PATOLOGA QUIRRGICA

PANCRETICA
ANATOMA
REGIONES DEL
PNCREAS
 CONDUCTOS
PANCRETICOS
IRRIGACIN
DRENAJE VENOSO
 DRENAJE
LINFTICO
INERVACIN
HISTOLOGA Y FISIOLOGA
Glndula mixta:
Pncreas Exocrino 85%
Pncreas Endocrino 2%
Matriz extracelular 10%
Vasos sanguneos y conductos principales 4%
PNCREAS EXOCRINO
JUGO PANCRETICO
Secrecin:
0,2 0,3 ml/min (basal) 5 ml/min
Diario: 1 4 L
Incoloro, acuoso
pH Alcalino
Isosmtico (Densidad: 1.007 1,035)
Secrecin Enzimtica e Hidroelectroltica
 SECRECIN HIDROELECTROLTICA
Clulas centroacinares y digitales: Agua 98%, Sodio y Bicarbonato

CATIONES ANIONES
(Similar al Plasma)

Sodio 154 7 mEq/L Cloro

Potasio 4,8 0.9 mEq/L 154 10 mEq/L
Bicarbonato
Calcio 1,7 0,3 mEq/L
Magnesio 0,27 0,08 mEq/L
SECRECIN ENZIMTICA
 FASES DE LA SECRECIN
Olfato, gusto
Fase Ceflica Liberacin de ACh (N. Vago)
Secrecin pancretica 20%

Distencin del estmago

Fase Gstrica Estimulacin N. Vago
Secrecin pancretica 5 10 %

Quimo duodenal
Fase Intestinal Secretina y CCK
Secrecin pancretica 80% (Enzimtica ppal.)
 PNCREAS ENDOCRINO
Adulto: 1 milln de Islotes de
5%
Langerhans
40 900 m
Islotes ms grandes arteriolas
mayores 10%
Beta / Delta: totalidad del pncreas
15%
Alfa: Cuerpo y cola 70%
PP: Cabeza y Proceso uniforme
PNCREAS ENDOCRINO

> 20 Hormonas
PANCREATITIS AGUDA
 PANCREATITIS AGUDA

Proceso inflamatorio agudo del pncreas, no bacteriano,

desencadenado por la activacin y liberacin inapropiada
de las enzimas pancreticas, que causan lesin tisular y
respuesta inflamatoria local (autodigestin) y que puede
desencadenar efectos de carcter sistmico.
 EPIDEMIOLOGA
Incidencia anual 5 80 / 100.000 Hab. EEUU
> Evolucin leve, corta y autolimitante 4/100000 Nativos
1 5 Pancreatitis Aguda Grave 5,7/100000 Caucsicos
20,7/100000 Raza negra
Mortalidad: 10 12% (80% causas spticas)
1/100.000 hab
#14 Enfermedad letal
#9 Causa GI no oncolgica
 ETIOLOGA
EEUU EUROPA Colombia

Biliar 45% Biliar 44 - 54% Biliar 80%

Alcohlica 45% Idioptica 20 34 % Alcohlica 9%

Hiperlipidemia Alcohlica 3 19% Trauma 5,1%

POP Hipercalcemia 4%

RAM scaris 1,3%

Otras etiologas 0,6%
ETIOLOGA
ETIOLOGA
ETIOLOGA
 FISIOPATOLOGA

Fenmenos celulares acinares

Fenmenos intrapancreticos

Fenmenos sistmicos
 CUADRO CLNICO

Dolor abdominal fuertemente sugestivo de PA

Elevacin de la amilasa o lipasa srica al menos 3 veces el

valor normal

Hallazgos caractersticos de PA en Ecografa abdominal, en

TC, o RM
 FASES Y PRESENTACIN

fases Presentacin

PA temprana PA edematosa
PA tarda intersticial
PA necrotizante
 CLASIFICACIN DE ATLANTA 2012
Pancreatitis aguda leve
Sin falla de rganos
No hay complicaciones locales ni sistmicas.
Pancreatitis aguda moderadamente severa
Insuficiencia orgnica que se resuelve dentro de las 48 h (FO transitoria) y / o
Complicaciones locales o sistmicas.
Sin falla orgnica persistente
Pancreatitis aguda severa
Insuficiencia orgnica persistente (> 48 h)
-Falla de un solo rgano
-Fallo multiorgnico
 CLASIFICACIN DE PETROV 2010
1. Pancreatitis aguda leve se caracteriza por la ausencia tanto de la
necrosis (peri) pancretica y FO.
2. Pancreatitis aguda moderada se caracteriza por la presencia de
cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica estril o FO transitorio.
3. PAG se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis
(peri) pancretica infectada o FO persistente.
4. Pancreatitis aguda crtica se caracteriza por la presencia de
necrosis (peri) pancretica infectada y FO persistente.
 FALLO ORGNICO (FO)
Hipotensin: PAS < 90 mmHg o disminucin en 40 mmHg de PAS
basal, con signos de hipoperfusin tisular (lactato > 3 mMol/L);
Saturacin de oxigeno venosa central SvcO2 < 70%
Fallo respiratorio: PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suplementario); o
PaO2/FiO2 < 300 mmHg.
Fallo renal agudo: Incremento de la creatinina basal por 2 (AKI-2, o
RIFLE-I) y/o disminucin del flujo urinario (oliguria) < 0,5 ml/kg/h x 12
horas.
 FALLO ORGNICO (FO)
Fallo orgnico transitorio: datos de FO que se resuelven en un
periodo corto de tiempo (< 48 horas) tras aplicar las medidas de
soporte adecuadas.
Fallo orgnico persistente: datos de FO que no se resuelven en un
periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte
adecuadas.
 DIAGNSTICO
Dolor abdominal
oMolestia leve y tolerable sufrimiento intenso, constante e
incapacitante.
oEpigastrio y regin periumbilical
oSe irradia hacia espalda, trax, flancos y regin inferior del abdomen
o decbito supino
o sentado con el tronco flexionado y las rodillas recogidas
Nuseas, vmito (90%), fiebre y distensin abdominal
Pancreatitis indolora (5 a 10% )
Dilisis peritoneal o en postrasplantados de rin.
 DIAGNSTICO

Antecedentes
o Personales o familiares de pancreatitis
o Clculos biliares
o Consumo de alcohol
o Trauma
o Hiperlipidemia (personal y/o familiar)
 DIAGNSTICO
Examen fsico
Peso, Talla, IMC, T, FC, FR, TA, SO2 Datos clnicos de alarma
Febrcula, taquicardia e hipotensin Persistencia de sed
Taquicardia
Ictericia
Agitacin
Signo de Cullen y Grey Turner Confusin
Ndulos eritematosos en la piel Oliguria
Pulmonares: estertores, atelectasias, derramepleural
Taquipnea
Hipotensin
Ruidos intestinales ausentes o disminuidos Ausencia de mejora clnica en
Pseudoquiste pancretico las primeras 48 horas
 DIAGNSTICO
Exmenes Complementarios
Cuadro Hemtico
Leucocitosis 15,000 a 20,000
Hematocrito > 50%
Amilasa srica
> 3 veces el valor normal
Normaliza tras 48 72 horas
Lipasa pancretica 7 14 das
Hiperglucemia
BUN y Creatinina
Electrolitos sricos (Hipocalcemia 25%)
Tiempos de coagulacin
Gases arteriales (Hipoxemia 25%)
PFH: BT, BD, BI.
AST
DHL > 270 U/La
 DIAGNSTICO
Exmenes Complementarios
Fosfatasa Alcalina elevada EKG
Protenas totales y fraccionadas Alteraciones en el segmento ST y
onda Y (isquemia miocrdica)
Albmina srica 30 gr/La
Radiografa simple de trax y
Hemocultivos abdomen
Protena C Reactiva > 120 mg/dL USG de vas biliares y pncreas
(< 48 horas)
TC, RMN
Perfil de lpidos:
hipertrigliceridemia
PREDICCIN DE GRAVEDAD APACHE II
CRITERIOS DE RANSON
 PREDICCIN DE GRAVEDAD
CRITERIOS DE IMRIE-GLASGOW
Edad > 55 aos Puntaje Mortalidad
Leucocitos > 15,000 02 <1
Glucosa > 180 mg/dl 34 15
LDH > 600 U/L 56 40
Albumina < 3,2 g/dl >6 100
Calcio < 8 mg/dl
PaO2 < 60 mmHg
BUN > 45 mg/dl PA grave > 3 criterios (< 48 horas)
 MANEJO
1. Diagnostico
o Antecedente de dolor abdominal consistente con pancreatitis aguda
o Aumento en ms de tres veces de las enzimas pancreticas
o CT, si es necesaria para confirmar el diagnstico
2. Valoracin y tratamiento iniciales (primeras 4 h)
o Analgesia
o Reanimacin con lquidos
o Prediccin de la gravedad de la pancreatitis
o Valorar la respuesta sistmica (SIRS, FO)
 MANEJO
3. Revaloracin y tratamiento (4-6 h)
o Valorar la respuesta a la reanimacin con lquidos
PAM, FC, GU, Hcto Inicio de nutricin entrica
o Identificar la causa o Normovolemia (> 6 h)
Ecografa para buscar clculos o lodo biliares o SNG, si no hay estasis
Antecedente de consumo alcohlico gstrica
Anlisis de laboratorio para otras causas
o CPRM, CPRE, o ambas urgentes, si existe colangitis concomitante
o Traslado a la UCI o centro especializado en caso necesario
o No antibiticos profilcticos ni probiticos
 MANEJO
4. Tratamiento conservador y vigilancia (al menos diaria)
oValoracin clnica
Valorar funciones cardiovascular, respiratoria y renal
Detectar peritonitis y sndrome de compartimiento abdominal
oProtena C reactiva diaria
oClasificar la gravedad (leve, moderada, grave, crtica)
oDetectar intolerancia a la alimentacin entrica por sonda nasogstrica
Hacer avanzar la sonda para alimentacin nasoyeyunal, si es necesario
Considerar la nutricin parenteral complementaria para el da 4
 MANEJO
5. Indicaciones para TC con protocolo pancretico (rara vez en la
primera semana)
o Para deterioro clnico significativo y aumento de protena C reactiva
o Para sospecha de complicaciones pancreticas
o Para sospecha de isquemia intestinal
o Para hemorragia aguda (si se encuentra lo bastante estable y se
considera la embolizacin)
o Para sndrome compartimental abdominal
 MANEJO
6. Procedimientos intervencionistas
o Pcte en deterioro con sospecha de complicacin local infectada
o Tratamiento escalonado con drenaje inicial guiado por TC concurrente
(drenaje percutneo o endoscpico)
o Retrasar 3 o 4 semanas con atencin intensiva de apoyo, si es posible
o Si no hay respuesta o existe deterioro secundario, repetir la TC y seleccionar
la tcnica de mnima invasin, apropiada con base en la experiencia y
equipo disponibles
o Desbridamiento retroperitoneal con asistencia de video o desbridamiento
nefroscpico percutneo
o Desbridamiento transluminal endoscpico
o Drenaje e irrigacin continuos por sonda de grueso calibre
 MANEJO
7. Indicacin de laparotoma
o Falla del tratamiento escalonado para desbridamiento / drenaje
adicionales
o Abdomen agudo (perforacin o isquemia)
o Sndrome de compartimiento abdominal grave (rara vez)
COMPLICACIONES DE LA PA
PANCREATITIS CRNICA
 PANCREATITIS CRNICA

Condicin caracterizada por dao progresivo e irreversible de la

glndula que afecta las funciones endocrinas y exocrinas.
Tiene hallazgos histopatolgicos comunes como son la fibrosis, la
atrofia del acino pancretico, la inflamacin crnica y la distorsin de
los conductos pancreticos con zonas de estenosis. En algunas
formas se pueden presentar calcificaciones y en otras un infiltrado
linfoplasmocitario extenso.
 PANCREATITIS CRNICA
EPIDEMIOLOGIA
En occidente:
Prevalencia: 25 35 / 100,000 hab
Autopsia: Se observa hasta en un
5% de la poblacin
Incidencia: 3 9 / 100,000 hab
ETIOLOGIA
o Mutaciones genticas
o Alcohol
o Obstruccin ductal por traumatismo
o Clculos biliares y tumores
o Enfermedades metablicas:
hiperlipidemia, hiperparatiroidismo
o Enf. Autoinmunitaria
o Nutricionales: Pancreatitis tropical
 CLASIFICACIN TIGAR-O
Alcohol Tabaco
T Toxico Metablicos Hipercalcemia IRC
Inicio temprano
I Idioptica Inicio tardo
Pancreatitis hereditaria PRSS1
G Genticos Mutaciones en los genes SPINK1 y CFTR
P. Autoinmune aislada
A Autoinmune P. Autoinmune asociada a otros sx
P. Posnecrtica
R PA grave y Recurrente P. A. recurrente
Tumores. Disfuncin del esfnter de Oddi
O Obstructiva Traumatismos Pncreas divisum
Secuela de PA
 CLASIFICACIN DE SINGER Y CHIARI
Pancreatitis crnica Pancreatitis obstructiva pancreatitis inflamatoria Pancreatitis Fibrosis pancretica
calcificada crnica crnica autoinmunitaria crnica asintomtica

Alcohol Tumores pancreticos Desconocida Alcohlica crnica

Relacionada con
Hereditaria Estenosis ductal trastornos Endmica en sujetos
autoinmunitarios asintomticos que
Tropical Inducida por clculo habitan en climas
biliar o traumatismo o Sndrome de Sjgren tropicales
Hiperlipidemia pncreas dividido
Cirrosis biliar
Hipercalcemia

Inducida por frmacos

Idioptica
FISIOPATOLOGA
 FISIOPATOLOGA
VAS DE DAO PANCRETICO
Dao de clulas Defecto del trans-
Obstruccin
acinares porte intracelular
Edema intersticial
Alcoholismo Alcoholismo
Salida de proenzimas e Deposito de proenzimas
Alcoholismo
Hiperparatiroidismo Drogas
hidrolasas lisosmicas al en Obstruccin
lisosomas endel
lugar
Alteracin del flujo
Neoplasias Hipercalcemia
citoplasma de grnulos
sistema cimgenos
ductal
Clculos biliares Virus
Pncreas dividido
Isquemia Isquemia

Activacin de enzimas en el pncreas

FISIOPATOLOGA
 MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor abdominal Edad de presentacin en relacin con la
etiologa
Esteatorrea Pancreatitis crnica alcohlica: tercera y la
quinta dcada de la vida
Diabetes mellitus
insulinodependiente Hereditaria: suele debutar en las primeras
dos dcadas de la vida, en forma de episodios
Sntomas disppticos de pancreatitis aguda recidivante.
Las formas idiopticas y otras formas
Prdida de peso pueden debutar en edades ms tardas.
 DIAGNSTICO
Antecedentes:
Haber presentado una de las causas frecuentes de la enfermedad
Dolores epigstricos en forma de crisis, alternando con perodos
asintomticos
Diarreas
La pancreatitis crnica alcohlica es ms frecuente en el hombre.
 DIAGNSTICO
SNTOMAS Y SIGNOS:
Dolor abdominal (75 %), puede aparecer en forma de:
Dolor paroxstico de Clicos intermitentes en abdomen
evolucin lenta y progresiva, superior:
localizado en el abdomen Alivian slo con opiceos
superior y no causado por Notable prdida de peso.
enfermedad ulcerosa o de Acompaados o seguidos de derrame
las vas biliares. pleural o escasos signos peritoneales.

Dolor epigstrico con irradiacin hacia el hipocondrio izquierdo,

flanco izquierdo y a la espalda, que induce a posiciones antlgicas
 DIAGNSTICO
SNTOMAS Y SIGNOS:
Diarrea en forma de esteatorrea (10 % de los pacientes)
Trastornos de la absorcin de las vitaminas D y K (raro)
Vmitos por obstruccin pilrica o duodenal
Ictericia de intensidad variable, acompaada o no de fiebre
Prdida de peso
Hematemesis o melena
Sntomas de diabetes mellitus
Palpacin posible de una tumoracin ubicada en el hemiabdomen superior
Sndrome depresivo.
 DIAGNSTICO
PRUEBAS DE IMAGEN
Criterios para el diagnstico morfolgico de la pancreatitis crnica mediante
Alteraciones CPRE o sCPRM (criterios ductales) y TC o RNM (criterios parenquimatosos)
Ductales Criterios ecoendoscpicos de pancreatitis crnica
CPRE
CPRM
USE
Alteraciones del
parnquima
USE
TC
RNM
 DIAGNSTICO
PRUEBAS DE FUNCIN PANCRETICA
Tests de intubacin duodenal
Secretina/CCK o cerulena
Endoscpico
 DIAGNSTICO
PRUEBAS DE FUNCIN PANCRETICA
Test de insuficiencia pancretica exocrina-maldigestin
Cuantificacin de grasa fecal ( Test clsico de Van de Kamer)
Dieta 100 gr de grasa al da
Suspender suplementos enzimticos > 6 gr/da de grasa Esteatorrea
Recoger heces de 72 horas (ltimos 3 das)

Test de aliento con 13C-MTG

Paciente en ayunas 10 horas
No fumar 24 horas antes
 DIAGNSTICO
PRUEBAS DE FUNCIN PANCRETICA
Tests en heces
Elastasa 1 fecal
Valores Normales: > 200 mg/gr de heces
Quimiotripsina fecal
25C 37C
Patolgico: < 3 U/gr de heces Valores normales:
Dudoso: 3 6 U/gr de heces 6 13 U/gr de heces
Normal: > 6 U/gr de heces
 TRATAMIENTO
Identificar y corregir la causa de la enfermedad
Controlar sus manifestaciones clnicas (dolor, maldigestin y
diabetes mellitus)
Tratar las complicaciones
Abstinencia absoluta de alcohol y tabaco
PC autoinmune: Esteroides
MANEJO ETIOLGICO PC obstructiva: Tto endoscpico o
quirrgico
 TRATAMIENTO
DOLOR
o Inflamacin aguda del pncreas
o Infiltracin inflamatoria de las terminaciones nerviosas
intrapancreticas
o Hipertensin intraductal e intrapancretica
o Complicaciones
Pseudoquiste pancreticos crnicos
Obstruccin del coldoco intrapancretico o de segmentos duodenales
 TRATAMIENTO
DOLOR
o Abstinencia absoluta de bebidas alcohlicas y tabaco (>50%)

o Dieta pobre en grasas

Reducir la estimulacin postprandial de la secrecin pancretica
Dolor de predominio postprandial
Descompresin endoscpica o quirrgica
 TRATAMIENTO
DOLOR
o Tratamiento
analgsico
 TRATAMIENTO
DOLOR o Tto Enzimtico
o Esteroides Enfermedad de conductos pequeos
PC Autoinmunitaria Estimulacin constante de CCK
Prednisolona
Tto inicial: 30 40 mg/da Enzimas pancreticas orales
Disminuir a lo largo de 3 meses Octretida subcutnea
Monitorear IgG srica (somatostatina)
Signos imagenolgicos Antagonista del receptor CCK
Mantenimiento: 5 7 mg/da (Loxiglumide)
 TRATAMIENTO
DOLOR
o Tratamiento con micronutrientes
Aporta los metilos y tioles esenciales para la exocitosis y al mismo tiempo
protegen contra el ataque electroflico, como las EOR derivadas del CYP o las
especies de xenobiticos activos
Selenio 600 mg/da +
Frenan la progresin del proceso inflamatorio Vitamina C 540 mg/da +
10 semanas antes de procedimiento invasivo B-caroteno 9.000 U/da +
Tto completo por 6 semanas reduccin gradual Vitamina E 270 U/da +
Metionina 2 g/da
Reduce sustancialmente la necesidad de ciruga
 TRATAMIENTO
DOLOR Diabetes
Altas dosis de enzimas pancreticas Evitar la hiperglucemia
Inhibicin de la secrecin pancretica Insulina
Dolor de predominio postprandial
Nutricin
30 000 U de lipasa despus de las comidas
Asesora sobre nutricin
10 000 U de tripsina despus de las comidas adecuada
Dieta hipograsa (50 75 gr/da) Inicio de complementos de
Inhibidores de la bomba de protones Vitamina D y Calcio
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
o Dolor secundario a obstruccin del conducto pancretico principal
(estenosis, pseudoquiste o clculos)
Esfinterotoma pancretica
Dilatacin con baln del Wirsung
Colocacin de endoprtesis
Extraccin de clculos
 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRRGICO
50% de los pacientes con PC
Descompresin de los conductos obstruidos (aliviar el dolor)
Preservacin del tejido pancretico y los rganos adyacentes
(preservar la funcin)
 PRONSTICO COMPLICACIONES
Depende de la causa de la
enfermedad, el desarrollo de
complicaciones, la edad y el estado
socioeconmico.
Supervivencia:
10 aos: 70%
20 aos: 45%
Los pacientes con alcoholismo
crnico que dejan de consumir
alcohol, tienen una mejor evolucin
y pronstico
 NEOPLASIAS
PANCRETICAS
 INSULINOMA
Triada de Whipple Diagnstico
Glicemia Ayuno vigilado, muestras
Insulina c/4 6 horas (Glucosa,
Pptido C Insulina)
TC
Manejo EE 90% Benigno
Enucleacin simple 10% Maligno
Cerca CPP o > 2 CM
Pancreatectoma distal 90% Espordico
Ecografa transoperatoria 10% MEN1
 SNDROME DE HIPOGLUCEMIA E
HIPERINSULINEMIA SIN INSULINOMA
Hipertrofia de clulas
Hiperplasia de Islotes
masa de clulas
Tejido de Islotes ectpico
Islotes multilobulados
Complejos ductulo-insulares

NESIDIOBLASTOSIS
Recin Nacidos
Hiperinsulinismo neonatal Ciruga baritrica
Pancreatectomia subtotal o total Hipersecrecion prolongada de las hormonas tipo
Derivacin gstrica en Y tipo incretina GIP y GLP1 (Estimulante PDX-1)
Roux ( 2 5 aos) PDX-1: Regula el desarrollo y crecimiento de cl.
Pancreatectomia parcial o total (Manga Gstrica)
 GASTRINOMA
SNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON (ZES) Dolor abdominal
Hipersecrecin de cido Enf. Ulcerosa pptica
Gastrina Esofagitis grave
Ulceracin pptica
21% Diarrea
Diagnostico
Anemia perniciosa
[] srica de gastrina > 1000 pg/ml (suspender IBPs)
50%
Tratamiento
solitarios con IBPs
Prueba de estimulacin con secretina
Mltiples
Insuficiencia
MEN1 renal
Gammagrafia del SSTR (Octreotido) + TC
Espordicos
Hiperplasia deTto
clulas G
QX agresivo
Localiza 85% de los gastrinomas, < 1 cm
50%
Gastritis atrfica
Metstasis a GL o hgado
EE (tumores en la cabeza del pncreas, < 1 cm)
(maligno)
Exclusin o retencin del antro
Descartar sndrome MEN1 [] Calcio preoperatorio
Obstruccin de la salida gstrica
 TUMOR SECRETOR DE VIP (VIPoma)
Diarrea intermitente grave Medir [] sricas de VIP
Deshidratacin TC (VIPomas pncreas distal)
Hipopotasemia ESE
Aclorhidria

Corregir lquidos y electrolitos Tumores solitarios y raros (>3 cm)

Citorreduccin 70% Cola
Anlogos de la somatostatina > 40 % malignos
Embolizacin de la arteria heptica Metstasis: Hgado, GL regionales
 GLUCAGONOMA
Diabetes + Dermatitis
Eritema migratorio necroltico tpico Diagnstico
o Parte inferior del abdomen [] sricas de glucagn
o Perineo > 500 pg/ml
o rea peribucal
o Pies Control de la diabetes
Desnutricin Nutricin parenteral
Se localiza en cuerpo y cola del pncreas Octretido
Citorreduccin
 SOMATOSTATINOMA
Somatostatina: Inhibe las secreciones pancreticas y biliares
oClculos Biliares (estasis biliar) Pncreas proximal o surco
oDiabetes (Inh. Secrecin de insulina) pancreaticoduodenal
60% rea de la ampolla y
oEsteatorrea (sec. Pancretica exocrina y biliar) periampollar

[] sricas de somatostatina > 10 ng/ml Ablacin completa

del tumor
Colecistectoma
 REFERENCIAS
- Principios de Ciruga. Schwartz. 10 edicin. Cap. 33
- Guas para Manejo de Urgencias 3 edicin. Pancreatitis Aguda. Pg. 188 - 201
- OCAMPO C y ZANDALAZINI H; Anatoma Quirrgica del pncreas. Ciruga Digestiva, F. Galindo,
www.sacd.org.ar, 2009; IV-468: 1-6
- Nieto, Julio Alberto, & Rodrguez, Samuel Jess. (2010). Manejo de la pancreatitis aguda: gua
de prctica clnica basada en la mejor informacin disponible. Revista Colombiana de
Ciruga, 25(2), 76-96
- Fisiopatologa de la pancreatitis crnica. Jorge Ivn Lizarazo R, MD. Asociacin Colombiana de
Gastroenterologa. 2008
- Pancreatitis crnica y sus complicaciones. J. Enrique Domnguez