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Sndrome Dolorosa Complexa

Regional

Karine de Brito Figueiredo


Reumatologia - 2010
Sinonmia
uma desordem de extremidades
caracterizada por dor intensa, edema,
disfuno vasomotora autonmica ,
alteraes da pele, diminuio da
mobilidade e desmineralizao ssea.

Surge em 2-4% dos pctes submetidos a


traumas maiores e em 5-20% daqueles com
IAM.

Etiologia desconhecida.
Fatores desencadeantes mais comuns:
- trauma
- imobilizao gessada
- doenas do aparelho locomotor ( inflamatrias,
infecciosas, metablicas e neoplsicas)
- doenas do SNC e perifrico
- doenas cardiovasculares (IAM e tromboses)
- doenas pleuro-pulmonares
- d.endcrinas (hipertireoidismo)
- drogas( barbitricos e tuberculostticos)
- gravidez e ps-parto
- cirurgias ( descompresso do tnel do carpo,
artroscopia, cirurgia da coluna lombar)
- estresse emocional.
Em um estudo recente o insulto precipitante
da SDRC foi:

- leso de tecidos moles: 40%

- Fraturas: 25%

- IAM: 12%

- AVC: 3%

Ausncia de eventos precipitantes: 35%


Fatores predisponentes:
- DM, hiperparatireoidismo,
hipertireoidismo, esclerose mltipla, distonia
neurovegetativa, hipertrigliceridemia,
etilismo e tabagismo.
Incidncia: =
Idade: 40- 60 anos
Pouco frequente e benigna em crianas.
Inicia-se dias ou semanas aps o evento
desencadeante.
80% dos casos: ocorre 3 meses aps o
evento traumtico, e s vezes 6 meses aps.
Patofisiologia: no totalmente
compreendida.
1. mecanismo perifrico: adrenoreceptores
expressos em certos casos de injrias de
tec. mole ou nervoso.
2. mecanismo central: ativao de
nociceptores sensibilizao central
anormalidade no processo cortical.
3. inflamao neurognica:
permeabilidade vascular; excitabilidade
primria das fibras nervosas.
4. disfuno microvascular: causa hipxia e
danos por radicais livres. Vit. C como
profilaxia.
Existem 2 tipos de SDRC:

Tipo I
- ocorre sem leso nervosa definida
- dor desproporcional ao insulto
tramtico
- 90% dos casos

Tipo II
- secundria a injria parcial de n.
perifrico
- cerca de 5% dos casos
Quadro clnico:

Estgio I (fase aguda): 3 a 6 meses

- dor em queimao, latejante e difusa.

- edema localizado

- distrbios vasomotores com intensidade


varivel, produzindo alteraes de cor e
temperatura (ex.:hiperidrose,rubor).
- sensibilidade aumentada ao toque e frio

- diminuio da mobilidade regional.

- RX frequentemente normal. Pode mostrar


desmineralizao mosqueada.
Demonstrates brawny
edema. Reddened
thickened skin. Increased
nail growth of the great toe.
Deep ulcerated lesion on
the top of the foot. Stage I
of RSD.*
Estgio II (fase distrfica): 3 a 12 meses

- marcado pela progresso do edema

-predomina dor , cianose, atrofia


muscular, dor ao frio , enrijecimento da pele
e tecidos articulares.

- RX: progresso da osteopenia


Estgio III ( fase atrfica): 9 a 18 meses

- mais severo

- piora da limitao de movimento

- pouca ou ausncia de dor.

- atrofia da pele

- unhas quebradias
- contratura de dgitos

- S. Ombro-mo( dor difusa em ombro


ipsilateral, limitao de mov. em todas as
direes, podendo evoluir para capsulite
adesiva)

- RX: severa desmineralizao ssea.


Fraturas patolgicas.
Striking
example of
livedo
reticularis in
Stage III of
RSD patient.*
Example of atrophic skin with deep ulcer on the top
of the right foot. Atrophic skin, loss of hair. *
Atrophic reddened skin. Shiny skin that later desquamated.
Stage III of RSD.*
Evoluo desfavorvel

Incio

dor intensa hipotrofia


regional
sudorese
edema ausncia de
dor
alterao da cor
impotncia funcional grande
incapacidade
funcional
Testes:

Teste autonmico
Imagem
Cintilografia: usada nos estgios 1 e 2
limitada no estgio 3 ( 6
meses do incio dos sintomas)
S 97% E 86%
RX S 73% E 57%
- diferena maior de acurcia entre RX e
cintilografia foi no estgio I ( 63% vs 97%).
- Estgio II: acurcia semelhante
RNM: pode ser usada nos 3 estgios
+ til nos estgios 1 e 3
custo

TC: no usada

Estgios 1e 2: cintilografia ( + do que RX)

Estgio 3: no usar cintilografia


Tratamento

Objetivo:

- diminuir a dor

- reduzir a estase vascular

- prevenir contraturas e retraes


capsulares

- controlar ansiedade e depresso


Preveno

- mobilizao precoce

- vitamina C: 500mg/dia ( 50 dias)

- Interromper tabagismo
Tratamento

Fisioterapia precoce: obrigatria!


- respeitando- se limites de dor

- exerccios passivos e ativos manter


amplitude de movimentos, proteo
articular, posicionamento e tcnicas de
drenagem

Diminuir seqelas
( contraturas e aderncias capsulares)
Estgio I

- Capsaicina tpica creme ( 0,075%)


Descontinuar se for irritante ou no houver
benefcio aps 3-5 dias.

- antidepressivo para dor neuroptica


Amitriptilina 25mg/noite at 150mg/dia.
Outros tricclicos.

- AINES
Ex.:naproxeno 250-500mg 12/12h
Caso no haja melhora em 1-2 semanas tentar
um dos seguintes:
- Se houver tender points: infiltrao
metilprednisolona + lidocana.

- Sem tender points ou dor persistente aps


infiltrao: acrescentar anticonvulsivante
( gabapentina, pregabalina ou lamotrigina).
Se a dor persistir
Calcitonina spray nasal ( 200UI 2 x/dia)
ou
bisfosfonato
Se persistir sintomtico: acrescentar CE
( prednisona 1 mg/kg/dia 3 dias. Se melhora
usar at 3 semanas).

Estgio 2: mesmo esquema do estgio I +


CE ( VO ou infiltrao)
- Caso necessrio: especialista em dor (
bloqueio regional/ganglionar simptico).
- Casos severos e refratrios :
clonidina epidural
estimulador de n. perifrico e
medula espinhal.
- Opiide
Estgio 3

- especialista em dor : centro tercirio

Bloqueio regional perifrico: injeo EV de


guanitidina risco para cardiopatas.

Bloqueios ganglionares simpticos: controlar


fenmenos vasomotores.

Simpatectomia cirrgica
Capsulite adesiva

Karine de Brito Figueiredo


Reumatologia - 2010
uma sndrome clnica caracterizada por
dor e restrio dos movimentos ativos e
passivos glenoumerais (abduo e
rotao) devido a contratura de tecidos
moles.

Dor : pior noite


progride para dor constante em
repouso.

Desorder auto-limitada na maioria: tende a


resolver em 1-2 anos. Pode deixar sequelas
de movimentos.
Etiologia

Formas primrias: mais freqentes


melhor prognstico

Formas secundrias: trauma, doena do


prprio ombro (ex.tendidinite do manguito,
SDCR) ou sistmica (ex.DM), que leve ao
desuso do ombro.

Frequente em usurios de fenobarbital e


TARV.
Fisiopatologia

1 Fase
Fase inflamatria sinovite hipervascular

2 Fase (Frozen Stage)


Diminuio da hipervascularizao e
sinovite
Contrao e espessamento capsular
3 Fase
Sem sinovite
Diminuio do espessamento e contrao
capsular
Diabticos: + comum (dentre as doenas
sistmicas)
> bilateral
resistncia ao tratamento (>
insulino-dependentes)

Ocorre em concomitncia com muitas


doenas:
-Tireoidopatias, DM
-auto-imunes, degenerativas da coluna
cervical, intratorcicas (pneumopatia, IAM),
neurolgicas (TCE, AVC, tumores, epilepsia),
psiquitricas entre outras.
Histria natural da doena:

Primeira fase:

- durao : 3-4 meses

- dor intensa, constante, independente


da posio, agrava-se com movimentos.

- perda rpida da amplitude dos


movimentos
Segunda fase:

- durao: de 7-10 meses do incio da


doena

-fenmenos dolorosos espontneos


cedem lugar dor noturna

- mobilizao forada

-persiste rigidez articular


na 2 fase que ocorrem com frequncia os
erros diagnsticos, porque todos os sinais
clnicos que indicam S. do impacto so
positivos (Neer, Hawkins, Yocum, Jobe...).

No necessrio rigidez completa do


ombro, mas apenas uma limitao de
movimentos em todas as direes
Terceira fase:

- descongelamento do ombro

- pouco significado da dor

- progressiva recuperao da
amplitude de movimentos at a
recuperao final ( 12-24 meses desde o
incio)
Diagnstico clnico
Estudo radiolgico:

- no necessrio para o diagnstico.

- pode ser usado para diag. diferencial


Tratamento

A evoluo natural para a cura

Dar maior conforto ao pcte

Tentar encurtar cada fase

Bloqueios anestsicos do n. supraescapular


( inervao da cpsula articular do ombro)
>> para facilitar a reabilitao.
Distenso hdrica da cpsula.

Recuperao dos movimentos dentro dos


limites da dor.

Terapia analgsica e anti-inflamatria


( crioterapia, US, TENS).

Hidroterapia.
Contra-indicado: fortalecimento muscular
( levar a esforo que agride o ombro)>>
conduta frequente devido ao erro diag. de
S. do Impacto.

Artroscopia cirrgica: s indicada na 2 fase,


caso no haja ganho de ADM aps no
mnimo de 5 meses de tratamento.