Ginecologa y

Obstetricia
Jos Jess Cabrera Abundis

Operacin Cesrea
Operacin Cesrea

Presentacin:

1.- Avance importante de la medicina perinatal contempornea.

2.-Disminucin de la mortalidad materna y perinatal.

3.-En pocas recientes aumento considerable en la prctica

innecesaria de la operacin cesrea.
Definicin

Intervencin quirrgica que tiene

por objeto extraer el feto, vivo o
muerto, a travs de laparotoma e
incisin de la pared uterina,
despus de que el embarazo ha
llegado a las 27 semanas
Incidencia
Existe una tendencia mundial al

En 1960: 5% partos eran cesreas

En 1992: 40% En Nueva York

Causas:
-Distocias
-Presentaciones podlicas
- Cesreas anteriores
- Riesgo mdico legal.
Indicaciones
Absolutas
Antec. Perioneoplastias y fstulas
Cardiopatia severa
Cesrea ant. y presentacin podlica
Cesrea corporal ant.
Despr. prematuro de Placenta
Desproporcin cefalo- plvica
Distocia por anomalas de la contrac.
Estrechez plvica
Feto macrosmico
Miomas cervicales
Presentaciones y situaciones
anormales.
Relativas
Antec. Perdida fetal recurrente
Ca cervical
Eclampsia
Periodo expulsivo prolongado
Presentacin podlica
Sufrimiento fetal
Tumores plvicos
Voluntad de la paciente y/o pareja
Indicacin de interrupcin pretrmino
Interven. Previas sobre cuerpo o cuello
del tero
Primigesta precoz o de edad avanzada.
Indicaciones
Maternas Fetales Mixtas
Desproporcin C-P Macrosoma fetal Sx desproporcin
Estrechez plvica Prolapso del C-P
Distocia partes cordn umbilical
blandas Sufrimiento fetal Preeclamsia-
Malform. Embarazo eclampsia
Congnicas prolongado
Cx previa tero Malformaciones Embarazo mult.
Distocia de la fetales
contraccin incompatibles con el Infeccin
Placenta previa
parto amnitica
Cesrea
Desprendimiento
prematuro de postmortem
Isoinmunizacin
placenta materno-fetal.
Tcnica Quirrgica

Eleccin de las incisiones abdominales:

1. Laparotoma media infraumbilical

2. Laparotomia transversa infraumbilical

(Incisin de Pfannenstiel)
Laparotoma media infraumbilical
Incisin de Pfannenstiel
TIPOS DE CESREA

Segn antecedentes Segn indicaciones:

obsttricos de la madre: Urgente
Primera Electiva
Iterativa

Segn tcnica Quirrgica

Transperitoneal:
-Corporal o Clsica
-Segmento-corporal (tipo Beck)
-Segmento (tipo Kerr)
Extraperitoneal
Tipos de Cesrea
Eleccin de las incisiones uterina:

Incisin clsica

1.-Segmento uterino sup.

Incisin de Kerr

transversa de Kerr
2.-Segmento uterino inf.
Incisin de Sellheim
Tcnica Quirrgica

Eleccin de las incisiones uterina:

1. Incisin transversal (Tipo Kerr)

2. Segmento-corporal (tipo Beck)

3. Incisin tpica (corporal o clsica)

Incisin tpica (corporal o clsica)

Incisin vertical sobre la

cara ant. del cuerpo uterino
cerca del fondo

Actualmente es una tcnica

poco utilizada:
1. Inconvenientes tcnicos
2. Peligro de rotura uterina en
un futuro embarazo
Incisin tpica (corporal o clsica)

Indicaciones actuales:
-Ca invasivo del cuello uterino.
-Cesrea postmortem.
-Imposibilidad de abordar el segm.
por adherencias, tumores etc.
-Placenta previa de Loc. Ant.
-Algunos casos de situacin
transversa.
Desventajas:
-Apertura y cierre ms difcil
-Mayor hemorragia
-Adherencias ms frecuentes
-Histerorrafia menos resistente.
Segmento-corporal

Incisin: segmento y parte del cuerpo uterino

Indicaciones:
-Embarazo pretrmino
-Embarazo gemelar
-Situacin fetal transversa con dorso inf.
-Presentacin plvica
-Placenta previa en cara ant. tero Desventajas:
-Similareas a la ant.
-Histerorrafias corporales previas
Segmento-arciforme o transversal

La ms usada
La incisin transversal del
segmento inf.
Ventaja:
-Menos hemorragia
-Fcil apertura y cierre de la
pared uterina
-Cicatriz uterina resistente
-Pocas adherencias
posoperatorias
Tcnica Quirrgica

Los cuidados preoperatorios incluyen:

Valoracin preanestsica

Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o ms (cuando el

caso lo permita)

Rasurado suprapbico y aseo completo, con

especial nfasis en la vulva y perineo

Colocacin de sonda vesical

Disponibilidad de sangre segura y compatible

Tcnica Quirrgica

Bajo anestesia epidural o bien general.

Tcnica Quirrgica

Laparotoma transversa infraumbilical

Tcnica Quirrgica

Se procede a la diresis por planos

Tcnica Quirrgica

Una vez abierta la cavidad peritoneal

se coloca la valva de Gosset
Tcnica Quirrgica

Incisin arciforme del Peritoneo visceral

Tcnica Quirrgica

Incisin arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada

la vejiga.
 Se abre el saco amnitico y se orienta la presentacin fetal hacia la
herida uterina, para proceder a la extraccin del feto
 El ayudante hace presin sobre
el fondo uterino y empuja la
presentacin para facilitar la
extraccin de la cabeza.
Tcnica Quirrgica

Una vez que sale la cabeza se realiza aspiracin de

nariz y orofaringe.
 Traccin por debajo de la
maxilares para completar
la extraccin del resto del
cuerpo.

Se coloca al RN a un nivel
Inf. Al de la placenta a un
lado del abdomen.
Tcnica Quirrgica

Se pinza el cordn con dos pinzas Roechester para

seccionarlo entre ambas.
Tcnica Quirrgica

Es tradicional que la
placenta se extraiga
mediante desprendimiento
manual de la insercin
uterina.

Una tcnica alternativa es

una traccin suave sobre el
cordn umbilical para
lograr un desprendimiento
espontneo.
Tcnica Quirrgica

Se agrega dosis de 10 UI
de oxitocina IV para
facilitar las
contracciones uterinas y
reducir el volumen de la
hemorragia.
 Se inspecciona la cavidad uterina, se limpia
con una compresa de laparotoma seca y se
extrae cualquier segmento adherente de las
membranas
Histerorrafia
La tcnica varia de acuerdo al gusto del operador.

La sutura:
-En un solo plano a puntos separados o continuos
-En dos planos a puntos continuos:
* el primero hemosttico
* el segundo invaginante.
(Ideal en cesrea corporal)

Material: Catgut crmico o acido poligliclico

Histerorrafia

Sntesis del msculo

uterino por planos en la
cesrea corporal

Los puntos pueden ser

simples o cruzados
Histerorrafia

Cierre del peritoneo visceral con puntos continuos

 Se revisa la cavidad plvica y
se lavado con solucin
fisiolgica.

Favorece la
extraccin:
-Sangre libre
-Liquido amnitico
-Vernix caseoso

Incidencia de leo paraltico y

la formacin de adherencias.
 Histerorrafia
Con aguja atraumtica se realiza el
cierre del peritoneo Parietal y el
afrontamiento muscular.

Se sutura la aponeurosis a puntos

separados o continuos con aguja
atraumtica y sutura no absorbible.

Se verifica hemostasia y se realiza

sntesis del Tej. celular subcutneo
con sutura de absorcin rpida con
aguja atraumtica.

Se sutura la piel
Complicaciones
Inmediatas

Son las que se presentan en el acto quirrgico o en el postoperatorio

inmediato.

Prolongacin de la incisin en tero (lesin a vasos y hematomas).

Lesiones de la vejiga (fstulas vesico-uterinas).
Complicaciones anestsicas.
Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amnitico u origen
vascular).
Lesiones intestinales (adherencias previas).
leo paraltico.
Distensin vesical por atonia.
Complicaciones

Tardas

Son las que se presentan en el puerperio tardo o meses despus

de la operacin.

Hematoma de la pared abdominal.

Dehiscencia de la herida.
Fstulas de recto o vejiga (despus de 1 mes).
Endometritis (4 y 5 da postoperatorio).
IVU (1 semana despus)
Histerectoma Obsttrica
Introduccin

La histerectoma obsttrica es un procedimiento

quirrgico de urgencia que puede practicarse
desde el primer trimestre del embarazo hasta el
puerperio con el propsito de prevenir o
contrarrestar posibles complicaciones.
Historia
1869 Horacio Storer realiza la primera cesrea
histerectoma en un gestante con tumor previo

1876 EDUARDO PORRO realizo con xito cesrea

histerectoma (operacin de Porro)
1940 mejoran tcnica Qx y anestsica

1951 un adelanto logico en la cirugia obstetrica

actual Davis
Incidencia

.2 a 1.5 por cada 1000 nacimientos

Histerectoma obsttrica

Primera mitad del embarazo

Segunda mitad del embarazo
En el trabajo de parto
En el puerperio
a) Temprano
b) Tardo
 Indicaciones

ABSOLUTAS cuando el nico tratamiento

para salvar la vida es la extirpacin
inmediata del tero

RELATIVAS: cuando se juzga conveniente

realizar la histerectoma pero sin
necesidad absoluta para ello, no
perjudica la vida del paciente

ELECTIVAS: en nuestro medio no es

aceptada la histerectoma electiva
principalmente por el riesgo que implica
el acto quirrgico.
Indicaciones

absolutas relativas electivas

Cicatrices previas
Hemorragias Fibromatosis severa defectuosas
Sepsis Neoplasia Intraepitelial Problemas
cervical ginecolgicos
Neoplasias ovricas Endometriosis
Menstruaciones
irregulares
Hipermenorrea
Adherencias
Deseo de
esterilizacin
ELECTIVOS

Cicatrices previas defectuosas

Problemas ginecolgicos
Endometriosis
Menstruaciones irregulares
Hipermenorrea
Adherencias
Deseo de esterilizacin
INDICACIONES

I. INFECCION
II. SANGRADO
INFECCION

a) Aborto sptico previo resistente a AB terapia

b) Aborto sptico con shock bacteremico
c) Ruptura prematura de membranas con
producto muerto.
d) Cesrea previamente infectada
SANGRADO

a) Embarazo ectpico e) Embarazo molar

extrauterino f) D.P.P.N.I
b) Perforacin por g) Acretismo placentario
maniobras abortivas h) Atona uterina
c) Ruptura uterina
d) Placenta previa
Indicaciones

Acretismo placentario 34%

Atona uterina 32%
Cuadros spticos 6%
Ruptura uterina 4%
Perforacin 3%
histerectoma de Urgencia

Ventajas
una sola intervencin y menor costo.

Desventajas
tiempo quirrgico prolongado, mayor morbilidad y
requiere mejor entrenamiento quirrgico.
Tipos de intervencin

Histerectoma total
Histerectoma subtotal
Histerectoma en bloque
Cesrea histerectoma.
Histerectoma subtotal

Muy til en los casos que no hay infeccin y que

el estado de la paciente es grave.
a) Abrevia el tiempo quirrgico
b) Evita mayor sangrado
Histerectoma en bloque

Indicada en los casos de infeccin

severa y el producto se encuentra
muerto o no es viable
Evita la contaminacin al no abrir el
tero
Cesrea histerectoma

Recomendada en casos de infeccin severa con

producto vivo viable.
desgarros extensos, accidentes en cesrea de
difcil reparacin, generalmente en cesreas
repetidas o sangrados profusos incontrolables.
Histerectoma total

Indicada cuando se llenen estrictamente los sig.

Requisitos:
1.- cirujano hbil y experimentado
2.- medio hospitalario q cuente con lo
necesario
3.- que las condiciones del paciente
permitan prolongar el acto quirrgico
Tcnica

Despus de extraer al nio por Cesrea, la histerectoma

subtotal o total se puede efectuar por tcnicas
quirrgicas estndar.

Aunque todos los vasos sanguneos son

apreciablemente ms grandes que los del tero no
grvido, la histerectoma se ve generalmente
beneficiada por la facilidad con que se despegan los
planos tisulares
Se extiende la incisin en la serosa vesicouterina hacia los laterales y hacia
arriba a travs de la hoja anterior del ligamento ancho hasta alcanzar los
ligamentos redondos seccionados.
A: Se perfora la hoja posterior del ligamento ancho junto al tero, y por debajo de la
trompa de falopio, de los ligamentos tero-ovricos y de los vasos ovricos B: luego
estos se clampean dos veces cerca del tero y se seccionan
Se secciona la hoja posterior del ligamento ancho hacia
abajo hasta el ligamento tero sacro
Se diseca un poco mas la vejiga desde el segmento uterino mediante diseccin roma
que se ejerce por medio de una presin directa sobre el segmento inferior y no sobre
la vejiga. Puede requerirse la seccin con tijera
A: se clampean dos veces la arteria y venas uterinas adyacentes en
forma inmediata al tero y se seccionan B,C: se ligan dos veces el
pediculo vascular mediante sutura
Se clampean, seccionan y ligan los ligamentos cardinales
Se coloca una pinza curva a travs del fondo de saco vaginal
lateral por debajo del nivel del cervix y del tejido que se
Se aseguran los ngulos laterales en los ligamentos cardinales y
tero sacros
Se ubica un punto de sutura continua sobre el borde de la
mucosa vaginal
Reperitonealizacion de la pelvis.
Histerectoma
Obsttrica
Complicaciones
Transoperatorias
Hipovolemia 12.1%
Lesin Vesical 5.4%
Lesin Ureteral 0.7%

Posoperatorias
Anemia 61.6%
Sx Febril 7.5%
leo Mecnico 7.5%
Absceso de Pared 3.4%
Fstula Vesicovaginal 1.6%
Mortalidad

A pesar de ser una intervencin difcil, en

manos experimentadas y en un buen
medio hospitalario la mortalidad global es
de 7.5%