Varisela (Cacar air)

Definisi :
Cacar air atau Varisela : penyakit infeksi akut primer menular, disebabkan
oleh Varicella Zoster Virus (VZV), yang menyerang kulit dan mukosa, dan
ditandai dengan adanya vesikel-vesikel
Etiologi: - Infeksi : kekebalan yang berlangsung
Varicella Zoster Virus lama; serangan kedua jarang terjadi,
biasanya menjadi laten
Varicella Zoster
Virus - Menjadi Herpes zoster : 15 % dewasa
dan kadang pada anak

Infeksi - Pada pasien yang status imun

Infeksi
primer sekunder
menurun(immunocompromise)
timbul penyulit hingga kematian

Herpes Zoster/
Varisela Shingles/
Dampa/ Cacar Ular
Varicella Zoster Virus (VZV)
Penyebab varisela dan Herpes Zoster
Termasuk kelompok Herpes Virus
Berkapsul : 150-200 nm
Inti disebut capsid yang berbentuk
ikosahedral
Inti: protein dan DNA berantai ganda
Protein tegument replikasi virus.
Bentuk garis
Disusun 162 isomer
Sifat infeksius
VZV melekat pada heparin sulfate
proteoglycan pada permukaan sel dan
berikatan dengan reseptor sebelum
memasuki sel.
Replikasi (4-10 jam) ekspresi protein
virus dan membentuk formasi
multinucleated giant cells
 Epidemiologi
Negara barat: insidens varisela winter dan awal musim semi
Indonesia: musim peralihan panas hujan atau sebaliknya
Menjadi penyakit musiman: penularan seorang penderita di
populasi padat, penyebaran di satu sekolah
Terutama menyerang anak-anak < 10 th, terbanyak 5-9 th
Sangat menular: 75 % anak terjangkit setelah penularan.
Cara penularan: sekret saluran pernapasan, percikan ludah, kontak
dengan lesi cairan vesikel, pustula, dan secara transplasental.
Individu herpes zoster juga dapat menyebarkan varisela.
Masa inkubasi 14-21 hari.
Pasien menjadi sangat infektif sekitar 24 48 jam sebelum lesi kulit
timbul sampai lesi menjadi krusta biasanya sekitar 5 hari
Patogenesis
 Patogenesis

Hari 1 VZV masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa traktus

respiratorius bagian atas (orofaring)
Hari 4-6 Mengalami multiplikasi awal penyebaran virus ke pembuluh darah dan
saluran limfe : viremia primer virus ke sel RE limfe, hati, organ lain
berkumpul dalam makrofag mekanisme pertahanan tubuh (interferon,
sel NK dan respon imun)
7-14 hari Virus dapat bertahan dari respons imun non-spesifik Jumlah >> banyak
Viremia sekunder virus berkumpul di dalam Limfosit T menyebar ke
kulit dan mukosa dan bereplikasi di epidermis : lesi varisela.
14-21 Lesi awal : infeksi kapiler endotel papil dermis epitel dermis, folikel dan
hari kel sebasea demam dan malaise
Patogenesis
 Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis : stadium prodromal dan stadium erupsi.
Stadium Prodromal
- 10-21 hari demam 1-3 hr, mengigil, nyeri kepala, anoreksia dan
malaise
Stadium erupsi
- 1-2 hari kmdn ruam kulit dew drops on rose petals(wajah, leher,
kepala, badan dan ekstremitas) disertai gatal
- Penyebaran dr pusat ke perifer. Makula, papul, vesikel, pustul, dan krusta
- Dalam 8-12 jam didapatkan berbagai bentuk lesi : polimorfi
- Vesikel : atapnya stratum korneum , dasar lapisan yang lebih dalam
- Vesikel khas, bulat, dinding tipis, dasar eritematous spt tetesan air
mata/embun tear drops.
- Cairan vesikel keruh akibat sebukan sel radang (PMN) pustul krusta
- Krusta lepas 1-3 minggu tergantung pada dalamnya kelainan kulit.
- Lesi kulit terbatas di jar epidermis penyembuhan 7-10 hari
- lesi hiper-hipo pigmentasi menetap sampai beberapa bulan.
 Varisela pada kehamilan
Sangat jarang (0,7 tiap 1000 kehamilan)
17 % anak dari varisela 20 mgg I
kehamilan kelainan bawaan : bekas luka
(cutaneous scarr), mikrosefali, BBLR,
hipoplasia tungkai, kelumpuhan, atrofi
tungkai, kejang, RM, korioretinitis,
mikropthalmia, atrofi kortikal, katarak dan
defisit neurologis lainnya. Defisit neurologis
sistem persarafan autonom kelainan
kontrol sphingter, obstruksi intestinal,
Horner sindrom
 Varisela pada kehamilan
Varisela 21 hari sebelum melahirkan 25 % anak
varisela kongenital pada 0-5 hari, ringan, jarang
kematian
Varisela 4-5 hari sebelum melahirkan neonatus
varisela kongenital 5-19 hari, varisela berat dan
kematian 25-30 %
Varisela pneumonia hipoksia dan gagal nafas
Anak dari ibu varisela selama masa kehamilan, atau
bayi yang varisela selama bulan awal herpes
zoster < 2 tahun >>
 Komplikasi varisela
Infeksi sekunder dengan bakteri
Akibat Stafilokokus : impetigo, selulitis, fasiitis, erisipelas, furunkel,
abses, scarlet fever, atau sepsis
Varisela Pneumonia: penderita immunokompromis, dan kehamilan
panas tinggi, batuk, sesak napas, takipneu, ronki basah, sianosis,
dan hemoptoe bbrp hr setelah ruam. Ro: gambaran noduler radio-
opak pada kedua paru
Reye sindrom: letargi, mual, muntah menetap, bingung dan
perubahan sensoris. >> pasien yang menggunakan salisilat. SGOT,
SGPT dan amonia
 Komplikasi varisela
Ensefalitis
Pada gangguan imunitas. 1 pada 1000 kasus varisela, gejala ataksia
serebelar hari 3-8 setelah ruam
Hemorrargis varisela
Autoimun trombositopenia, menyebabkan idiopatik koagulasi
intravaskuler diseminata
Hepatitis
Komplikasi lain : neuritis optic, myelitis tranversa, orkitis , arthritis,
nefritis, diffuse edema dan hipertensi akibat proteinuria,
hematuria, fungsi ginjal abnormal, nephrotic syndrome,
myocarditis, pericarditis, pancreatitis,
 Laboratorium
Umumnya px. Lab tak diperlukan lagi, namun bila diperiksa hasilnya
akan :
3 hari pertama leukopenia diikuti leukositosis (tanda infeksi
sekunder akibat bakteri)
Serum antibody IgA dan IgM dpt terdeteksi hari pertama & kedua
pasca ruam
Isolasi virus (3-5 hari) dan Pemeriksaan Serologi : imunofluoresensi
FAMA(Fluorescent Antibody to Membran Antigen) untuk konfirmasi
diagnosis
Pemeriksaan penunjang: apusan Tzanck berupa gambaran
mononucleated giant cell
 Diagnosa
Dapat ditegakkan secara klinis dengan gambaran lesi kulit yg khas :
Muncul setelah masa prodromal singkat & ringan
Lesi berkelompok dibagian sentral
Perubahan lesi yg cepat dr makula, vesikula, pustula hingga krusta
Terdapatnya semua tingkatan lesi kulit dalam waktu bersamaan pd
daerah yang sama
Terdapat lesi mukosa mulut
Umumnya px. Lab tak diperlukan lagi
 Diagnosa banding

Hand-foot-mouth disease (intradermal balloning dan degenerasi

retikular keratinosit)
Herpes zoster generalisata (lebih sering menyerang dewasa,
riwayat cacar air sebelumnya, ruam sejajar dermatom, nyeri hebat)
Herpes simplex ( lesi berkelompok, nyeri hebat)
Dermatitis kontak (riwayat kontak dengan bahan iritan)
Impetigo (tak ada vesikel klasik, lebih sedikit ruam, lesi
perioral/perifer
Varisela
Lesi polimorfi
Herpes Simpleks labialis

Herpes Simpleks Genitalis

Varisela kongenital dan sindrom tungkai yang
memendek
 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Non Medikamentosa:
Isolasi untuk mencegah penularan
Bila demam tinggi, kompres dengan air hangat
Upayakan agar vesikel tidak pecah : gunakan bedak
Jangan menggaruk vesikel
Kuku jangan dibiarkan panjang
Bila hendak mengeringkan badan, cukup tempelkan handuk pada
kulit. Jangan digosok
 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Medikamentosa:
Simtomatik
- Antipiretik (parasetamol) jarang diperlukan. Pemakaian aspirin
tidak digunakan lagi karena dapat mengakibatkan sindrom reye pada pasien
- Antihistamin
- Bedak kocok (lotio calamine) mengurangi gatal
- Pemberian Asiklovir - Diberikan dalam 24 jam pertama (tidak > 72 jam)
- Neonatus: 500 mg/m2 iv tiap 8 jam, selama 10 hari
- Anak (2-12 tahun) 20 mg/kg (maks 800 mg) 4-5 kali sehari selama 5-10
hari.
- Dewasa: 5 x 800 mg per hari/ oral selama 7 hari
Antibiotik topikal (mengurangi ruam terinfeksi)
 Terapi Asiklovir pada imunokompromise
Indikasi Pasien:
Keganasan, transplantasi organ, penggunaan kortikosteroid dosis tinggi
Congenital T-cell immunodeficiencies
Infeksi HIV
Neonatal varicella dari ibu varisela 5 hari sebelum atau 2 hari sesudah
melahirkan
Disertai pneumonia atau encephalitis
Cara pemberian:
Segera setelah tampak lesi inisial
Pemberian intravena:
- Anak <1 th, 10 mg/kg/dosis diberikan tiap 8 jam infus
- Anak > 1 th, 500 mg/m2/dosis diberikan tiap 8 jam infus
- dewasa, 10 mg/kg/dosis diberikan tiap 8 jam infus
- Selama 7 hari sampai tidak tampak lagi lesi baru
 Mekanisme kerja Asiklovir
Asiklovir : merupakan analog 2-deoksiguanosin
Berkerja seperti substrat palsu
Asiklovir trifosfat menghambat sintesis DNA virus dengan cara
berkompetisi dengan 2-deoksiguanosin sebagai substrat DNA polimerase
virus
Indikasi : infeksi HSV-1 dan HSV-2, VZV (varicella dan herpes zoster
Dimulai dalam waktu 24 jam sejak terjadinya ruam asiklovir oral
memiliki efek terapi terhadap infeksi varisela pada anak-anak dan orang
dewasa
Pada anak-anak BB hingga 40 kg, asiklovir (20mg/kg, hingga 800mg/dosis,
5x selama 7 hari) dapat menurunkan demam dan pembentukan lesi
yang baru selama
ASIKLOVIR
Asiklovir digunakan untuk :
Gejala-gejala cacar air (varisela),
Herpes zoster,
Infeksi virus herpes pada genital, kulit, otak, dan membran mukosa (bibir dan
mulut),
Infeksi virus herpes pada neonatus
Mencegah herpes genital rekuren

Mekanisme Kerja Dan Resistensi

Asiklovir memerlukan tiga kali fosforilasi sebelum aktif.

Pertama Disfosforilasi senyawa monofosfat oleh kinase timidin yang

spesifik untuk virus, senyawa di- dan trifosfat oleh enzim kinase yang
berasal dari sel hospes.

Asiklovir trifosfat menghambat sintesis DNA melalui dua mekanisme :

1. menghambat deoxyGTP
2. memutus pembentukan rantai DNA virus
 Indikasi
Infeksi virus herpes simplex (VHS)
tipe 1 dan 2
HSV ensefalitis, neonatus dan
VZV (varicella-zoster virus) Efek Samping
Beberapa hal yang harus Nyeri terutama pada sendi,
diperhatikan pada pemberian rambut rontok,
asiklovir : Bintik-bintik merah yang bengkak
1. Alergi terhadap asiklovir, atau dan gatal, ruam atau kulit
golongannya, melepuh, gatal, sulit bernafas
2. Ibu hamil, menyusui atau sulit menelan, suara serak,
jantung berdebar, tremor, kejang,
3. Usia lanjut
halusinasi.
4. Penderita yang sedang menjalani
terapi tertentu karena beberapa
obat dapat berinteraksi terhadap
asiklovir, contohnya Cisplatin.
5. Penyakit ginjal
 Pencegahan

1. Vaksinasi
Perlindungan terhadap varicella hingga 71 100%
lebih efektif pada anak setelah > 1 tahun.
< 13 tahun dosis tunggal
> 13 Tahun dua dosis yang diberikan dengan interval waktu
4 8 minggu.

2. Imunoglobin Varicella Zooster (VZIG)

profilaksis setelah terpapar virus, dan terutama pada orang orang
dengan resiko tinggi

Dosis 125 IU / 10 kgBB. 125 IU adalah dosis minimal, sedangkan dosis

maksimal adalah 625 IU dan diberikan secara intramuskuler
 Pencegahan
Pencegahan: Vaksin virus varicella yang dilemahkan (Varivax) dosis
0.5 mL diberikan dua kali interval pemakaian menurut rekomendasi
ACIP
 Profilaksis pasca pajanan
Imunoglobulin varisela-zoster (Varicella-zoster immune globulin,
VZIG), yang dibuat dari plasma darah donor dengan titer antibodi
VZV yang tinggi, sangat efektif dalammemodifikasi atau mencegah
penyakit jika diberikan dalam waktu 96 jam sesudah terpajan
Dosis VZIG
0-10 kg=125 IU, 10-20 kg=250 IU, 20-30 kg=375 IU, 30-40 kg=500
IU, > 40k5=625 IU secara Intra Muscular
Indikasi VZIG
Mereka yag di Kontraindikasikan vaksinasi varisela
Neonatus yang ibunya mengalami gejala varisela dalam 5 hari
sebelum hingga 2 hari setelah pajanan
Pajanan pasca-natal pada bayi prematur (Usia gestasi <28 minggu /
BBL <1000gr)
Ibu hamil yang terpajan
Petugas RS yang rentan terinfeksi
Anak sehat yang beresiko sakit
Kontraindikasi VZIG
Sudah pernah menerima vaksinasi varisela dan sudah seropositif
 Prognosis
Urutan yang lebih awal dalam satu keluarga prognosisnya lebih baik
Pada anak-anak sehat prognosis varisela lebih baik dibandingkan
orang dewasa oleh karena cacar air pada dewasa memiliki risiko 25
kali lipat menderita pneumonia
Pada neonatus dan anak yang menderita leukemia, imunodefisiensi,
seringmenimbulkan komplikasi sehingga angka kematian meningkat
 Herpes Zoster
Definisi:
Herpes zoster adalah radang kulit akut dan setempat ditandai adanya rasa
nyeri radikuler unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada
dermatom yang dipersarafi serabut spinal maupun ganglion serabut saraf
sensorik dari nervus kranialis.

Infeksi ini merupakan reaktivasi virus varisela zoster dari infeksi

endogen yang menetap dalam bentuk laten setelah infeksi
primer oleh virus.
Epidemiologi
lebih sering mengenai orang dengan penurunan imunitas seluler
lebih dari 66% mengenai usia lebih dari 50 tahun
kurang dari 10% mengenai usia di bawah 20 tahun
5% mengenai usia kurang dari 15 tahun.

Etiologi:
Virus Varisela-Zoster
Penularan secara aerogen
Patogenesis
Jika virus tidak hilang saat
viremia menjadi laten
dan diam untuk beberapa
waktu di ganglion sensoris
dorsalis.
Antigen spesifik Limfosit T
penyebab utama virus
menjadi laten.
Immunosupresi Sel T limfosit
mekanisme reaktivasi
virus dan rekurensi sehingga
virus bermanifestasi sebagai
herpes zoster
Entry through upper respiratory tract
1021 day incubation
Travels to regional lymph nodes, liver and spleen (primary viraemia)
Travels to skin/mucous membranes: vesicular rash (secondary viraemia)
Replication in epidermal cells, entry into nerve endings and transport to dorsal root ganglia
(DRG) where it establishes latency in sensory neurones
Reactivation in DRG infection of nerves and dermatome herpes zoster
Gejala Klinis

Prodromal 3 5 hari, lesu ; subfebril

Hiperestesi, panas & nyeri tusuk-tusuk dermatom
Efl. eritema + papel 7 hari vesikel berkelompok menjadi
Sp bula pecah Erosi
Ulkus

K.G.B biasanya membesar

Predileksi :
Muka & badan
Unilateral
Kadang bilateral Herpes Zoster Aberantes
Bentuk Klinis

H.Z. Varicelliformis : H.Z + varisela = H.Z. Generalisata / Diseminata

H.Z. Haemorhagic
Orang tua + keadaan umum jelek
Penyakit kronis (leukemia, limfoma)
H.Z. Thoracalis : tersering
N. Trigeminus :
H.Z. Opthalmicus
H.Z. Maxillaris
H.Z. Mandibularis
N. Facialis
C2 ; L2
Ganglion Geniculatum (N.VII)
H.Z. Oticus = RAMSAY HUNT Syndr.
Antara lain:
Vesikel liang telinga luar & palatum post & uvula Paralisis N.
VII (sensoris)
Lagofthalmus
Tinitus, vertigo, pendengaran
 Development of the shingles rash

Day 1 Day 2 Day 5 Day 6

Penunjang Diagnosis
Secara laboratorium, pemeriksaan sediaan apus tes Tzanck.
pemeriksaan cairan vesikula atau material biopsi dengan mikroskop
elektron, serta tes serologik.

Akan tetapi pada keadaan yang meragukan diperlukan pemeriksaan

penunjang antara lain:
Isolasi virus dengan kultur jaringan dan identifikasi morfologi
dengan mikroskop elektron.
Pemeriksaan antigen dengan imunofluoresen
Test serologi dengan mengukur imunoglobulin spesifik.
Diagnosis banding

Herpes simpleks : hanya dapat dibedakan dengan mencari virus

herpes simpleks dalam embrio ayam, kelinci, tikus.
Varisela : biasanya lesi menyebar sentrifugal, selalu disertai demam.
Impetigo vesikobulosa : lebih sering pada anak-anak, dengan
gambaran vesikel dan bula yang cepat pecah dan menjadi krusta.
Pengobatan
Antivirus

Obat Dosis (per hari) Lama (hari)

Asiklovir 5 x 800 mg 7-10
Famsiklovir 2 x 500 mg 7*
Valasiklovir 3 x 1000 mg 7*

Istirahat
analgetik
Bedak salisil 2%.
Bila terjadi infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik
lokal misalnya salep kloramfenikol 2%.
 Bila erosi diberikan kompres terbuka, sedangkan jika ada ulserasi
dapat diberikan salep antibiotik.
Untuk neuralgia pasca herpetik, obat yang direkomendasikan di
antaranya gabapentin dosisnya 1.800 mg 2.400 mg per hari.
Sindrom Ramsay Hunt diberikan prednison dengan dosis 3 x 20 mg
sehari, sebaiknya digabung dengan antiviral.
Konsultasi
Prognosis
Umumnya baik

Pencegahan
Vaksin herpes zoster
Vaksin ini merupakan imunisasi aktif untuk meningkatkan
resistensi infeksi.

kontraindikasi : pasien yang mendapat terapi

kortikosteroid jangka panjang, pasien yang mendapat
kemoterapi, atau terapi radiasi untuk tumor atau
keganasan hematopoetik.
TERIMA KASIH