Cncer colorrectal

DANIELA PEREA GARCA

 Embriologa
Colon derecho Colon izquierdo
Del intestino medio = endodermo Del intestino posterior = endodermo

Recto
Endodermo

Divisin de epitelios = lnea pectnea

Transicin de endodermo a ectodermo
 Anatoma
90-150 cm longitud
Hemicolon derecho
Ciego
Mas ancha 7.5-8.5 cm Hemicolon izquierdo
Mayor ruptura en obstruccin distal

Colon ascendente
Transverso INTRAPERITONEALES
Transverso, sigmoides y ciego
Angulo esplnico
Descendente
RETROPERITONEALES
Colon sigmoides
Resto
Mas estrecha 2.5 cm
 Mucosa
Clls cilndricas con glndulas
Tenias
tubulares y clls caliciformes Divisin entre colon y recto
Submucosa
Vasos , linfticos, plexo de Meissner
Haustras
Muscular circular interna Apndices epiploicos
Muscular longitudinal externa
Epipln mayor
Serosa
Arteria mesentrica superior
Ileocolica (2/3 transverso)
Clica media
Clica derecha
Arteria mesentrica inferior
Clica izquierda
Sigmoidea
Rectal superior

Comunicantes entre AMS y AMI

Arteria marginal de Drummond
Arco de Riolando x (mesentrica tortuosa)

Venas siguen a arterias y terminan en portal

LINFATICO

Paralelo al arterial
Pararticos: colon y 2/3 proximales recto
Pararticos o inguinales superficiales:
tercio distal del recto

Plexo simptico
Inhibe peristalsis

Parasimptico
Estimula peristalsis y comunica plexos de
Auerbach y Meissner
Recto
Colon sigmoides hasta conducto anal
12-15 cm
NO serosa debajo de reflexin
Conducto anal
Desde diafragma plvico hasta borde anal
3-4 cm

Lnea dentada o pectnea

Unin anorrectal

Conducto anal
Esfnter interno
Esfnter externo
Arteria mesentrica inferior (derecha e izquierda)
Sacra
Hemorroidal
Superior
Media
Inferior

Venas
Hemorroidales superiores (interno)
Lateral izquierda
Posterolateral derecha
Anterolateral derecha
Fisiologa
Absorcin de agua, Na y Cl Motilidad
Retrgrados
Secreta K, bicarbonato y moco
Segmentarios
Digestin de carbohidratos y protenas Masa
Provee vitamina K por bacterias Modificables
Ejercicio
Emociones
Hormonas
Sueo
Grasa
Microflora
Coloniza despus de nacimiento
99% anaerobias (>Bacteroides fragilis =
patognesis de Ca colon)
Simbiosis
Funciones metablicas y sntesis de
vitaminas
Cncer mas comn de tipo gastrointestinal
Afecta a pases desarrollados como
subdesarrollados
Multifactorial
Factores genticos
Exposiciones ambientales
Inflamacin de tracto digestivo

Prevenible
Dx y tx oportuno = sobrevida de paciente
 Epidemiologia
INCIDENCIA
En el mundo: Altos ndices en:
2do cncer mas comn en mujeres Australia/Nueva Zelanda
614,000 casos 9.2% todos los canceres 44.78 H y 32.2 M/100,000

Bajos ndices en:

3er cncer mas comn en hombres frica del oeste
746,000 casos 10% total de canceres
4.5 H y 3.8 M /100,000

World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. Colorectal Cancer: Estimated Cancer Incidence, Mortality and
Prevalence Worldwide in 2012. International Agency for Research on Cancer. Available at http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx.
Accessed: January 27, 2016

Mortalidad baja
694,000 muerte 8.5% del total
Mayor muerte en pases poco
desarrollados
Afecta por igual a ambos sexos
Mayor incidencia y muertes
Americo-africanos
Blancos
Hispanos (menor incidencia y mortalidad)

La progresin de una lesin premaligna a maligna

tiene un rango de 10-20 aos

Edad media de diagnostico de 68 aos

MXICO

2002
108,064 casos cncer 3,791 cncer
colorrectal
2.5/100,000
2,178 muertes con ascendencia
>50% de casos eran paciente >60 @

Mujeres mayor cncer colon

Hombres mayor cncer recto
Fisiopatologa
Genticamente
Premaligna (adenoma) adenocarcinoma invasivo
Primer cambio es la mutacion de
APC (adenomatous polyposis gene)
Primer gen en FAP
Activacin del oncogn c-myc y la ciclina
D1 = malignidad
Mutaciones de APC es MUY FRECUENTE
en Ca colorrectal espordico
Epigentica
Anormal metilacin del DNA
Silenciador de los supresores tumorales
Activacin de oncogenes
MALIGNIDAD
Oncogn KRAS
DCC (deleted in colon cncer)
LOH con inactivacin de SMAD4
Alteraciones en cromosoma 17 =
afecta p53
Otros tipos de cncer tienen irregularidades en la reparacin del DNA
Genes MSH2, MLH1 y PMS2
Llamados inestabilidad en micro satlites de alta frecuencia (H-MSI), detentados en
inmunocitoquimica.
Marca para sndromes de cncer hereditario sin plipos.
Etiologa
Factor gentico como el mas importante
Mutacion hereditaria en el gen APC causa de popilosis adenomatosa familiar.
100% riesgo desarrollar Ca colorrectal por los 40 aos

Sndrome hereditario sin plipos de cncer de colon o sndrome de Lynch

40% riesgo desarrollo Ca colorrectal
Alto riesgo de Ca urotelial, Ca endometrial y otros canceres menos comunes
Deficiencia de reparacin del DNA
6% Ca colon
Factores dietticos
Dietas altas en carne roja y grasa animal
Dietas pobres en fibra
Pobre ingesta de frutas y vegetales Riesgo reducido en:
Consumo alta fibra,
Obesidad sobre todo granos
integrales y cereales
Tabaquismo Alta ingesta de yogurt
Alcohol Ingesta de folato,
Mayor riesgo si hay historia familiar calcio y terapia de
remplazo con
>30 gr/da (RR: 2.80) estrgenos
Hbitos sedentarios
Enfermedades inflamatorias del colon
Patologa (tipos histopatolgicos de la
neoplasia)
Mucosa Adenoma Displasia
Carcinoma
normal benigno severa
 ADENOCARCINOMA =
mayor neoplasia
Originan de plipos proliferacin y
displasia
Mayora de plipos son ESPORADICOS y
EDAD AVANZADA Diferenciacin endocrina
Poco comn sndrome hereditarios en Aspecto en anillo de sello
JOVENES
Diferenciacin a clulas escamosas
 INTRALUMINALES
Exofticos/fungantes

INTRAMURALES
Exofticos/ulceratativos
Proximal: exofticos
Transverso y descendente: endofticos y
ENDOFITICO anulares
Infiltrativo difuso/linitus plstica

ENVOLVIMIENTO CIRCUNFERENCIAL +
CONSTRICCION LUMEN
Anular
Carcinomas avanzados PUEDEN DISEMINACIN
extenderse a vagina y vejiga.

Directa

Linftica

Hematgena:
vena porta

Tumores colonicos PUEDEN extenderse

hasta serosa y la perforacin se asocia con Desarrollo de enfermedad
diseminacin transcelmica a cavidad sistmica
peritoneal (carcinomatosis peritoneal)
 TIPOS DE PLIPOS

HIPERPLASICOS ADENOMATOSOS
Malignidad:
>1 cm
Localizacin colon derecho
Foco de adenoma dentro de plipo (plipo
mixto)
Mas de 20 plipos en colon
Historia familiar de cncer de colon

Plipos pequeos rara vez tienen cncer

Plipo ssil
Mayor metstasis
Mayor proximidad al
drenaje linftico

Plipo pedunculado
Adenomas
Tubulares
Vellosos
Combinacin = tbulo-vellosos
1. Diferenciados
2. Moderadamente diferenciados
65% son distales al angulo esplnico
3. Pobremente diferenciados (20% canceres)
35% son proximales al sigmoides

Clasificacin por:
Funcin de preservacin de la arquitectura glandular normal
Caractersticas citolgicas
Menor diferenciacin = mayor mutacion
TUMORES ENDOCRINOS
Carcinoides
Carcinomas de clulas pequeas
Carcinoma neuroendocrino maligno de
celular grandes
Recto 54% casos
Ciego 20% casos
Colon sigmoides 7.5% casos
Recto-sigmoides 5.5% casos
Colon ascendente 5% casos
LINFOMA

Primario colorrectal
Lindoma extranodal
Compromiso ndulos linfticos contiguos y
extensin distal
.2% de Ca colorrectal
Mayor en porcin distal del colon, recto y
ano
Mayor en pacientes HIV
Factores riesgo
Historia familiar 5 % paciente = Sx hereditarios
Diabetes RR 1.3-1.5
Obesidad RR 2-3
Sedentarismo Menor del 50% de actividad fsica = riesgo
Edad

Tabaquismo

Alcohol

Menor ingesta de vegetales Factores de Aumento de

Insulina
crecimiento proliferacin
Menos vitaminas

Menos cereales
 ASINTOMATICOS en etapas tempranas
IMPORTANTES en etapas tardas = MAL
PRONOSTICO
Clnica
Dolor abdominal
Rectorragia
Alteracin en hbitos intestinales
Perdida de peso
Nausea
Vomito
Malestar general
Distensin abdominal
Anorexia
Distal: rectorraga
Perdida de masa intercostal
Proximal: anemia
Tenesmo
EXAMEN FSICO

No especficos
Sensibilidad abdominal
Sangrado macroscpico en heces
Masa abdominal palpable
Hepatomegalia
Ascitis
Linfadenopata perifrica
Diagnsticos
Asintomtico = imgenes de chequeo Sospecha
ACG: colonoscopia c/10@ a partir de 50@ Examen rectal
<70 @ = revisin de HNPCC Colonoscopia con biopsia de lesiones

Deteccin temprana = mortalidad

 Rx toral y abdomen
Mutacion KRAS
TC abdomen/plvica
Mutacion BRAF V600
dMMT (reparacin) USG contrastado abdomen e hgado
MSI (NO en Sx Lynch)
RM abdomen y pelvis
Molecular
Estudio con bario abdomen
PET
Imagen
Conteo total de clulas (BH)

Qumica sangunea
Laboratorios
PFH

PFR

Antgeno CEA (pronostico) Funcin orgnica de hgado y riones

Revisin >50@: Deteccin de sangre en heces (Guayaco)
Sigmoidoscopia c/5@ Test anual de inmunohistoquimica fecal
Colonoscopia c/10@ (HIT) = no colonoscopia

Enema de bario c/5@ Estudio del DNA

TC colonografa c/5@ Cologuard 2014: detecta mutaciones DNA
Historia familiar de primer grado y Hb

Colonoscopia c/5@ a los 40@ o 10@ Epi proColon 2016: detecta alteracin DNA
mas joven del dx del familiar relacionada a Ca colon

Capsula colonoscopia
Estatificacin
DUKES 1932
1. Profundidad
2. Invasin ndulos linfticos
3. Metstasis a distancia ETAPA ETAPA ETAPA ETAPA
A B C D

SOLO Extrarrectal Invasin Metstasis

pared NO ganglios distante
ganglios

TAMAO DE TUMOR NO AFECTA PRONOSTICO

TNM
Tx Nx No descripcin
No descripcin
N0 No afectacin
Tis Temprana = SOLO mucosa
N1 1-3 ganglios
T1 Hasta submucosa N2 >4 ganglios

T2 Hasta muscular interna

Mx No descripcin
T3 Hasta subserosa
M0 No propagacin
T4 A travs de pared, rganos
y tejidos cercanos M1 Diseminacin
distante
 A: T1 o T2 N1 M0
A: T3 N0 M0
B: T3 o T4 N1 M0
B: T4 N0 M0 C: T N2 Mo
Patrones metstasicos
Metstasis son mayores en:
1. Adenocarcinoma mucinoso (MC)
2. Carcinoma en clulas de sello de anillo (SRCC)
3. Adenocarcinoma (AC)

Metstasis de hgado es MAYOR en AC

Metstasis peritoneal es MAYOR en MC y SRCC
Metstasis de ndulos linfticos es MAYOR en SRCC
Pacientes con Ca de colon tienen mayores ndices en desarrollar metstasis extra
abdominal

Boggs W. Histology influences colorectal cancer metastatic

pattern. Reuters Health Information. March 11, 2014.
Pronostico
Dependiente de clnica y estadiaje
MAL PRONOSTICO
Pronostico molecular Obstruccin intestinal
P53 Perforacin
DCC Crecimiento ulcerativo
EGFR amplificado Alto CAE
KRAS afecta 40% adenocarcinomas
Tratamiento
Ciruga UNICA estadio l y ll
UNICA solucin curativa
Quimioterapia estadio lll y ll (controversial)
Radioterapia PALIATIVA metstasis sea o en cerebro
CIRUGA

Remover tumor primario + drenaje linftico

<<Colectoma derecha,
izquierda y sigmoides>>
NO diferencia entre laparoscopia y abierta
Px NO qx + asintomtico + Ca NO curable
10% recibirn cx por obstruccin y
perforacin

STENST colonicos = paliativo

QUIMIOTERAPIA + CIRUGA ABLACIN

Debate en etapa lV Metstasis SIN opcin qx

Menor morbilidad con neoadyuvancia Crioterapia
Dao heptico
Curar metstasis en hgado = mayor vida
Trombocitopenia
Menor morbilidad quirrgica
CID

Radiofrecuencia
ADYUVANTE

Etapa ll ciruga cura, solo 20-30%

desarrolla metstasis
Biolgicos y quimioterapia aumenta 22
meses SG en Ca con metstasis
Biolgicos
BEGF
EGFR
Radioterapia
SOLO PALIATIVO
HER2 +
 H. Lee a,b & etal. Is right-sided colon cancer different to left-sided
colorectal cancer? - A systematic review. EJSO, 41 (2015), 300-308.