EL Retiro de la Ventilacion

Mecanica
Santiago Cruz-Montesinos.
R2 Medicina Critica HJM.
OBJETIVOS

Introduccion
Definiciones
Fisiopatologia del fallo del weaning
Estadios y Epidemiologia
Liberacion de la VM
Introduccin

Weaning . Desconexion
Retraso. Complicaciones
Prematuramente. Cadiopulmonares y psicologicas
Introduccin

40% del tiempo de VM

Cuanto antes, mayoria.
Minoria, Progresiva

McConville JF, Kress JP. Weaning patients from the ventilator. N Engl J Med. 2012 Dec 6;367(23):2233-9
Introduccin

Conferencia de consenso del 2005 se reconocio al weaning como un proceso continuo desde
la intubacion hasta el alta hospitalaria.

Castao Prez J. Retirada de la ventilacin mecnica. Tratado de Medicina Intensiva. 2017.

Introduccin

Clasificacion:
Weaning simple.
Weaning dificil.
Weaning Prolongado.

McConville JF, Kress JP. Weaning patients from the ventilator. N Engl J Med. 2012 Dec 6;367(23):2233-9
Fisiopatologia del Fallo del Weaning

Postextubacion. 25%. Distress

Trastornos del Sistema Respiratorio, cardiovasculares, hematosis.
Dependiente del Ventilador.

McConville JF, Kress JP. Weaning patients from the ventilator. N Engl J Med. 2012 Dec 6;367(23):2233-9
Fisiopatologia del Fallo del Weaning

Carga Impuesta. Neuromuscular

Carga respiratoria, carga cardiaca, Incompetencia neuroimuscular
Factores neuropsicologicos, metabolicas, y endocrinologicas.

McConville JF, Kress JP. Weaning patients from the ventilator. N Engl J Med. 2012 Dec 6;367(23):2233-9
Fisiopatologia del Fallo del Weaning

Control de la Respiracion. Hipercapnea. Centro respiratorio. P01

McConville JF, Kress JP. Weaning patients from the ventilator. N Engl J Med. 2012 Dec 6;367(23):2233-9
Fisiopatologia del Fallo del Weaning

Mecanica respiratoria. Jubran y Tobin, e, R. Peep I.

Bomba respiratoria. Aumento en la R

Disminucion de la distensibilidad.
Fisiopatologia del Fallo del Weaning

Musculos Respiratorios. PIM no discrimina

Estimulacion del nervio frenico

Competencia neuromuscular
Fisiopatologa del Fallo del Weaning

Competencia neuromuscular. Impedancia.

Danio estructural
PNPC. Hiperglicemia, corticoides, relajantes neuromusculares.
Fisiopatologa del Fallo del Weaning

Disfuncion diafragmatica. Atrofia muscular. Sistema ubiquitin-proteasa, calpaina, caspasas

Acido ascorbico y a-tocoferol.

Levosinmendan
Fisiopatologa del Fallo del Weaning

Respuesta cardiovascular. Poscarga. Presion negativa

Incremento del retorno venoso. Precarga, PTM capilar

Incremento de poscarga. Contraccion isovolumetrica
Disfuncion ventricular derecho.GC Discinesia septal.
Fisiopatologia del Fallo del Weaning

Respuesta cardiovascular.
Ecocardiografia
BNP, 275 pg/ml 86%
Proteinas plasmaticas S 87% E 95%
Fisiopatologia del Fallo del Weaning

Intercambio Gaseoso.
Hipercapnia.
10 mm Hg
FiO2 <0.5 PEEP 8 , pafi 150
Fisiopatologia del Fallo del Weaning

Disfuncion psicologica.
Delirio. Benzodiacepinas, psicoactivos,suenio, sepsis

Dexmedetomidina
Suspension diaria.
Fisiopatologia del Fallo del Weaning

Otros.
Hipofosfolilemia, Hipomagnesemia, hipotiroidismo , deficit de mineralocorticoides.

No retardant la extubacion.

Desnutricion. Disminucion del impulso,< fuerza

EL PROCESO DEL WEANING

Continuum Intubacion Sospecha

Evaluacin
Extubacion. PRE
Pruebas
LIBERACION DE LA VM
LIBERACION DE LA VM

Pim,
V Min
Frecuencia respiraria
Volumen tidal
Fr/VT

KatuchovaJ, BoberJ, HarbulakP, HudakA, GajdzikT, KalaninR, RadonakJ. Obesity as a risk factor for severe acute
pancreatitis patients. Wien Klin Wochenschr. 2014
LIBERACION DE LA VM

Pim,
V Min
Frecuencia respiraria
Volumen tidal
Fr/VT
 Fr/Fvt
304 pctes. PaFi, PEEP, estabilidad cardiocirculatoria, Tos adecuada, estado mental y F/Vt.
PRE
Liberacion de Oxigeno Sat> 88, PEEP < 8, FiO2<0,5
 Mayoria de los pacientes pueden estar dispuestos para retirar dispuestos para respirar
Mejoria clinica evidente
Oxigenacion acceptable
CV, esfuerzos aceptables.
DISPOSICION PARA EL WEANING
PRUEBAS DE WEANING

Radio Fr/VT < 105

CPAP PS 1min
Sensibilidad de 0,35 a 100%
Especificidad de 0 a 89%
PRUEBAS DE WEANING

Multiples pruebas de tubo en T: 5 a 10 min

Ventilacion mandatoria Intermitente.
Presion soporte. 3 a 6 cm de H2O
Prueba del Tubo en T unica. 30 a 120 min.
PRE y EXTUBACION

TT igual PSV/CPAP
ATC *compensacion automatic de T < PSV
PRE y EXTUBACION

13 %
40% obvio
Fuerza Toser
Secreciones
< Diametro VAS
 Metilprednisolona
57%

Akira Kuriyama. Prophylactic Corticosteroids for Prevention of Postextubation Stridor and

Reintubation in Adults. CHEST 2017; 151(5):1002-1010
PRE y EXTUBACION

Fracasan. 20 min
30 120 min
Conciencia. 9% GL < 4
PRE y EXTUBACION

Chocraine

PSV> PRE
RETIRADA PROGRESIVA DE LA VENTILACION

Pre Diariamente
Retiro Gradual

2 veces

Fatiga. 24 horas reposo

RETIRADA PROGRESIVA DE LA VENTILACION

Brochard.. PSV SIMV

VENTILACION NO INVASIVA EN EL PROCESO DEL WEANING

Intolerancia, Profilactica, IR
VENTILACION NO INVASIVA EN EL PROCESO DEL WEANING

VNI = E. convencional
Mortalidad
TRAQUEOSTOMIA
INTRODUCCION

Insuficiencia respiratoria / ventilacin mecnica.

Momento ptimo y la tcnica ideal

Cardenas Cruz . Retirada de la ventilacin mecnica. Tratado de Medicina Intensiva. El

Servier. 2017
INTRODUCCION

DEFINICIONES.

Apertura quirrgica de la pared anterior de la trquea

Traqueostomia.
INTRODUCCION

1985 Ciaglia.
Modalidades: 1) dilatador con forceps 2) un solo dilatador, 3) broncoscopio 4) dilatacin mediante
hinchado de un baln, y 5) dilatacin mediante un sistema de rotacin.
INTRODUCCION

fibrobroncoscopia se recomienda Aplicacin en nios

Permeabilizar la va area lesin cervical

Intubacin prolongada Infeccin local

Aspiracin de secreciones Tumoracin cervical

Complicaciones

broncoespasmo / hipoxemia
Prdida de control de la va area, rotura del baln.
Hemorragia, barotrauma, hipotensin.
Falsa va, Atrapamiento de la gua metlica
Lesin en la pared posterior de la trquea, rotura traqueal
Muerte
 Fstula de la arteria innominada,
Traqueomalacia,
Fstula traqueoesofgica
Ronquera y estenosis traqueal.
Traqueostoma Vs intubacin prolongada I <10 d
T > 21 d

Complicaciones laringotraqueales o la mortalidad?

Blot, 163
pctes

No existe suficiente evidencia

Raimondi N, et al. Guas basadas en la evidencia para el uso de
traqueostoma en el paciente crtico. Med Intensiva. 2017.
 Freeman
et al,
Traqueostoma quirrgica VS percutnea El metaanlisis
FACILIDAD y
de Delaney et. <Sangrado
INFECCIONES

Qx < riesgo de complicaciones o mortalidad ?

Putensen et al.
INFLAMACION

complicaciones o mortalidad similar

Raimondi N, et al. Guas basadas en la evidencia para el uso de
traqueostoma en el paciente crtico. Med Intensiva. 2017.
Traqueostoma Precoz disminuye Chocrane
el riego de Neumonia. Leul

Reduce la mortalidad ?
Metanalisis de
Siempos

No evidencia
Raimondi N, et al. Guas basadas en la evidencia para el uso de
traqueostoma en el paciente crtico. Med Intensiva. 2017.
 Tapoco : Disminucion de estancia en UCI
Si disminuye los dias de ventilacion mecanica
Disminuye los costos.
ATS, ERS : 5 a 10 procedimientos
Conclusin
La TP se asocial a menor riesgo de infecciones a demas de ser mas economica
Su efectividad va estar influida por el entrenamiento, experiencia y jucio.
La traqueotomia precoz solo beneficia en la disminucion de los dias exentos del
ventilador.