CASO CARBOHIDRATOS

DR. ENRIQUE MARTIN ALVA

 F
Fuentes de energa metablica de los diferentes tejidos
Tejido Principales combustibles
Hgado En general no utiliza glucosa como combustible (Glucoquinasa, GLUT2)
Utiliza preferentemente cidos grasos (AG) y alf a-cetocidos
No utiliza cuerpos cetnicos (CC)
Principal sitio de sntesis de AG, triacilgliceroles (TAG ) y CC
Tejido adip. Utliza AG como combustible
Recoge AG (sintetizados en hgado) para sntes is de TAG
Necesita algo de glucosa para sntesis de glicer ol-3-fosfatoTAG

Msculo Utiliza glucosa (ciclo de Cori), AG y, en menor m edida, CC

Utiliza alfa-cetocidos de AA producto de la degr adacin de protenas. ro
(Ciclo Glucosa-Alanina). Hace glucogenolisis pe no exprta glucosa

Cerebro Utiliza preferentemente glucosa, que oxida comp letamente a CO2 .

No sintetiza ni usa glucgeno
En caso de ausencia de
glucosa se adapta con el
tiempo a utilizar CC No
puede usar AG como
Rin Utiliza glucosa, AG y CC. combustible (barrera
Consume bastante energa en la reabsorcin de nutrientes de la orina.
hemato-enceflica)
Activo en gluconeognesis en caso de ayunas

Intestino El intestino delgado usa preferentemente glutamina como combustible y los colonocitos
tambin usan AG de cadena corta producidos por la flora bacteriana

Eritrocitos Solamente utilizan glucosa como fuente de energa y slo hacen glucolisis anaerobia

Tema 30
2
 GLUCOSA
Glucgeno TAG TAG (VLDL)
AG: cidos grasos TAG:
GLUCOSA Acetil-CoA AG triacilgliceroles PL:
fosfolpidos
Colesterol GG: glucgeno
Acetil-CoA CC: cuerpos cetnicps
Ruta PP C. Krebs
CG: alfa-cetoglutarato
CO2+ATP
NADPH + R-5-P

Protenas Hemo Nucletidos

AMINOACIDOS
Glucosa
AMINOACIDOS Urea
PIR OAA C. Krebs y
Gluconeog.
CC
Acetil-CoA CG
AG Suc-CoA
TAG (VLDL)

TAG
(quilomicrones) Sales biliares
TAG + PL
Colesterol Colesterol (LDL)
AG (+Albumin)
AG
CC CC (Cuerpos cetnicos)
Acetil-CoA
Tema 30
CO2+ATP 3
En condiciones de ayuno prolongado el acetil CoA se deriva hacia la produccin de cuerpos
cetnicos

Glucagn
TAG

Acidos grasos

Acetil CoA Cuerpos cetnicos

GLUCOSA PIRUVATO

OAA

Ciclo de Krebs NADH

FADH2

3
EFECTOS INSULINA EN EL TEJIDO HEPATICO (
CARBOHIDRATOS
METABOLISMO DE LOS LIPIDOS / HIGADO
INSULINA EN EL TEJIDO ADIPOSO
BIOSINTESIS DE TRIGLICERIDOS
 INSULINA EN EL MUSCULO
NO HAY G-6-PASA = No GLUCONEOGENESIS = Aumenta glucolisis
NO PFK- 2/FBPasa- 2 = Aumenta NEOGLUCOGENOGENESIS
Efectos del Glucagon en el tejido Hepatico
 El 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen
complicaciones en el momento del diagnstico
8/10 individuos con
diabetes muere por
enfermedad CV6

Retinopata Ictus
Diabtica Incremento mortalidad 2 4
Primera causa de veces por enfermedad CV y
ceguera en ACV5
adultos1,2

Nefropata Enfermedad
Diabtica Coronaria
Primera causa
de insuficiencia
renal terminal3,4

Neuropata
Diabtica
Vasculopatia
Primera causa de
amputacin no traumtica perifrica
de EEII7,8
Cncer?

1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes
Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.
6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost.

The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.
Control metablico Control glucmico

R. Insulina Otros FRCV

Hiperglucemia
Hiperinsulinismo (tabaquismo)

Hipertensin Alt coagulacin

Dislipemia Alt fibrinlisis

Obesidad Alt hemates

Microalbuminuria Alt plaquetas

Homocistena
Estrs oxidativo Alt. Fn. endotelial
 Objetivos Glucmicos:
ADA, SED, AACE e IDF
ndice Bioqumico ADA1/SED2 AACE3 IDF4 (Europa)

HbA1C (%) <7 6,5 < 6,5

mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L

Glucemia ayunas 70 - 130 5,0 7,2 110 6,0 < 110 < 6,0
Preprandial

Glucemia < 180 < 10,0 140 7,8 < 145 < 8,0
Posprandial

Glucemia 110 - 150 6,0 8,3 ND ND ND ND

BedTime

1American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29:S4S36.

2 SED/SEC/SEMI/Gedaps. Av Diabetol 2005; 21 (supl 1).
3American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):4082.
4International Diabetes Federation. Septiembre 2005.
Asociacin Americana de Diabetes
(ADA 2011)

HbA1c (%) <7

Control Glucemia preprandial
glucmico 70-130
(mg/dl)
Glucemia postprandial
<180
(mg/dl)
Tensin arterial (mmHg) <130/80
cLDL <100
Control lipdico
cHDL >40
(mg/dl)
Triglicridos <150
 Historia Natural de la Diabetes Tipo 2
Glucosa en Plasma
350 Glucosa
300
mg/dl 250 post-prandial
200 Glucosa en
150 ayunas
100

Riesgo de Diabetes Disfuncin de la clula-

En comparacin
al valor normal Resistencia
a la Insulina
200
% Nivel de
100 Insulina
Funcin de la clula
0
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Aos

Adaptado de R.M. Bergenstal, International Diabetes Centre

 Tratamiento proactivo:
planteamiento de combinacin precoz
Dieta

Monoterapia con ADO

10 Combinaciones de ADO

Titulacin al alza de los ADO

9
HbA1C (%)

ADO + insulina basal

ADO
+ mltiples inyecciones
8 diarias de insulina

6
Duracin de la diabetes
1.- Mediante figuras explique el
mecanismo de accion y los efectos
metabolicos de los farmacos que utilize
la paciente para el tratamiento de su
diabetes
 Biguanidas: metformina

Tiazolidinadionas (TZD): pioglitazona

Sulfonilureas: glicazida, glimepiride

Grupos Secretagogos de accin rpida

frmacos (glinidas): repaglinida, nateglinida

Inhibidores de la alfa-glucosilasa:

acarbosa, miglitol

Farmacos con efecto incretina

Inhibidores DPP-4

Analogos GLP-1
 Principales lugares donde actan
los grupos de antidiabticos orales
Pncreas

Secrecin insuficiente
de insulina
Sulfonilureas
Meglitinidas Msculo
Inhibidores de la y tejido adiposo
Hgado DPP-4
Anlogos de GLP-1

roduccin heptica Glucemia Resistencia

excesiva de glucosa a la insulina

Biguanidas Intestino TZD

TZD Biguanidas

Absorcin Inhibidores de la
de glucosa -glucosidasa

DPP-4 = dipeptidil-peptidasa 4; TZD=tiazolidindionas.

Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:14271483; DeFronzo RA. Ann Intern Med.
1999;131:281303; Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360-372; Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18:247254.
 BIGUANIDAS: Metformina
Mecanismo de accin: Activacin de la AMP protein-quinasa; estmulo de la
tirosina-quinasa del la subunidad del receptor de insulina y del factor del
crecimiento epidrmico intracelular. Incremento de los trasportadores de glucosa
en fibroblasto
EFECTOS INSULINA EN EL TEJIDO HEPATICO (
CARBOHIDRATOS
 Metformina
Clinica: Disminucin de la produccin heptica de glucosa y
mejora, probablemente indirecta, de la captacin de glucosa.
Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %. Rara hipoglucemia
Recomendacin: Tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, puede
asociarse con el resto de frmacos
Mejora perfil lipidico. Disminucion mortalidad CV y otras causas

Contraindicaciones: - IRC (ClCr < 60 ml/min)

- IC, (III y IV) Respratoria o Heptica
graves
- alcoholismo. Contrastes iodados
Efectos secundarios: Digestivos (intolerancia total 5%)
interfiere absorcin de vitamina B12
Acidosis lctica ?
Efecto de metformina sobre los factores
de riesgo cardiovascular
Metformina tiene efectos positivos sobre los factores de
riesgo cardiovascular ms all de la reduccin de glucosa
Metformina

Inflamacin Hipofibrinolisis
Reduce PCR1 Reduce los niveles
Dislipidemia de PAI-12
Aumenta los niveles de HDL-c
Reduce los niveles de AGL, triglicridos y LDL-c2,3

Reduccin de los factores de riesgo CV

1ChuNV, et al. Diabetes Care 2002; 25:542549.
2KirpichnikovD, et al. Ann Int Med 2002; 137:2533.
3DeFronzo RA, et al. New Eng.J Med 1995; 333:541549.
Mecanismo de accin de Sulfonilureas y Glinidas
Sulfonilureas
Glinidas
 Sulfonilureas (glibenclamida)
Clinica: Aumentan la secrecin de insulina independiente de la glucemia, con
reduccin de glucemia basal y postprandial
Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %.
Recomendacin:
Pacientes con intolerancia a Metformina como monoterapia.
Asociado cuando se deteriore el control, sobre todo postprandial.
Pueden asociarse a insulina basal
Utilizar Glimepiride y Glicazida

Contraindicaciones: - Insuficiencia renal ( glimepiride y glicazida en IR leve)

- Insuficiencia hepatica grave
- Alergia a Sulfamidas
Efectos secundarios: Hipoglucemias ( riesgo de hipoglucemias graves)
aumento de peso POR QUE ?
Algunas pueden afectar el precondicionamiento cardiaco
 Glinidas: Repaglinida y Nateglinida

Mecanismo de accin: Estimulan la liberacin de

insulina,

Clinica: Aumentan la secrecin de insulina independiente de la glucemia, con

reduccin de glucemia postprandial y en menor medida la basal
Tomar al inicio de la comida ( no tomar si no va a comer)
Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %.
Recomendacin: Pacientes con intolerancia a Metformina o Glitazonas, como
monoterapia Asociado a ellas, cuando se deteriore el control, sobre todo
postprandial. Pueden asociarse a Insulina basal
Indicada en cualquier grado de insuficiencia renal

Contraindicaciones: - No asociar a gemfibrozilo

- insuficiencia hepatica grave
Efectos secundarios: Hipoglucemias (menos intensas que SU en algunos
trabajos)
GLITAZONAS: Pioglitazona
Mecanismo de accin

Receptores PPAR-
Endocrinologa. H. de Navarra
 Glitazonas: Mecanismo de accin

TNF Ac. Grasos Libres

Resistina Leptina
PPARg

Adiponectina Angiotensina II

PAI-1
 Glitazonas
Clinica: Potencian el almacenamiento de triglicridos y lipogenesis
Mejoran la utilizacin de la glucosa ( a nivel musculo y
tejido adiposo)
Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 1.5 %. Rara hipoglucemia
Recomendacin: Tratamiento asociado a Metformina, cuando sta
fracasa o en lugar de Metformina si intolerancia; sla o asociada a
secretagogos. No recomendada su utilizacin con insulina
Control glucemico ms duradero

Contraindicaciones: - Insuficiencia cardiaca grado I

- Hipertransaminasemia > 2,5 LAN
Efectos secundarios: Edemas e Insuficiencia Cardiaca
Anemia
Aumento de peso
Aumento riesgo de fracturas
 Inhibidores de disacaridasas: Acarbosa y Miglitol
Mecanismo de accin: Disminuyen o
retrasan la absorcin de carbohidratos
Inhibicion de disacaridasas
intestinales ( alfa-glucosidasas) y
de la alfa-amilasa pancretica
Clinica: Reduccin de la glucemia postprandial. No hipoglucemias en
monoterapia
Eficacia: descenso de HbA1c de 0,5 %.
Recomendacin: Pacientes con glucemia basal normal y elevacin de
GPP. Como alternativa si hay contraindicacin de otros frmacos..

Contraindicaciones: - Enfermedades intestinales (inflamatoria, malabsorcin ,etc)

- insuficiencia heptica
- Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/min)
Efectos secundarios: Digestivos , la flatulencia, dolor abdominal y ladiarrea.
tratamiento de hipoglucemia con glucosa pura
INHIBIDORES DE GLP-1 y GIP
 Funcin de las incretinas en la homeostasis de la
Ingestin de alimentos
glucosa
Pncreas
Insulina por las clulas
dependiente de la glucosa
Liberacin de
(GLP-1 y GIP)
hormonas
intestinales:
Tubo incretinas* Glucemia en
cl. ayunas y
digestivo cl.
GLP-1 y GIP
posprandial
activos

Dipeptidil Peptidasa IV (DPP-4) Enzima Glucagn por las

DPP-4 clulas
dependiente de
glucosa
(GLP-1)
GLP-1 GIP
inactivo inactivo
*Las incretinas tambin se liberan todo el da en niveles basales
Adaptado de Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876913; Ahrn B. Curr Diab Rep. 2003;2:365372; Drucker DJ. Diabetes Care.
2003;26:29292940; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441. 16
2. Que relacin existe
entre Diabetes y el
Sndrome Metablico
 RESISTENCIA A LA INSULINA
- tensin arteria > 140/90 mm Hg (hperentensin
art erial)

- Dislipemia: hipertrigliceridemia > 150 mg/dl o

descenso de las HDL
(Hombres: 35 mg/dl; mujeres: 39 mg/dl)

- Obesidad central o visceral (cocient e cintura-

cadera > 0,90 c m para Hombres y > 0,85 c m
para mujeres) y/o IMC > 30 Kg/m2

. - Mic roalbuminuria (exc rec in urinaria de

albmina > 20 g/min o c oc ient e
Albmina/c reat inina > 30 mg/g)
 3.- DEFINIA Y EXPLIQUE
UTILIZANDO GRAFICOS , EL
MECANISMO BIOQUMICO DE
LOS SIGNOS Y SNTOMAS
QUE CONSIDERE
RELEVANTES
4.- Proponga medidas de
tratamiento con base
bioqumica para este
pacientepro
 Tratamiento proactivo:
planteamiento de combinacin precoz
Dieta

Monoterapia con ADO

10 Combinaciones de ADO

Titulacin al alza de los ADO

9
HbA1C (%)

ADO + insulina basal

ADO
+ mltiples inyecciones
8 diarias de insulina

6
Duracin de la diabetes
 TRATAMIENTO SX
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser multifactorial e intensivo y actuar no slo sobre la DM y el
SM, sino sobre todos los factores de riesgo cardiovascular asociados.

Los objetivos del tratamiento sern: aumentar la sensibilidad a la insulina,

disminuir los valores de insulinemia y mejorar o controlar los dems
componentes del SM asociados5.

Tratamiento no farmacolgico: modificacin del estilo de vida

La combinacin del control del peso y el incremento del ejercicio fsico, junto con la
eliminacin de hbitos txicos como el tabaco y el alcohol, puede retrasar hasta
varios aos el desarrollo de DM2( 58 %) en pacientes en situacin de prediabetes,
lo cual es ms eficaz que algunas medidas farmacolgicas.

Tratamiento farmacolgico:
 El "efecto incretina: diferentes respuestas
a la glucosa oral e intravenosa
Prueba de tolerancia oral a la glucosa e infusin intravenosa pareada
200 400

Insulina en plasma (pmol/L)

Glucosa en plasma (mg/dL)

50 g glucosa
150 300

100 200

50 100

0 0
30 0 30 60 90 120 150 180 210 30 0 30 60 90 120 150 180 210
Tiempo (min) Tiempo (min)
Oral IV
N=6
IV=intravenosa
Adaptado de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492498.
 Funcin de las incretinas en la homeostasis de la
Ingestin de alimentos
glucosa
Pncreas
Insulina por las clulas
dependiente de la glucosa
Liberacin de
(GLP-1 y GIP)
hormonas
intestinales:
Tubo incretinas* Glucemia en
cl. ayunas y
digestivo cl.
GLP-1 y GIP
posprandial
activos

Dipeptidil Peptidasa IV (DPP-4) Enzima Glucagn por las

DPP-4 clulas
dependiente de
glucosa
(GLP-1)
GLP-1 GIP
inactivo inactivo
*Las incretinas tambin se liberan todo el da en niveles basales
Adaptado de Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876913; Ahrn B. Curr Diab Rep. 2003;2:365372; Drucker DJ. Diabetes Care.
2003;26:29292940; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441. 16
 GLP-1 y el GIP en la diabetes tipo 2
Pacientes con diabetes mellitus tipo 2
Niveles de incretinas Acciones de las incretinas

GLP-1 (p<0,05 frente a TNG) Intactas

GIP Intactos* (p=0,047 frente a TNG)

*Al corregirse el sexo y el IMC

Toft-Nielsen M-B et al J Clin Endocrinol Metab 2001;86:37173723; Nauck MA et al J Clin Invest 1993;91:301307.
TNG: Tolerancia Normal a la Glucosa 70
 terapias a base de incretina
Terapias a base
de
incretina

agonista
inhibidores DPP-4
receptor de
sitagliptina,
GLP-1
vildagliptina
saxagliptina

Anlogo de GLP-1
exenatida Humano
liraglutida
 Slide No 72

Comparacin indirecta de anlogos GLP-1 vs.

inhibidores de DPP-4
Inhibidores de
Parmetros DPP-4 Anlogos GLP-1

Injeccin sc
Administracin oral

Reducn de HbA1c 0.60.7% 1.01.5%

Autoanlisis de glucosa No es necesario No es necesario

Presin arterial sistlica Sin cambios Reduccin

Hypoglucemia Muy bajo riesgo* Muy bajo riesgo*

Peso corporal Sin cambios Reduccin

*puede aumentar si co-administrada cn una SU

Derived from Drucker et al. Lancet 2006;368:1696-1701; Richter et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD006739;
Colagiuri et al. Diabetologia 2008; 51 (Suppl.1): S360 (Abstract 899); Schmitz et al. Diabetologia 2008; 51 (Suppl.1): PS078 (Abstract
888)
 Inhibidores DPP-4: Sitagliptina

Clinica: Reduccin de la glucemia postprandial. No hipoglucemias en

monoterapia
Eficacia: descenso de HbA1c de 1.5 %.
Recomendacin:
en monoterapia como alternativa a metformina y/o Su
asociada a metfomina SU pioglitazona
asociada en triple terapia a met+Su met+pioglitazona
asociada a insulina con sin metformina

Contraindicaciones: insuficiencia renal ClCr < 60 ml/min

Efectos secundarios: gastrointestinales: nauseas, dolor abdominal
cefaleas
procesos respiratorios infecciosos
pancreatitis?
Se desconocen sus efectos a largo plazo
 Inhibidores DPP-4: Vildagliptina
Clinica: Reduccin de la glucemia postprandial.
Eficacia: descenso de HbA1c de 1.5 %.
Recomendacin:
no est indicado en monoterapia
asociada a metfomina pioglitazona ( dosis dividida), asociada a
SU ( dosis 50 mg )

Contraindicaciones: insuficiencia renal ClCr < 50 ml/min

alteracion hepatica ( transaminasas 3 VN)
Efectos secundarios: Medir transaminasas
gatrointestinales. Nauseas, dolor abdominal
cefaleas. Mareos, alteraciones piel (ampollas)
procesos respiratorios infecciosos
pancreatitis?
Se desconocen sus efectos a largo plazo
 Inhibidores DPP-4: Saxagliptina
Eficacia: descenso de HbA1c de 1.5 %.
Recomendacin:
no est indicado en monoterapia
asociada a metfomina , SU pioglitazona

Contraindicaciones: insuficiencia renal ClCr < 50 ml/min

insuficiencia hepatica grave
Efectos secundarios:
gatrointestinales. Vomitos
cefaleas. Mareos, alteraciones piel (ampollas)
procesos respiratorios infecciosos
pancreatitis?
Se desconocen sus efectos a largo plazo
Inhibidores de DDP-4 comercializados
NOMBRE PRESENTACIN POSOLOGA
PRINCIPIO ACTIVO COMERCIAL
GALVUS 50 mg
Vildagliptina JALRA 50 mg 50 mg/12 horas
XILIARX 50 mg

EUCREAS 50/1000 mg
50/850 mg
ZOMARIST 50/1000 mg
Vildagliptina/
50/850 mg
Metformina
ICANDRA 50/1000 mg
50/850 mg

JANUVIA 100 mg
Sitagliptina XELEVIA 100 mg 100 mg/24 horas
TESAVEL 100 mg

JANUMET 50/1000 mg
Sitagliptina/ VELMETIA 50/1000 mg
Metformina EFFICIB 50/1000 mg

Saxoglaptina ONGLYZA 5 mg 5 mg/24 horas

 Administracin sc 2 veces/dia

exenatide Reduccin A1c 1.5%

Byetta
Indicado en DM2 con IMC 30
Terapia dual:
Asociacin con metformina/SU/pioglitazona
Triple terapia:
Metformina+Su metformina+piog
Contraindicaciones:
Insuficiencia cardiaca III y IV
Enfermedad infl intestinal. Gastroparesia
Efectos secundarios:
nauseas ( transitorias)
Pancreatitis aguda.
Se desconocen sus efectos a largo plazo
 EXENATIDA
La exenatida es una versin sinttica del exendin-4,
una hormona de la saliva del monstruo de Gila
(Heloderma suspectum),.

En su forma sinttica, se emplea en la diabetes

mellitus tipo 2 para disminuir los niveles de glucosa en
sangre.
Es un frmaco mimtico de la incretina GLP-1, por lo
cual acta por el mismo mecanismo que las incretinas
naturales y estimulan la liberacin de insulina por
el pncreas como respuesta a la ingestin de
alimentos.

Se administra por va subcutnea, antes de las

comidas, a5 o 10 g que se repite dos veces al da.
Liraglutide
Victoza
Administracin sc 1 vez/dia
Pendiente de comercializarse en
Espaa
 TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
DM TIPO 2

ALGORITMOS DE
TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
DM TIPO 2

1- HIPOGLUCEMIANTES ORALES

2- FRMACOS CON EFECTO INCRETINA

3- TRATAMIENTO COMBINADO

4- INSULINOTERAPIA
- INSULINA BASAL
Glitazonas
 Update 1-08
RGZ`puede estar asociado
Con mayor riesgo de CI
 Algoritmo ADA-EASD (diciembre 2008)
Tier 1: WELL-VALIDATED CORE THERAPIES Tier 2:LESS WELL VALIDATED THERAPIES

Lifestyle
STEP 1 +
Metformin

Lifestyle + Lifestyle +
Metformin Metformin
+ +
Pioglitazone GLP-1 agonist
Lifestyle + Lifestyle +
Metformin Metformin No hypoglycemia No hypoglycemia

+ + Oedema/CHF Weight loss

STEP2 Bone loss Nausea/vomiting
Sulfonylurea Basal Insulin

Lifestyle + Metformin
+ Lifestyle + Metformin
Pioglitazone +
+ Basal Insulin
Sulfonylurea

Lifestyle + Metformin
STEP 3 +
Intensive Insulin
 ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008
Intervenciones sobre estilos de vida
(dieta y actividad fsica)
Hiperglucemia sintomtica y
HbA1c<9% HbA1c>9% descompensacin metablica

Metformina Frmacos sin esperar efecto estilos de vida Insulina Metformina

Metformina + otros F
E Insulina
S Si no se alcanza objetivo Aadir otro frmaco segn ventajas e inconvenientes
T
I Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes

L
Glitazona Rara Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para mx efecto
O Aumento de peso
Edema, I.Cardiaca, fracturas en mujeres
S
Inhib Alfaglucos Rara Control glucemia postprandial Efectos gastrointestinal
Peso neutral
d Inhib DPP4 o Rara Control glucemia postprandial Nuevo (seguridad desconocida)
Peso neutral
e
Insulina Si No tope de dosis Ganancia peso
Pautas flexibles
V Meglitinida o S Control glucemia postprandial Requiere 2-3 dosis
I
D Sulfonilurea S Las nuevas menos hipoglucemias Ganancia peso

A Perdida peso No Prdida peso Efectos gastrointest inal (Orlistat)

Aumento frec cardiaca (sibutramina)
Aadir otro F de diferente clase
Aadir insulina basal bedtime a los
FO
Intensificar la dosis de insulina
 Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008
Dieta + ejercicio
Considerar sulfonilurea si: A1 6,5%*
No hay sobrepeso
La metformina no se tolera o est contraindicada
Se requiere una rpida respuesta teraputica por Metformina
sntomas hiperglucmicos

A1 6,5%*
Considerar secretagogo de accin rpida
en pacientes con estilo de vida errtico
Ofrecer SU de dosis nica si hay problemas
de cumplimiento
Metformina+Sulfonilurea
Considerar glitazona slo si hay problema
potencial de hipoglucemia por SU o
intolerancia a Metformina
A1c 7,5%*

Considerar aadir glitazona si la

insulina es inaceptable o inefectiva
Aadir glitazona o insulina
Consdierar Exenatida en obesos si se
cumplen criterios de indicacin.
A1c 7,5%*
Considerar pioglitazona en combinacin con
insulina si ha sido efectiva previamente y no
se consigue el control con altas dosis de Insulina+metformina
insulina. +Sulfonilurea
Advertir al paciente de retirarla si edemas

Aumentar dosis de
* O bien objetivo acordado individualmente A1c 7,5%* Insulina e intensificar
el rgimen
 Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008
Update Mayo-2009

1- inhibidores DPP-IV:
-segundo frmaco en lugar de SU: si riesgo de hipoglucemias
o intolerancia a SU
-segundo frmaco en lugar de MET: si intolerancia a MET
-tercer frmaco ( MET+SU): si insulina no es aconsejable
-continuar con estos frmacos si se consigue una reduccin
0.5% de HbA1c en 6 meses
- en lugar de Glitazonas si estn contraindicadas no debe
aumentar de peso
2- Exenatide
-si IMC 35 y prdida de peso es beneficiosa
-solo continuar si reduccin 1% y perdida peso>3% en 6 meses
3-Insulina
-insulina basal (NPH). Detemir glargina si NPH no adecuada.
-pauta de ajuste de insulina
 ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008
INTERVENCION ESTILOS DE VIDA 3-6 meses
(Dieta y Ejercicio)

Monoterapia HbA1c 7%
Puede considerarse una
METFORMINA 1 Sulfonilurea en pacientes
sin sobrepeso (IMC<25)
HbA1c 7% *
Doble
terapia METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3

Rechazo SU + MET HbA1c 7% *

a Insulina + GLITAZ

INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA

Tto combinado +
ADO + Insulina METFORMINA SULFONILUREAS 5
HbA1c 7% *

(METFORMINA SULFONILUREAS) +
Intensificar Tto con INSULINA en 2 o ms dosis
1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas
2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)
3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)
4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina anloga lenta (Glargina o Detemir)
5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.
* La cifra de HbA1c 7 es orientativa
El objetivo debe individualizarse en funcin del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes
 Los algoritmos coinciden en:
-Primer frmaco a utilizar: Metformina ( en todo paciente con
DM2, tenga no tenga exceso de peso). Dosis progresivamente
creciente.
-Segundo frmaco:
- SU (ADA/EASD, NICE, MSC).
- Individualizar: Canadiense, GEDAPS

no coinciden en:

- Metformina desde el inicio ( ADA/EASD) no

- Frmaco a utilizar en caso de no tolerancia o contraindicacin de MET
-Segundo escaln: individualizar?
-Inclusin de nuevos frmacos
-Criterios economicistas ( MSC)
-Mantener no SU al iniciar Insulina
 1 frmaco
Sulfonilurea

metformina Repaglinida
Sitagliptina
Pioglitazona
Acarbosa
insulina
 2 frmaco
Sulfonilurea
Repaglinida
Sitagliptina
Metformina + Vildagliptina
Saxagliptina
Pioglitazona
Exenatide
 3 frmaco

INSULINA
Metformina Sulfonilurea
+ Repaglinida
Sitagliptina
2 frmaco
Pioglitazona
Exenatide
 Triple terapia
La ms estudiada:
metformina+sulfonilurea+pioglitazona

En ancianos, la ms segura:
metformina+repaglinida+pioglitazona

Si limitaciones para glitazonas

metformina +sulfonilureas + IDDP-4 ( menos estudiadas)
 La eleccin va a depender de:

Potencia para reducir A1c

Riesgo de inducir hipoglucemias
Influencia en el peso corporal
Impacto sobre glucemia basal o postprandial
Patologias asociadas
Riesgo de efectos adversos
Tolerancia
coste
 Dieta + Ejercicio + Educacin

Se alcanza objetivo No se alcanza objetivo de HbA1c *

de HbA1c *

HbA1c 7 - 8,5% HbA1c > 8,5%

Continuar con el
mismo Tto.

Si Intolernacia o CI, valorar: Metformina Asintomtico Hiperglucemia

1.SU**
sintomtica
2. IDPP-4***
3. Repaglinida
Metformina asociada a:
4. Pioglitazona
Insulina +
- sulfonilureas** o glinida o
5. Inhibidores de disacaridasas metformina
- IDPP-4 *** o
6. Insulina
No se alcanza objetivo de
- TZD o HbA1c* en 3 meses

- Agonistas GLP-1

No se alcanza objetivo de
HbA1c* en 3 meses

Metformina + insulina basal Triple terapia: metformina,

sulfonilurea, pioglitazona
No se alcanza objetivo de
HbA1c* en 3 meses

Metformina + Insulinoterapia intensiva

 .ms inhibidores DDP-IV

.ms analogos GLP-1

Frmacos Lisixenatide ( Sanofi)

futuros
Dapagliflozina (inh SGLUT2)

Activadores GK

Nuevas insulinas
 CONCLUSION
Debido a la prevalencia y la incidencia tan elevadas de
DM2 y SM, as como al alto riesgo que tienen estos
pacientes para presentar eventos cardiovasculares,
creemos que es de vital importancia su diagnstico y
tratamiento precoces con el fin de prevenir dichas
complicaciones.
.