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Leptospirosis

Introduccin
Zoonosis de amplia distribucin geogrfica que afecta a animales
domsticos, silvestres y accidentalmente al hombre, es causada por una
bacteria espiroqueta del gnero Leptospira
Actualmente se han confirmado casos de leptospirosis humana mediante
pruebas serolgicas y aislamientos en los departamentos de Loreto, Madre
de Dios, Lima, Cusco, Cajamarca, Ucayali, Piura, Lambayeque, Hunuco,
Junn, Ayacucho, Amazonas, San Martn, Huancavelica, Pasco, Tumbes y La
Libertad.
Los factores climticos como: Lluvias, temperatura, vientos y la humedad,
influyen de manera decisiva sobre la ocurrencia de la enfermedad,
ecolgicamente la dispersin de leptospiras est ms favorecida en las
regiones tropicales y sub-tropicales.
Etiologa
Agente Etiolgico :
Es la Leptospira, microorganismo helicoidal, aerbico obligatorio, que presenta una o ambas extremidades en
forma de gancho, dotado de gran motilidad conferida por un axstilo. Fueron determinadas ms de 240
serovariedades. En el Per se han identificado ms de 60 serovariedades.
El Gnero Leptospira se clasifica en dos especies: La especie patgena L. interrogans y la no patgena L. biflexa
basndose en su comportamiento bioqumico, capacidad de infectar animales, resistencia a la accin de los
iones de cobre bivalentes, caractersticas biolgicas y exigencias de cultivo
El perodo de sobrevida de leptospiras patgenas en el agua y en el suelo, vara segn la temperatura, pH,
salinidad o el grado de contaminacin. Su multiplicacin es ptima en un pH comprendido entre 7.2 a 7.4;
experimentalmente se ha constatado la persistencia de leptospiras viables en agua hasta 180 das.
Reservorios :
Los ms importantes son los bovinos, porcinos, equinos, caninos, ovinos y caprinos, as como un amplio rango
de mamferos silvestres y roedores sinantrpicos (ratas y ratones); siendo los roedores y marsupiales los
principales reservorios de la enfermedad, los cuales albergan la leptospira en los riones y la eliminan al
medio ambiente, contaminando de esta manera el agua, suelo y alimentos.
Transmisin :
-Directo: a travs del contacto con la orina y tejidos de animales infectados, generalmente origina casos
aislados
-Indirecto : Contacto con fuentes de agua, suelo o alimentos contaminados con leptospira, generalmente
ocasiona brotes epidmicos.
Vas de ingreso y eliminacin del agente
Los microorganismos penetran a travs de la piel lesionada o mucosas de la orofaringe, nasal, ocular y genital;
tambin puede penetrar por la piel ntegra que est inmersa en agua por largo tiempo. Es eliminado al medio
ambiente a travs de la orina de animales infectados.
Patogenia
El microorganismo penetra a travs de la piel reblandecida por el agua y por excoriaciones o mucosas y alcanza
rpidamente el torrente sanguneo, diseminndose a todos los rganos del cuerpo, incluyendo lquido
cefaloraqudeo (LCR) y humor acuoso; su movimiento en tirabuzn y produccin de hialuronidasa, pueden
explicar la penetracin a estos sitios.
Las manifestaciones clnicas se deben a una agresin vascular generalizada, con compromiso del endotelio de
los pequeos vasos, extravasacin de sangre, migracin de leptospiras por los tejidos y relativa anoxia local que
lleva a dao secundario para rganos como riones, hgado, pulmones, corazn y msculos

Se ha evidenciado el compromiso inmunolgico de la leptospirosis, como la reduccin discreta de C3 y C4,


depsito de Ig G, Ig M y Beta 1C, en el msculo de la pantorrilla, con presencia de autoanticuerpos contra el
msculo esqueltico y corazn, depsitos en los riones de Ig G, Ig M y Beta 1C y con menor intensidad de Ig A
y fibrina.
Enfermedad ocupacional : En agricultores principalmente de arrozales y caaverales;
trabajadores de alcantarillados, camales; criadores de ganado, mdicos veterinrios.
En las reas urbana y rural, los grupos poblacionales ms expuestos son aquellos que viven
en condiciones precarias de vivienda, sin saneamiento bsico o en contacto con fuentes de
agua o suelos contaminados con orina de roedores infectados o de otros animales
domsticos y silvestres.
Perodo de incubacin :
7-14 dias en promedio
Susceptibilidad y resistencia
Todas las personas son susceptibles independientemente del sexo y edad.
Descripcin clnica de la enfermedad
Enfermedad infecciosa de cuadro polimrfico. En el 90% de los casos la enfermedad es sistmica y
autolimitada, en el 10% restante la enfermedad es potencialmente fatal con falla renal, heptica y/o
neumonitis.
Son reconocidas dos formas clnicas: La anictrica y la ictrica.
A) Forma anicterica
Presenta fiebre, cefalea, dolores musculares, anorexia, nuseas y vmitos, de inicio generalmente
sbito. Es la ms frecuente y representa un 85 a 90% de los casos, errneamente se le diagnostica
como influenza, dengue y arbovirosis. Con duracin de uno o varios das, siendo frecuentemente
catalogada como sndrome febril, virosis, sndrome menngeo. Puede ocurrir una infeccin ms
grave, presentndose clsicamente como una enfermedad febril bifsica.
Fase septicmica o leptospiremica :
Inicio abrupto con fiebre elevada, escalofros, cefalea intensa, postracin, mialgias.
Puede presentar anorexia, nuseas, vmitos, constipacin o diarrea, artralgias, hiperemia o hemorragia
conjuntival, fotofobia y dolor ocular. hepatomegalia leve, raramente hemorragia digestiva y esplenomegalia.
Tambin puede presentar Epistaxis, dolor torcico, tos seca o con expectoracin hemoptica, Disturbios
mentales como confusin, delirio, alucinaciones y signos de irritacin menngea
Las lesiones cutneas pueden ser variadas: Exantemas maculares, mculo-papulares, eritematosos,
urticariformes, petequias o hemorrgicos.
Esta fase dura de 4 a 7 das, habiendo una mejora acentuada de los sntomas a su trmino.
Fase inmune
El paciente puede curar o evolucionar con recrudecimiento de la fiebre, sntomas generales y con la instalacin
de un cuadro de meningitis, caracterizado por cefalea intensa, vmitos y signos de irritacin menngea. Hay
manifestaciones respiratorias, cardacas y oculares (uveitis).
Las manifestaciones clnicas se inician generalmente en la 2da semana de la enfermedad y desaparecen de una
a tres semanas.
b. Forma ictrica o hepatonefrtica (Sndromede Weil) o grave
En algunos pacientes la fase septicmica evoluciona a una enfermedad ictrica grave, con disfuncin renal,
fenmenos hemorrgicos, alteraciones hemodinmicas cardiacas, pulmonares y del estado de conciencia.
Los sntomas y signos que preceden a la ictericia son ms intensos y de mayor duracin que la forma
anictrica.
Destaca la presencia de mialgias, durante las dos semanas iniciales. La ictericia tiene su inicio entre el tercer
y sptimo da de la enfermedad y presenta caractersticamente una tonalidad anaranjada (ictericia
rubnica) bastante intensa.
Al examen de abdomen con frecuencia hay dolor a la palpacin y hepatomegalia en aproximadamente 70%
de los casos. La insuficiencia renal aguda y la d e s h i d r a t a c i n ocurren en la mayora de los pacientes.
Una caracterstica importante de la insuficiencia renal relacionada con la leptospirosis es su asociacin con
alteraciones hemodinmicas, generalmente deshidratacin intensa e hipotensin que pueden agravar el
cuadro y llevar a necrosis tubular aguda.
El compromiso pulmonar en la leptospirosis ictrica es frecuente, manifestndose clnicamente
por tos, disnea, esputo hemoptoico y hemoptisis, asociados a alteraciones radiolgicas diversas,
que varan desde infiltrado intersticial focal hasta intersticial alveolar difuso
Debido al amplio espectro clnico de la leptospirosis, que va desde la infeccin subclnica hasta las
formas severas de falla multiorgnica con alta letalidad es difcil establecer una definicin de caso
por lo que se realiza su vigilancia bajo la estrategia de vigilancia sindrmica. donde puede ser
captado como paciente con:
Sndrome febril con
Sndrome febril manifestaciones
Sndrome Febril
ictrico agudo
hemorrgicas
Todo paciente con Todo paciente con
inicio brusco de fiebre Todo paciente con inicio brusco de fiebre
y menos de 7 das de presentacin brusca cuya duracin es
evolucin, que tenga de fiebre, ictericia y menor de tres
entre 5 y 65 aos de ausencia de factores semanas y dos de los
edad. predisponentes siguientes signos:
conocidos en el Erupcin cutnea
paciente (ejemplo: hemorrgica o
hepatopata crnica, purprica.
hepatopata inducida Epistaxis.
por frmacos y
Hemoptisis.
hepatopatas
autoinmunes). Sangre en las heces.
Otras manifestaciones
hemorrgicas, y
Ausencia de factores
conocidos
predisponentespara
hemorragia en el
paciente.
Diagnostico
Diagnstico presuntivo
Paciente con cuadro febril agudo (menor o igual a 7 das) caracterizado por cefalea, mialgias, especialmente en
pantorrillas y regin lumbar y/o artralgias, que puede o no estar acompaada de inyeccin conjuntival y en
algunos casos con ictericia o evidencia de sangrado o anuria/oliguria y/o proteinuria, con antecedentes de:
Exposicin a fuentes de agua, aniegos u otras colecciones hdricas potencialmente contaminadas, como
canales de regado (acequias), pozas, charcos, lagos, ros.
Exposicin a desages, letrinas o manejo de aguas residuales contaminadas con orina de roedores y
otros animales.
Actividades con riesgo ocupacional, como agricultura, ganadera, recoleccin de basura, limpieza de
acequias, trabajo con agua y desage, gasfitera, medicina veterinaria, tcnica agropecuaria en la que se
administran tratamiento a los animales, entre otros.
Actividades recreativas y deportes de aventura que tienen relacin con fuentes de agua potencialmente
contaminadas (ros, cochas, acequias, lagunas y otros).
Diagnstico diferencial
Las patologas con cuadros clnicos similares requieren pruebas auxiliares complementarias para su
confirmacin. Para llegar al diagnstico diferencial es necesario una buena anamnesis que consideren los
antecedentes epidemiolgicos de 15 a 20 das anteriores a la presentacin de la enfermedad.
Segn el perodo evolutivo, se ha considerado los siguientes diagnsticos diferenciales:
a. Fase b. Fase
Dengue clsico y
sptica inmune Colangitis,
(anictrica): otros arbovirus, influenza, (ictrica): coledocolitiasis,
apendicitis aguda, fiebre amarilla, dengue
bacteriemias y septicemias hemorrgico o con
(bartonelosis), manifestaciones
colagenosis, colecistitis hemorrgicas, hepatitis
aguda, fiebre tifoidea, viral,
infeccin de las vas areas malaria por P. falciparum,
superiores e inferiores, Sndrome de Zieve,
malaria, pielonefritis aguda, sndrome hepatorrenal,
riquetsiosis, esteatosis aguda del
toxoplasmosis, meningitis, embarazo, septicemia y
infeccin aguda por otros.
VIH, sfilis secundaria y otras
Diagnstico de laboratorio : A todo paciente con diagnstico presuntivo se debe realizar hemograma,
recuento de plaquetas, hematocrito y sedimento urinario que incluya protenas en orina.
Criterios de confirmacin de laboratorio
Aislamiento de la bacteria a partir de sangre, orina, L.C.R. o tejidos.
Deteccin de ADN Leptospira por la Reaccin de Cadena de la Polimerasa (PCR) a partir de sangre, orina,
L.C.R. o tejidos.
Seroconversin en dos muestras pareadas de suero de 4 ms veces de ttulo de anticuerpos por la prueba
de Microaglutinacin (MAT), siendo necesario 2 a 3 muestras, con intervalos de 15 das. Sin embargo,
cuando Nno sea disponible ms de una muestra, un Vttulo igual o superior a 1:800 en la regin de la selva
del Per, podra estar confirmando el diagnstico. Ttulos menores (1:100 a 1:400) confirma el diagnstico
en zonas costeras y en la sierra del Per. Si el paciente tiene menos de 7 das de enfermedad y presenta
ttulos bajos necesariamente se deber tomar una segunda muestra.
Aumento significativo de 50% de la titulacin de anticuerpos en dos muestras pareadas por la prueba de
ELISA IgM.
La confirmacin serolgica est dada por la prueba de Microaglutinacin (MAT). Cualquier resultado
positivo mediante otra tcnica diagnstica serolgica (ELISA, DIPSTICK, IFI, HA) debe ser confirmada por esta
prueba
Tratamiento
Tratamiento de Leptospirosis leve
Adultos
a. Doxiciclina 100 mg c/12 horas (V.O) por 7 das
b. Amoxicilina 500mg c/8 horas (V.O) por 7 das
c. Ciprofloxacina 500mg c/12 horas (V.O) por 7 das
d. Eritromicina 500 mg c/6 horas (V.O) por 7 das.
Nios hasta 40 Kg.
a. Amoxicilina 30-50 mg/kg/da dividido en 3 dosis (V.O) por 7 das
b. Eritromicina 25-50 mg/kg/da dividido en 4 dosis (V.O) por 7 das.
Gestantes
a. Amoxicilina 500 mg c/8 h (V.O) por 7 das
b. Eritromicina 500 mg c/6h (V.O) por 7 das.
Tratamiento de Leptospirosis moderada a severa
Adulto
a. Bencilpenicilina G sdica 6-12000,000 UI/da (EV) dividido en 6 dosis de 7 a 10 das
b. Ampicilina 0.5 - 1 g. c/6 horas (EV) por 7 a 10 das
c. Ceftriaxona 1 a 2 g c/12 horas (EV) por 7a 10 das (*)
d. Ciprofloxacina 200 mg c/12 horas (EV) por 7 a 10 das.
Nios hasta 40 Kg.
a. Bencilpenicilina G. sdica 100,000 a 200,000 UI/Kg x da (EV) dividido en 4 a 6 dosis por 7 a 10
das
b. Ampicilina 50 mg/Kg/da (EV) dividido en cuatro dosis por 7 a 10 das
c. Ceftriaxona 50 a 100 mg/Kg/da (EV) dividido en dos dosis por 7 a 10 das (*).
Gestantes
a. Bencilpenicilina G sdica 6-12000,000 UI/da (EV) dividido en 6 dosis por 7 a 10 das
b. Ampicilina 0.5 1 g. c/6 horas (EV) por 7 a 10 das
c. Ceftriaxona 1 a 2 g c/12 horas (EV) por 7a 10 das . El 10% de pacientes alrgicos a penicilina
podran presentar reacciones alrgicas a las cefalosporinas.