Curriculum Vitae

Nama : dr . Paryono, SpS(K)

Tempat Tgl Lahir : Boyolali 3 september 1963
Pangkat/Gol : Pembina / IVa

Pendidikan & Pekerjaan

1989 : Lulus dokter umum FK UGM

1989 - 1999 : Puskesmas Bandar Batang
1999 - 2003 : PPDS Ilmu Penyakit saraf FK UGM
2003 - sekarang : Anggota SMF IP Saraf RSUP dr Sardjito/ FKUGM
2006 - 2010 : Sekretaris Prodi IP Saraf FKUGM
2010 - 2014 : Ketua Prodi IP Saraf FKUGM
2007 - sekarang : Sekretaris Perdossi cabang Yogyakarta
Update
Management of Acut stroke

PARYONO
PENDAHULUAN
Stroke - Gangguan peredaran darah otak akut dengan defisit
neorologis fokal atau global > 24 jam; bukan karena infeksi,
trauma dan tumor. (WHO, 1995)
WHO MONICA - insidensi stroke 48 - 240 per 100000/ tahun,pulasi
usia 45 - 54 tahun.
Amerika Serikat - insidensi stroke < 55 tahun adalah 113,8 per
100000/th.
Penyebabkan kematian no 2 didunia
Prevalensi stroke di indonesia 8.2 per 1000 population,
Penyebab kematian no 1 di Indonesia (15.4%),
Di Yogyakarta angka kematian menduduki peringkat 3 tercatat
sebesar 28.3%;
Penyebab kecacatan 1 di Yogyakarta
Onset 3 jam di RSUP dr Sardjito < 10%.
DATA PASIEN UNIT STROKE RSSUP SARDJITO
TUJUAN PENANGANAN STROKE
1. Menyelamatkan penumbra
2. Mengendalikan faktor risiko
3. Mencegah dan menangani komplikasi
4. Mencegah pemburukan
5. Mencegah kecacatan dan kematian
 PATOFISIOLOGI STROKE
Life style
Hypertension
DM Atherosclerotic/arteriosklerotik
Hyperlipidemia
Smoking
Age
Genetik
sex Aneurysma Thrombus Emboli Heart deseases

AVM
Hemorhagic stroke Ischemic stroke

Lack of O2 & nutrient suply

Hypoxia

Altered cerebral metabolism

Local acidosis

Cytotoxic edema

apoptosis

Cell death PARALYSIS

KLASIFIKASI SRTOKE
PENANGANAN IDEAL STROKE
(0274)420118
Yes 118
CBF
 CONTOH KASUS

Seorang wanita
umur 40 th sedang
belanja dipasar
tiba-tiba tidak
sadarkan diri.
ADA BEBERAPA PERTANYAAN
1. Apa yg harus saudara lakukan jika saudara berada
disekitar dia
2. Tindakan sebelum sampai rumah sakit
3. Apa yang harus saudara lakukan apabila saudara
sedang bertugas di UGD RS yang merawat pasien tsb
4. Informasi tambahan yg dibutuhkan untuk Dx
5. Bagaimana penanganannya.
6. Terapi khusus yg harus diberikan
7. Bagaimana prognosisnya
DIFFERENSIAL DIAGNOSIS COLLAPSE DAN FOCAL
NEUROLOGIC DEFICITS

Hemorrhagic stroke Intracranial mass

Ischemic stroke Meningitis/encephalitis
Craniocerebral/ Seizure
cervical trauma Migraine
Hypertensive Metabolic conditions
encephalopathy (including hypoglycemia or
hyperglycemia,
drug overdose)
ACUTE STROKE ALGORITHM

1. Detection

7D
2. Dispatch
3. Delivery
4. Door
5. Data
6. Decision
7. Drug
1. DETEKSI : STROKE ?
2. DISPATCH
Call : Yes 118 atau
Call 911 :
1. EMS systems,
2. priority dispatch,
3. rapid EMS

3. Delivery
1. Segera kirim ke RS yang mempunyai fasilitas memadai.(Unit stroke)
2. Penialian selama perjalanan
3. Pemberitahuan sebelum sampai RS
4. DOOR : IRD ---- TRIASE

Triage 10 menit :
1. Menilai ABCs, Vital signs
2. Memberikan oksigen dengan nasal cannul
3. Memasang IV line; Px drh rutin, elektrolit, faktor
pembekuan darah
4. Px gula darah; dilakukan koreksi bila ada indikasi
5. Px EKG
6. Mempersiapkan tim Stroke : Neurologist, Radiologist
dan teknisi CT
5. DATA

Penilaian langsung oleh Neurologist < 25 menit

1. Melakukan Ax
2. Memastikan onset ( <3 jam untuk tx rt- PA)
3. Pemeriksaan Fisik
4. Pemeriksaan Neurologis (GCS; NIHSS )
5. Permintaan Head CT scan
6. DECISION < 45 MENIT
1. Baca hasil lab, EKG
2. Baca hasil CT scan
3. Kirim ke unit stroke

7. DRUGE
GENERAL STROKE TREATMENT:
1. STROKE ISKEMIK AKUT
2. STROKE PERDARAHAN
GENERAL STROKE TREATMENT

Recommendations (1/4)

Pengawasan intermiten Vital Sign dan saturasi oxygen

direkomendasikan selama 72 jam pd pasien dengan defisit
neurologi yg persisten (Class IV, GCP)
Terapi Oxygen jika sPO2 < 95% (Class IV, GCP)
Balance cairan dan elektrolit pada pasien dengan stroke
berat atau dengan problem menelan (Class IV, GCP)

GUIDELINES ISCHAEMIC STROKE 2008

GENERAL STROKE TREATMENT

Recommendations (2/4)

Normal saline (0.9%) untuk pengganti cairan selama 24 jam

pertama setelah stroke (Class IV, GCP)
Terapi anti hypertensi tidak direkomendasikan selama fase
akut (Class IV, GCP)
Terapi antihypertensi direkomendasikan pd pasien dg
tekanan darah >220/120 mmHg pada pemeriksaan ulang,
atau gagal jantung berat, aortic dissection, atau hyper-
tensive encephalopathy (Class IV, GCP)

GUIDELINES ISCHAEMIC STROKE 2008

GENERAL STROKE TREATMENT

Recommendations (3/4)

Dihindari Penurunan tekanan darah secara tiba2 (Class II,

Level C)
Tekanan darah karena hypovolaemia atau berhubungan
dengan perburukan pada acute stroke akan diterapi dg
terapi cairan (Class IV GCP)
Monitor kadar glucose darah(Class IV, GCP)
Terapi jika kadar glucose >180mg/dl (>10mmol/l) dengan
titrasi insulin (Class IV, GCP)

GUIDELINES ISCHAEMIC STROKE 2008

GENERAL STROKE TREATMENT

Recommendations (4/4)

Hypoglycaemi berat (<50 mg/dl [<2.8 mmol/l]) diterapi dg

dg intravenous dextrose atau infus 1020% glucose (Class
IV, GCP points)
Terjadi febris (temperature >37.5C) segera dicari
kemungkinan penyebab infeksi (Class IV, GCP)
Terapi febris (>37.5C) dg paracetamol dan kompres (Class
III, Level C)
Antibiotic prophylaxis tidak diberikan pada pasien
immunocompetent (Class II, Level B)

GUIDELINES ISCHAEMIC STROKE 2008

MANAJEMEN STROKE
ISKEMIK AKUT
KEJADIAN PADA STROKE ISKEMIK AKUT
Perburukan stroke iskemik akut :
Oklusi persiten/insufisiensi sistem kolateral
Progresifitas pembentukan stenosis, reoklusi
Hipotensi sering pada malam hari
Stroke ok emboli yg berulang
Transformasi hemorrhagik
Efek massa dg hypertensi intrakranial
Bangkitan epilepsi
Gangguan fungsi luhur
Gangguan psikiatris
PENINGKATAN TEKANAN DARAH PD STROKE
ISKEMIK AKUT
Peningkatan TD pd stroke iskemik akut adalah suatu repon sehingga
tdk boleh diturunkan kecuali MAP > 130 mmHg
Peningkatan TD ok oklusi arterial (suatu upaya utk meningkatkan
perfusi ke penumbra)
Kegagalan rekanalisasi menyebabkan TD meningkat
Penurunan TD pada fase akut akan menurunkan perfusi penumbra shg
akan outcome jelek
Indikasi Antihypertensi pd SIA :
Rencana tx rt PA jika TD > 185/110
TD > 220/120 atau MAP > 130
AMI, CHF, Aorta disection, ARF, hypertensi ensefalopaty
ANTIHYPERTENI TROMBOLISIS
Nicardipin 5mg/jam iv infus
ditingkatkan 2,5mg/jam tiap 5 menit mencapai max 15mg/jam
dengan titrasi
Labetolol 10-20mnmg IV
Dimulai dengan pemberian 10-15 min pre rt-PA ; pemberian
keduanya hanya dilakukan jika membutuhkan
Ada perbedaan target TD Pre dan post rt-PA
Pre rt-PA ,185/110
Post rt-Pa ,180/105
MANAJEMEN KHUSUS STROKE ISKEMIK AKUT
1. Manajemen Trombolisis , Intravenous rtPA (0.9 mg/kg BW,
maximum 90 mg), dengan 10% diberikan bolus diikuti dg 60-
minute infus, direkomendasikan pasien stroke iskemik onset
kurang dari 3 jam (Class I, Level A)

Kriteria Inklusi :
SIA < 3jam
Usia >18 -- <75
Px CT scan gen 3 atau 4 dg tebal irisan 5-10 mm tanpa kontras
Waktu scan 3 detik utk fosa post dan 2 dtk utk supratenterial
inform consnet
KONTRA INDIKASI
1. Absolut:
Riwayat atau dugaan Stroke Hemorhagik;
Dugaan pendarahan Sub Arachnoid;
ArterioVenous Malformation;
Tekanan darah Sistolik lebih dari 185 mmHg atau tekanan
darah Diastolik lebih dari 110 mmHG;
Kejang dengan gejala sisa Defisit; Neurologik;
Jumlah trombosit kurang dari 100.000/mmm3; Waktu
Protombin > 15 tau INR > 1,7;
Pendarahan akut di saluran kencing dan usus atau Trauma Akut
(Fraktur); Trauma Akut (Fraktur atau trauma kepala);
Pasca stroke kurang dari 3 bulan;
Suntikan intra arterial pada daerah Non Compressible dalam
waktu 1 minggu.
2. Relatif
Dugaan perikarditis akut
Perbaikan klinis stroke yang cepat
Infark Miokard kurang dari 3 bulan
Kadar gula darah <50 mg% atau lebih dari 400 mg%.
PROTOKOL TROMBOLISIS :
1. lakukan CT scan segera
2. Pasang jalur iv perifer 2 lokasi terpisa
3. Px drh lengkap, INR & urinalisis
4. Pastikan memeuhi kriteria inklusi dan eksklusi
5. Timbang berat badan pasien
6. Berikan rt-PA iv 0,9 mg/kg BB (max 90 mg), 10% dari
dosis diberikan bolus pd menit pertama, dan sisanya
90% diberikan infus selama 60 mnt
7. Monitor adanya perdarahan dan perburukan neurologis
8. Observasi selama 24 jamMonitor TD selama 24 jam pertama
9. Jangan dilakaukan prosedur invasive selama 24 jam pertama
10. Pemasangan duer cateter bila memungkinkan dihindari selama
24 jam pertama setelah tx
11. Lakukan CT otak 24 jam pertama pasca infuse sebelum
pemberian antikoagulan utk mencegah rekanalisasi atau
dilakukan segera jika ada perburukan
12. Penatalaksnaan penyulit perdarah bila ada
2. Terapi antiplatelet- prevensi sekunder
1. Aspirin (160325 mg loading dose) akan diberikan dalam 48 jam
setelah stroke iskemik (Class I, Level A) utk mencegah stroke
dosis 50-365 mg/hr dan MI dosis 75-162mg/hr
dosis rendah mengurangi ES; dosis . 1200mg/hr tdk efektif
Enteric coating dan NSAID mengurangi efikasi

2. Clopidogrel 75mg/hr
Mencegah stroke dan MI
Kombinasi rutin dg aspirin tdk indikasi utk psn stroke
Proton pum Inhibitor mengurangi efikasi
3. aspirin/dipiridamol dosis 25/200mg 2 kali sehari
bermanfaat utk prevensi MI
ES dypiridamol nyeri kepala
Tdk lebih baik drpd clopidogrel dan ES perdarahan lebih tinggi
LANJUTAN TX KHUSUS SIA
3. Tidak ada rekomendasi pemberian neuroprotektan pada
stroke iskemik (Class I, Level A)
4. Terapi pembedahan decompresi dalam 48 jam setelah
onset direkomendasikan pada pasien usia sampai
60 th dg malignant MCA infark (Class I, Level A)
5. Osmotherapy bisa diberikan untuk menurunkan TIK
sebellum tindakan kraniotomi (Class III, Level C)
6. Warfarin diberikan pada stroke cardioemboli dg dosis awal
5 mg qPM, monitor INR dg target 2,5 ( 2-3);
pengaruh dosis 2-3 hr kemudian stabil pd 10-14
hr, tambahkam vi t K
MANAJEMEN STROKE
PERDARAHAN
PERBURUKAN PD STROKE PERDARAHAN

Efek massa
HB hemosiderin
Global iskemia
Pelepasan mediator vasokonstriksi
 ALUR PENANGANAN STROKE PERDARAHAN

SH

UNIT STROKE

CRANIOTOMI
Intracerebeler dg
diameter Hematome > 3cm
ICH hematom>30ml
AVM

Ventilator Herniasi Tx iv antihypertensi Tx OAE VP shunt

. Gagal Nafas Posisi kep 30 MAP>130/TD Kejang Hydrocephalus
Tx Manitol >180/120 bila kejang(-)
Hiperventilasi (15-20%) tx dihentikan 1 bln
(MAP 80-110)
Hr 3 txb oral
Gagal jantung Kejang > 2mg
Craniotomi tx OAE dilanjutkan

SAH
Extubasi > 14 hr Tx Nimodipin
Tracheostomi Tukak lambung Komplikasi
Antagonis H2, sukralfat
Inhibitor pompa proton
TERAPI KEJANG PD SH
Diasepam 5-20mg iv pelan(3mnt) maks 100 mg /hr dan
dilanjutkan dg phenytoin atau karbamazepin selama 1 bln
Bila kejang timbul setelah 2 minggu tx OAE jangka panjang

TERAPI ANTIHYPERTENSI PD SH dg DC
Labetolol iv 10 mg(dalam 2 mnt) sampai 20 mg
(dalam 10 mnt) max 300 mg;
Enalapril iv 0,625-1.25 mg/6jam;
captopril 3x 6,25-25 mg po
 KESIMPULAN

SAVE PENUMBRA
7D Pada Alur Penanganan Stroke
1. Detection
2. Dispatch
3. Delivery
4. Door
5. Data
6. Decision
7. Drug

Jika dilaksanakan secara agresif di setiap masyarakat,

memiliki potensi besar untuk memperbaiki prognosis stroke.