se recomienda el tratamiento de la oclusin aguda de la ACM con
pro-uroquinasa intraarterial, con una ventana de 6 horas.
La estreptoquinasa, est contraindicada para uso rutinario, slo
es justificable su empleo bajo condiciones estrictas en ensayos
clnicos.

Antitrombticos
Se recomienda el uso de aspirina (100-300 mg/da) en las
primeras 48 horas, excepto que se administren trombolticos
(en ese caso retardar 24 horas su administracin),
anticoagulantes o que el riesgo de hemorragia sea alto.
No se recomienda la anticoagulacin EV urgente de forma
rutinaria. (A)
Se contraindica la administracin de antitrombticos en
pacientes sin un estudio de neuroimagen que haya garantizado
la ausencia de sangre. (C)
Ciertos subgrupos que pudieran beneficiarse de la
administracin EV urgente son: (C)
Ictus cardioemblico con alto riesgo de reembolizacin
(vlvulas protsicas, FA, IAM com trombo mural, trombo en atrio
izquierdo)
Trombofilia (dficit de protena C/S, antitrombina III, mutacin
factor V Leyden, otras).
Diseccin sintomtica de arterias extracraneales
Trombosis de senos venosos
Estenosis sintomtica de arterias extra o intracraneales con:
ATIs in crescendo
Infarto en progresin
Otros tratamientos
No se recomienda el uso rutinario de agentes
neuroprotectores; slo en condiciones de ensayos clnicos
protocolizados. (A)
son ellos:
Piracetam, citicolina, vitamina A, vitamina E y vitamina C.

No se recomienda el uso de neuroprotectores como el

piracetam, la pentoxifilina y el nimodipino para el ictus
isqumico agudo, pues no existen evidencias de eficacia y s
alguna evidencia de efecto deletreo

Rehabilitacin. Es recomendable
Manejo de la presin arterial.

No se recomienda reducir la presin arterial, excepto:

Si se presentan valores extremadamente elevados

confirmados en mediciones repetidas:
Ictus isqumico 220 / 120
Ictus hemorrgico 185 / 105

Coexistencia de alguna de las siguientes condiciones:

Insuficiencia cardiaca
Infarto miocrdico agudo (IMA) reciente
Diseccin artica
Insuficiencia renal aguda
Tratamiento potencial con trombolisis o anticoagulacin
Encefalopata hipertensiva
Drogas recomendadas: (C)
Captopril (oral)
Enalapril (oral)
Labetalol (EV), en su defecto propranolol (EV)
Nitroprusiato (EV)

Drogas proscritas
Nifedipina
Hemorragia intraparenquimatosa:

La hemorragia intraparenquimatosa (HIP) se debe a la ruptura de

vasos sanguneos intracerebrales con extravasacin de sangre
hacia el parnquima cerebral que forma una masa circular u oval
que irrumpe al tejido y crece en volumen, mientras el
sangramiento contina, comprimiendo y desplazando el tejido
cerebral adyacente.
Hemorragia parenquimatosa primaria cuando la ruptura de la
pared vascular se ha producido a consecuencia de la afectacin
de esta por procesos degenerativos tales como la
arteriosclerosis, la angiopata amiloide o la hipertensin arterial.
Hemorragia secundaria cuando se debe a la ruptura de vasos
sanguneos congnitamente anormales (malformaciones
vasculares), vasos neoformados (hemorragia intratumoral) o
vasos alterados por procesos inflamatorios (vasculitis o
aneurismas micticos).
1. Se recomienda tratamiento de la HTA y control estricto procurando mantener
cifras por debajo de 140/80 mmHg. (C)
2. En caso de cavernomas, se recomienda la ciruga en las lesiones accesibles, y
en las profundas, un estrecho seguimiento con indicacin de la ciruga en casos
seleccionados. (C)
3. En las malformaciones arteriovenosas se recomienda el tratamiento
quirrgico, endovascular o la radiociruga, o bien la combinacin de varios, en
funcin de su localizacin, forma y tamao. (C)
4. En las secundarias a tumores se aconseja el tratamiento quirrgico del tumor
subyacente, siempre que el tumor sea accesible, que la exresis sea curativa
(por ejemplo:
tumores benignos) o mejore la calidad de vida o la supervivencia y el riesgo
quirrgico no sea mayor que el beneficio. (C)
5. En las secundarias a vasculitis, inflamatorias o secundarias a frmacos
podran emplearse corticoides.
6. En la HIP secundaria a terapia anticoagulante o tromboltico se recomienda
suspender el tratamiento, iniciar transfusin de plasma fresco o
crioprecipitados y vitamina K de forma inmediata en los casos de tratamiento
anticoagulante. (C)
7. En la HIP asociada a trombopenia debe realizarse la transfusin de plaquetas.
En pacientes con trombopenia autoinmune se recomiendan corticoides.
Hemorragia Subaracnoidea:
La hemorragia subaracnoidea (HSA) se produce
por la irrupcin de sangre en el espacio
subaracnoideo, por lo cual se disemina con el
LCR.
La HSA es el tipo de ictus que ms mortalidad
produce (alrededor del 25 %) y aunque sus
causas son tan variadas como en la HIP, entre el
50 y 70 % de los casos se deben a rotura de
aneurismas saculares y entre el 10 y 20 % a
malformaciones arteriovenosas (MAV).
Medidas no quirrgicas para la prevencin y tratamiento de las
complicaciones.

Se recomienda reposo absoluto en cama durante 3 semanas o hasta la

ciruga. (B)
Se recomienda evitar la ansiedad y el dolor con ansiolticos y analgsicos;
adems de tratar la agitacin con neurolpticos como el haloperidol. (B)
Se recomienda prevenir las convulsiones mediante el uso profilctico de
anticomisiales como difenilhidantona o cido valproico. (B)
No est indicado el uso de antifibrinolticos. (A)
Se recomienda el nimodipino para la prevencin del vasoespasmo. Durante
el tratamiento debe monitorizarse la tensin arterial. El tratamiento se
prolongar tres semanas, con dosis de 360 mg/da de nimodipino (60 mg/4
h). (A)
La angioplastia transluminal puede ser eficaz en el tratamiento del
vasoespasmo resistente a la terapia convencional, en los centros donde
est disponible. (C)
Se recomienda la implantacin de un drenaje de derivacin
ventriculoperitoneal cuando existe deterioro clnico evidente y estudio de
neuroimagen compatible.
 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

APERTURA DE LOS OJOS MEJOR RESPUESTA VERBAL

- Espontnea 4 - Orientado y conversa 5
- Por orden verbal 3 - Desorientado y conversa 4
- Al estmulo doloroso 2 - Palabras inapropiadas 3
- Ninguna 1 - Sonidos incomprensibles 2
MEJOR RESPUESTA MOTORA - Ninguna 1
- Cumple ordenes 6
- Localiza dolor 5
- Retirada 4 EN GENERAL, UN PACIENTE
- Flexin anormal 3 CON UNA PUNTUACIN
- Descerebracin 2 MENOR DE 8 TENDR MAL
PRONSTICO
- Ninguna 1