Você está na página 1de 65

Marcella dos Santos Amorim

R1 Pediatria
Orientador: Dr.Bruno Vaz
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br

25/3/2008
Infeces de Partes Moles
PELE (estrutura)
Epiderme
Derme
Hipoderme ou
tecido celular
subcutneo
Anexos (folculos
pilosos, glndulas
sudorparas)
Infeces de Partes Moles
Classificao:
( de acordo com estrutura acometida)
Epiderme Impetigo, Ectima
Vias linfticas e tecido celular subcutneo
Erisipela e Celulite
Anexos cutneos Foliculite (folculo piloso) e
Furnculo ou Antraz (folculos pilosos e
tec.subcutneo)
Infeces de Partes Moles
Piodermites
Infeces da pele causada por bactrias
piognicas

primria : processo patognico inicial cutneo


(70% casos)
secundria : manifestao cutnea infecciosa
originada em outro rgo (30% casos)

20 a 30% queixas em ambulatrio de Pediatria


a infeco bacteriana de pele o mais comum!!
Infeces de Partes Moles
Fisiopatologia
Desequilbrio entre hospedeiro e agente
infeccioso.
Pele barreira importante contra
microorganismos!

Hospedeiro(pele) X Agente infeccioso


- estrato crneo ntegro
- enzimas (lisozima, defensina)
- acidez (pH 5.0)
Infeces de Partes Moles
Patogenia
- patogenicidade da bactria
- porta de entrada
- capacidade de defesa do hospedeiro
Infeces de Partes Moles
Flora bacteriana
Flora residente Flora transitria
maioria gram + - Staphylococcus aureus
-Staphylococcus sp. (regio perianal, perioral,
-Streptococcus sp. portadores de eczema e
psorase, HIV +)
gram
- Neisseria sp.
-E. Coli
- Streptococcus pyogenes
-Proteus sp. (regio perioral)
-Enterobacter sp.
anaerbios
-Propionibacterium sp.
-Peptococcus
saccharolyticus
Infeces de Partes Moles
Etiologia :
- frequentemente estreptococos e/ou
estafilococos

Fatores predisponentes :
- baixo nvel scio-econmico
- crianas 1 e 5 anos
Impetigo
Infeco cutnea infantil mais comum
10% de todos os problemas de pele em Pediatria
Etiologia : estafilococos coagulase + ou
estreptococos beta hemoltico
Classificao :
No-bolhoso
Bolhoso
Fatores predisponentes (local de trauma) :
queimadura, picada de inseto e ms condies de
higiene
Impetigo bolhoso
estafiloccico
Lactentes e crianas pequenas
30% casos de impetigo
Staphylococcus aureus (coagulase +)
Colonizao da mucosa nasal
Face, ndegas, tronco, perneo e membros
Bolhas flcidas transparentes ruptura
leses c/ bordas elevadas e eroso rasa e mida
Adenomegalia regional (geralmente)
No h sintomas sistmicos
Impetigo no-bolhoso
estreptoccico
70% casos
Streptococcus pyogenes ( beta-hemoltico grupo A)
Face e membros : mais comum
Colonizao prvia cutnea associada leses
traumticas
Mcula vescula c/ hiperemia ao redor pstula
crosta melicrica
Disseminao
No h sintomas constitucionais
Linfadenopatia satlite
Impetigo estreptoccico
Impetigo
Diagnstico :

Clnico (essencialmente)
Bacterioscpio
Cultura do lquido da bolha
Histopatolgico
Impetigo
Diagnstico Diferencial
Bolhoso No-bolhoso
- no-bolhoso - bolhoso
- epidermlise bolhosa - infeces virais
- infeco herptica (herpes, varicela-
- queimaduras zoster)
- pnfigo e penfigide - infeces fngicas
bolhoso (tinea)
- infeces parasitrias
( escabiose)
Impetigo
Complicaes:
- osteomielite
- artrite sptica
- septicemia
- celulite ( raro na forma bolhosa)
- linfangite, linfadenite supurativa, psorase e escarlatina
podem complicar a forma estreptoccica
- GNDA (cepas nefritognicas) forma estreptoccica
- Sndrome da pele escaldada (suceder a forma bolhosa)
Impetigo
Tratamento
- leses restritas
cuidados locais/ limpeza
antibiticos tpicos : mupirocina, bacitracina, neomicina
- leses extensas ou envolvimento profundo
antibiticos sistmicos : penicilina resistente
betalactamase, cefalosporinas de 1 gerao,
macroldeos (?), eritromicina, clindamicina.
Tempo : 7 a 10 dias.
- cura sem deixar cicatriz
- se resistncia pensar em estafilococos!
Abscesso
Coleo, interna ou
superficial, de pus e de
material infectado na
pele
Podem surgir seguida
de uma infeco
bacteriana ou a partir
de um pequeno
ferimento ou leso
Etiologia
- S. aureus
- Anaerbios
Abscesso
Sinais e sintomas Fatores predisponentes
- centro necrtico e - foliculite, furnculo,
edema perifrico celulite
- tumefao - trauma/queimadura
- flutuao c/ pus - cateteres intravenosos
- eritema
- dor
- febre
- mal-estar
- linfadenopatia regional
- fistulizao e descarga
purulenta
Abscesso
Diagnstico : clnico,
cultura da drenagem
Tratamento :
- compressa
morna/quente
- limpeza, inciso e
drenagem
- antibiticos :
Clindamicina,
Vancomicina
Enfoque : Celulite Periorbitria
*Skin and Soft tissue infections (2006)
*Periorbital and Orbital Infections(2007)
Celulite e Fascite Necrosante
Complicaes de infeces de partes moles
MRSA : alterao da abordagem inicial e crescente
emergncia dentro das infeces de partes moles
Celulite
Infeco da derme c/
extenso varivel
Maior acometimento
em extremidades
Perda da barreira de
proteo da epiderme
( soluo de
continuidade)
- trauma
- lcera
- eczema
Celulite
Fatores Etiologia
predisponentes - estreptococos beta-
- tinea hemoltico ( subtipos A
- DM e B) S. pyogenes
- doena vascular / ( se trauma)
estase linftica - S. aureus
- histria anterior de ( abscesso, foliculite)
celulite - MRSA
- imunodeprimidos - Outros : cenrios
clnicos especficos
Celulite
Etiologia
RN : estreptococos grupo B, E. coli ( investigar
sepse)
Imunodeprimidos, diabticos : P. aeruginosa,
Legionella
Celulite facial : pensar em H. influenzae tipo B
Celulite
Quadro clnico
- eritema ( bordas pouco delimitadas)
- edema
- calor
- hiperestesia
Eritema bordas bem delimitadas : Erisipela
- linfadenopatia
- abscesso
- toxicidade sistmica : fascite necrosante ou
disseminao hematognica
Celulite
Diagnstico
Clnico
Hemocultura : positividade em apenas 5% casos
Puno bipsia da rea
Exames laboratoriais : valor limitado, no estabelece a
causa
Avaliao radiolgica
- gs/creptao
- abscesso
- corpo estranho
Celulite
Complicaes
- abscesso subcutneo
- osteomielite
- artrite sptica
- tromboflebite
- bacteremia
- fascite necrosante
Celulite
Tratamento
- seleo adequada do antibitico ( emprico)
- current infections disease guidline recomenda:
beta-lactmicos : 1 escolha celulite
ambulatorial
cefalosporinas de 1 gerao
alrgicos : clindamicina e vancomicina
Celulite
Risco de MRSA : SMZ-TMP, Clindamicina,
quinolona 3 e 4 gerao

Estafiloccica : beta-lactmico resistente


penicilinase ou cefalosporinas de 1 gerao
* MRSA : tem aumentado o n de falha
teraputica
* Pacientes c/ comorbidades : cobrir MRSA
Celulite
Tratamento
RN : Meticilina ( Oxacilina) + Aminoglicosdeo
ou
Cefotaxima
Cobrir estafilococos, gram negativos e listeria
Lactente e criana < 5 anos: cobrir S. pyogenes,
S. aureus, H. influenza e pneumococo.
Celulite
Tratamento hospitalar :
- toxicidade sistmica
- Instabilidade hemodinmica
- falha no tratamento ambulatorial ( sem melhora ou
piora em 48 h)
Escolhas :
- penicilinas resistentes penicilinases
- cefalosporinas de 1 gerao ( Cefazolina)
- se alrgico penicilina : Clindamicina ou vancomicina
Tempo: casos no complicados 10 dias ; complicados
14 a 21 dias
MRSA adquirido na comunidade
ca-Mrsa
Aumento da incidncia em infeces de partes
moles
Pacientes de risco :
- hospitalizao recente
- internao de longa permanncia em abrigos
- usurios de drogas injetveis
- crianas habitam em creches
- prisioneiros
MRSA adquirido na cominidade
Obs: Impetigo ou Furnculo recorrentes ou
persistentes, nesta populao acima, que no
respondem ao tratamento oral c/ beta-
lactmicos, devem ser investigados p/ ca-MRSA!
MRSA adquirido na cominidade
Resistncia aos beta-lactmicos
Sensveis aos :
- clindamicina
- SMZ-TMP
- quinolonas
- linezolida
- vancomicina
Estes dois ltimos reservados p/ casos graves!
Celulite Periorbitria
Celulite Periorbitria
Podem ser classificadas como :
- pr- septal (parte anterior ao septo orbital)
- ps- septal ou orbital ( posterior ao septo orbital)
protuso ocular
Diferenciar de outras causas no-infecciosas de edema
periorbital como:
- trauma contuso
- tumores ( hemangioma de plpebra, retinoblastoma,
neoplasia orbital, neuroblastoma, rabdomiossarcoma)
- alergia
- hipoproteinemia, ICC
Celulite Periorbitria
Patognese
- anatomia ocular ( permite a disseminao por
estruturas contguas)
- veias que drenam a rbita ( anastomoses)
- seios paranasais
- seio cavernoso
Celulite bacteriana em estruturas faciais pode causar
por contiguidade flebites e envolver stios distantes!
Podem tambm resultar em trombose de seio
cavernoso, por isso terapia c/ antibiticos EV indicada
p/ apressar a resoluo!
Celulite Periorbitria
Infeces originadas na mucosa dos seios
paranasais podem se espalhar envolvendo ossos e
contedo intraorbitrio.
Septo orbital : barreira disseminao de infeces
para a orbita.
Embora s vezes rotulada de celulite periorbitria,
importante a distino em pr ou ps-septal pois
exigem abordagens e condutas diferentes!
Complicaes : bacteremia, abscesso orbitrio,
acometimento SNC e/ou meninges, acometimento
visual.
Celulite Pr-Septal
Fisiopatologia :
1) secundria infeco localizada na conjuntiva,
plpebra ou estruturas adjacentes
Ex: conjuntivite dacryadenitis
hordolo dacrycstitis
2) secundria disseminao hematognica de
patgenos da nasofaringe
3) manifestao inflamatria de pacientes c/ sinusite
aguda
4) Ps- trauma
Celulite Pr-Septal ps trauma
Celulite ( infeco bacteriana secundria) em local
de trauma ou microtrauma prvio.
Pele sobrejacente eritematosa, edemaciada (
edema palpebral) ou discreta flogose
Febril ou afebril
Principais agentes : Staphylococcus aureus
Streptococcus sp. ( grupo A)
MRSA
Outras causas : miase, Bacillus anthracis, Nocardia
brasiliensis, Mycobacterium tuberculosis
Celulite Pr-Septal ps trauma
Diagnstico
- clnico ( anamnese e exame fsico)
- bacteriolgico : cultura do exsudato ou aspirao
tissular

Tratamento
- beta-lactmicos c/ inibidores de beta- lactamase
( Ampicilina-Sulbactam)
- cefalosporinas de 1 gerao
- clindamicina
*meticilinas * vancomicina
Celulite Periorbitria
Bactermica
Na maioria das vezes pr-septal
Crianas jovens (< 18 meses)
Precedida por IVAS ou quadro respiratrio inferior
Incio agudo de febre alta + edema palpebral
rapidamente progressivo
Ausncia de protuso ocular e diminuio dos
movimentos oculares
Pr-vacinal : Hib
Atualmente : pneumococo , H. influenza no tipvel
Celulite Periorbitria
Bactermica
Patognese : durante um quadro respiratrio ocorre
disseminao hematognica a partor da
nasofaringe.
Raramente surge dos seios paranasais ( H.
influenza raramente so vistos nos aspirados de
seios da face)
Tratamento
- antibitico EV ( ampicilina-sulbactam, ceftriaxona)
- ateno para o comprometimento menngeo
Celulite pr-septal por edema
inflamatrio dos seios paranasais
Uma das complicaes da sinusite o edema periorbital
( edema inflamatrio)
A infeco se limita aos seios paranasais
Quadro respiratrio viral + edema palpebral posterior (
progressivo, porm no muito pronunciado)
Dor ocular e hipersensibilidade so variveis
Febre baixa
NO H PROTUSO OCULAR NEM
COMPROMETIMENTO DOS MOVIMENTOS
OCULARES!
Celulite pr-septal por edema
inflamatrio dos seios paranasais
Hemograma inespecfico, hemocultura negativa
Rx seios da face : parasinusite ipsilateral
Idade, evoluo do edema e febre ajudam a
diferenciar da celulite periorbitria bactermica
Patognese : drenagem venosa da plpebra e
estruturas adjacentes
Essa drenagem passa ao lado do seio etmoidal, se
congesto ocorrer edema palpebral retrgrado!
Pode complicar c/ disseminao da infeco do
seio para a regio periorbital!
Celulite pr-septal por edema
inflamatrio dos seios paranasais
Patgenos :
- S. pneumonie
- H. influenza
- M. catarralis
Tratamento :
- se edema modesto e criana no toxmica :
antibitico VO ( amoxicilina-clavulanato)
- caso contrrio : internao e antibitico EV
( Cefuroxime, ampicilina-sulbactam, ceftriaxona,
oxacilina)
Celulite Ps-septal ou Orbital
Verdadeira doena orbital secundria Sinusite
Aguda
Surgimento sbito de edema e eritema ocular aps
dias de quadro respiratrio tpico de Sinusite
Dor ocular
Febre e sintomas sitmicos ( 30% afebril na
apresentao)
Proptose ocular, diminuio dos movimentos
oculares,reduo da acuidade visual e edema da
conjuntiva bulbar
Celulite Ps-septal ou Orbital
Maioria dos casos : formao de abscesso
subperiostal
Pode resultar em ostete etmoidal
Crianas maiores e adolescentes : seio frontal
envolvido
Raramente h celulite ps-septal sem a formao
de abscesso subperiostal#
Diagnstico :
- clnico
- exames de imagem ( pode no ser conclusivo)
Celulite Ps-septal ou Orbital
Tratamento:
- drenagem do seio paranasal ou do abscesso
( abordagem endoscpia intranasal)
- pequenos abscessos : somente antibiticos
- antibioticoterapia emprica contra:
- S. aureus
- S. pyogenes
- anaerbios do trato respiratrio
- S. pneumonie, M. catharralis e H. influenzae
Celulite Ps-septal ou Orbital
Tratamento
- beta-lactmicos c/ inibidor de beta lactamase
- cefalosporina de 3 gerao
- clindamicina
- metronidazol
- vancomicina ( MRSA e pneumococo de alta
resistncia)
Tempo : mnimo 21 dias!
Fascite Necrosante
Infeco do tecido
subcutneo que
envolve a camada
profunda da fscia
superficial
Destruio tissular
importante
Rpida disseminao
bacteriana pelos planos
tissulares
Fascite Necrosante
Apresentao clnica enigmtica
Reconhecimento precoce
Mortalidade : 24 a 34%
Alta morbidade : amputao, dilise, mltiplos
procedimentos cirrgicos, longas hospitalizaes
DIAGNSTICO NO PODE SER POSTERGADO E
A INTERVENO CIRRGICA PRECOCE TEM
SIGNIFICATIVO VALOR PROGNSTICO!!!!
Fascite Necrosante
Acometimento :
membros, abdome e
regio perineal
Alta incidncia em
imunodeprimidos
Pode ocorrer aps
trauma na pele,
contuso ou
procedimento
cirrgico
Fascite Necrosante
Etiologia :
- S. pyogenes
- S. aureus
- Clostridium perfringens
- P. aeruginosa
- E. coli
- Enterobacter
Polimicrobiana :
anaerbios e aerbios
Fascite Necrosante
Classificao :
Tipo I
- polimicrobiana
- estreptococos grupo A, S. aureus, enterococos,
Bacterioides fragilis, Clostridium sp.
- pacientes de risco : diabticos, ferida cirrgica,
doena vascular perifrica, usurios de drogas
- Ex : Fournier
Fascite Necrosante
Classificao :
Tipo II
- infeco monobacteriana : Streptococcus pyogenes
- pacientes de risco semelhantes ao tipo I
- qualquer grupo etrio suscetvel
- hiptese de propagao hematognica a partir de
um foco na faringe
- geralmente associada sindrome do choque txico
estreptoccico
Fascite Necrosante
Quadro clnico
- edema, eritema, dor,
calor local
- desenvolvimento de
bolha hemorrgica
- febre, mialgia,
taquicardia,
hipotenso ( 1 24h)
- creptao
( Clostridium)
Fascite Necrosante
Quadro clnico
Desproporo entre
a queixa ( intensa) e
manifestaes
cutneas ( discretas)
Progresso do
eritema ou mudana
dos sinais clnicos em
poucas horas
Toxicidade sistmica
Fascite Necrosante
Diagnstico
- avaliao laboratorial e radiolgica
- leucocitose c/ desvio p/ esquerda
- hiponatremia, elevao da creatinina, hipocalcemia,
hipoalbuminemia e hiperglicemia
- estudo mostrou : leucocitose > 14.000 e Na < 135
mEq/L ( 90% sens. E 76% espec.) Distino de
necrotizante e no-necrotizante
- hemocultura : positiva em 60% casos
- aumento c. ltico, aumento CPK
Fascite Necrosante
Diagnstico
- gasometria arterial : acidose metablica
- CIVD
- Rx : evidencia gs subcutneo ( 39% sensibilidade e
95% especificidade)
- TC ( superior) : revela acmulo de lquido, necrose
muscular e espessamento fascial
- RNM : maior sensibilidade e especificidade que a
TC, porm despende mais tempo.
Fascite Necrosante
Tratamento
Tempo tecido
- debridamento cirrgico ( principal)
- antibiticos EV de largo espectro
- medidas de suporte ( ressuscitao lquida e
monitorizao invasiva)
Regime de escolha na maioria dos estudos :
Beta-lactmico c/ inibidor de beta-lactamase
+
Clindamicina
Fascite Necrosante
Tratamento:
* infeco polimicrobiana :
ampi-sulbactam ou piperac-tazobactam
+
Clindamicina ou Ciprofloxacina
Imipenem / Meropenem
Cefotaxime + Metronidazol
Fascite Necrosante
Tratamento:
* infeco estreptoccica
penicilina + clindamicina

* infeco estafiloccica
Oxacilina
Vancomicina
Hospital Regional da Asa
Sul/SES/DF