MR2.

MELISSA SNCHEZ PALACIOS

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
 Historia de 3 o mas prdidas espontneas
consecutivas con o sin previos nacidos vivos
PRIMARIO SECUNDARIO

Con antecedente de
Sin embarazos viables previos
embarazo viable

Bettina Toth, Udo Jeschke, Recurrent miscarriage: current concepts in diagnosis and
treatment. Journal of Reproductive immunology 85 (2010) 25-32
 Aborto Recurrente 1% de la poblacin

Aborto habitual 5% de la poblacin

Bettina Toth, Udo Jeschke, Recurrent miscarriage: current concepts in diagnosis and
treatment. Journal of Reproductive immunology 85 (2010) 25-32
 Edad Materna:
40 -44 aos
Edad paterna: Edad
35 aos
Nmero de
> Riesgo materna/ abortos
paterna previos
Riesgo > 40%
al 3er aborto

Si bien el tabaco, la cafena y el alcohol han sido vinculados a aborto en forma dosis-dependiente, la
evidencia ha sido considerada an insuciente.
Estudios recientes, han vinculado la obesidad con un mayor riesgo de aborto recurrente: [(0.4%[IMC
30 o ms] versus 0.1% [IMC 25-29])
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sndrome. Rev. Md. Clin. Condes 2014,25(6) 698 - 907
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CARIOGRAMA

Aborto espordico 45% (IC 95% 38-52)

presenta anormalidades

39% (IC 95% 29-50) de

Aborto recurrente las veces existe 85-90% son aneuploidias
anormalidad

Frecuencia de anormalidades IP Nmero de abortos

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 Ecografa TV
Histerosalpingografa
Ultrasonido 3D
RMN.

I. Bicorne II. Septado

Prevalencia de anormalidades estructurales congnitas uterinas en la poblacin general de un 4.3%

(2.7-16.7%) vs AR se ha reportado un porcentaje mayor, 12.6% (1.8-37.6%)

Tratamiento de tero septado en el que la tasa de recin nacido vivo es de un 83.2% (77.4-
90.9%).

Estas anomalas se asocian con aborto de segundo trimestre

Estudios retrospectivos muestran que slo un 50% de los embarazos en mujeres con
anomalas uterinas no tratadas llegan a trmino
 Sndrome de Asherman Incompetencia cervical Miomas

Se debe tener presente que este subgrupo de pacientes puede presentar adems anormalidades vasculares
uterinas, que limiten la adecuada implantacin

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 slo en el 4% de las pacientes con AR

Mycoplasma Urealitycum, Hominis o Clamidia han sido reportados

como factor deriesgo de aborto en el segundo trimestre y parto
prematuro. En abortos tempranos la evidencia no es consistente

Niveles bajos o ausencia de ora vaginal normal (Lactobacillus sp),

tambin aumentaron el riesgo de borto en el segundo trimestre, RR
1.32

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 Role of the infections in recurrent
spontaneous abortion
August 2011, Vol. 24, No. 8 , Pages 983 - 989
Giovanni Nigro 1 , Manuela Mazzocco 2 , Elisabetta Mattia 2 , Gian
Carlo Di Renzo 3 , Gaspare Carta 1 , y Maurizio M. Anceschi 2

G.vaginalis, Ureaplasma urealyticum o Mycoplasma hominis, c. trachomatis

Toxoplasma gondii puede causar la muerte fetal y aborto recurrente; prolifera en el

intervelloso causando congestin y muerte fetal espontnea

CMV puede llegar a la placenta despus de la viremia primaria o infecciones recurrentes,

ocasionando insuficiencia vascular, dao tisular y la transmisin al feto
 Acs anti-peroxidasa TSH en el primer
El hipotiroidismo No hay una relacin aumenta el riesgo de trimestre del
clnico, pero tambin ttulo-dependiente aborto espordico RA embarazo
aquel subclnico sin entre los niveles de 3.73 (IC 95% 1.8-7.6) y
tratamiento anticuerpos y AR recurrente RA 2.3 (IC > 2.5 mIU/L dobla
95% 1.53.5) el riesgo de aborto.

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 Asociado a AR en un 8-10%.

Elevados niveles LH,

andrgenos, una
maduracin inadecuada
de ovocitos, resistencia a tratamiento es En mujeres resistentes a
la insulina, obesidad y fundamentalmente citrato de clomifeno y
anormalidades preconcepcional con LH elevada
vasculares funcionales Emplear FSH
recombinante en dosis
bajas

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 Maduracin folicular inadecuada Dism. Hormonas x clulas de la granulosa y secundariamente
formacin de un cuerpo lteo inadecuado o disfuncional, con baja produccin de progesterona y
estrgeno

El tratamiento debe ser corregir o estimular la ovulacin ms que simplemente suplementar con
progesterona exgena

los cambios histolgicos del endometrio utilizados como criterios diagnsticos de insuciencia ltea,
no han mostrado ser reproducibles y los niveles normales de progesterona plasmtica varan
considerablemente de persona a persona y no se relacionan con otros marcadores de funcin
endometrial.

Paciente con AR, suplementadas en el embarazo con progesterona, muestran que la suplementacin
reduce el riesgo de aborto comparado con placebo o no tratamiento. RA 0.38 (IC 95% 0.20.7

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 Hormona Gonadotrona Corinica (hCG)

s se evidencia su utilidad al
Mejora la ovulacin y
hCG disminuye abortos en igual que la suplementacin
estimula la funcin del
mujeres con historia de AR con progesterona en ciclos
cuerpo lteo.
de reproduccin asistida

Progesterona
Mejora la
Modica el adaptacin
favorece la
patrn de inmune de la
implantacin
citoquinas interface
materno-fetal

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 Anormalidades en El control Pacientes con AR
el metabolismo de metablico Vs pacientes
la glucosa y claramente se normales tuvieron
diabetes han sido correlaciona con niveles de insulina
claramente el resultado en ayuno ms
relacionadas con perinatal y la elevados y un
AR frecuencia de ndice HOMA >
abortos de 4.5 (RA 3.36,
95%CI: 1.72 - 6.57,
p < 0.01)
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 El tratamiento de la
asociacin Anormalidad en la
hiperprolactinemia
epidemiolgica maduracin de los
con agonistas
entre AR y ovocitos y/o
dopaminrgicos
elevados niveles de defectos en la fase
aumenta la tasa de
prolactina ltea
nacidos vivos

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 El espermatozoide

La integridad del
Los espermatozoides
ncleo del
con fragmentacin
espermatozoide es
en las cadenas de
fundamental para
ADN son
lograr la fecundacin
normalmente
Diagnstico y manejo
y el adecuado
desarrollo
eliminados durante
la espermatognesis
en pacientes con AR
embrionario

Puede ocurrir an en
presencia de
Relacin signicativa
parmetros clsicos
entre los niveles de
de recuento,
dao del DNA
movilidad y
espermtico y
morfologa
aborto en parejas
espermtica
normales.
Metaanlisis de 16
estudios

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 Dene a un grupo de pacientes con una tendencia a desarrollar fenmenos de trombosis arterial o
venosa recurrentes, espontneas o com mnima provocacin, a edades menores a las habituales y en
territorios poco comunes

Focalizarse en pacientes con

Generacin de trombosis en
historia familiar de trombolia
la circulacin
y trombosis venosa o
uteroplacentaria,
personal con el slo
especcamente en los vasos
antecedente de trombosis
deciduales
venosa

Pacientes con AR y sin

trombolias conocidas se
benecian del tratamiento
con heparina de bajo peso
molecular.
 15% (7-25%) de los
pacientes con AR

El tratamiento de eleccin hoy es la

Sin TTO: 90% de los
Efectos en el administracin de heparina y aspirina.
trofoblasto y vasos
embarazos vuelven a
presentar AR (52% Sd. sanguneos que Los resultados indican una reduccin de
impiden una
abortos tempranos y
38% prdidas
Antifosfolpidos circulacin aproximadamente un 54% [RA 0.46
uteroplacentaria
tardas).
adecuada
(IC95% 0.29-0.71)] en el riesgo de
presentar un nuevo aborto

Reduccin de la
German A, Fabres C. Recurrent
resistencia vascular miscarriage: Diagnosis in a complex reproductives

sndrome. Rev. Md. Clin.uterina

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 Es activada por
etilen
Tetrahidrofolato
Reductasa
(MTHFR).

asociacin entre
polimorsmos de la
MTHFR A1298C y
C677T materno y la
frecuencia de
aborto

Suplementacin
con dosis de cido
flico equivalentes
a aquel subgrupo
con defectos
previos del tubo
neural (4mg)
 Disminucin
Linfocitos T
Respuesta reguladores
inmune
Acs. aumentada
circulantes

Tolerancia al embarazo
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Enfrentamiento clnico frente a una pareja con AR

(a) Al momento
del diagnstico (b) Al momento
del aborto de realizar el
cuando ello sea vaciamiento
posible

(c) Al momento de la
denicin etiolgica

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 S. anticuerpos antifosfolipidos Trombofilia hereditaria

Tratamiento controvertido
Heparina no fraccionada (5000 US 2 veces al Heparina no fraccionada o de bajo peso
da) y Aspirina en dosis bajas molecular
 Su uso deriva por la prevencin de un evento tromboemblico como causa de aborto

Ningn reporte a demostrado el papel benfico de la aspirina en la PGR

Incrementa el riesgo de hemorragia digestiva (2.3%) en comparacin al placebo (1.45%)

No existe un estudio en las Trombofilias Hereditarias, pero sugieren un resultado alentador

en estas pacientes
 Hay una escasez de pruebas sobre la eficacia y la seguridad
de la aspirina y la heparina en mujeres con antecedentes de al
menos dos abortos involuntarios sin causa evidente de
trombofilias hereditarias.

El uso de anticoagulante en este contexto NO se recomienda.

 Hay
recomendaciones
de expertos acerca
del manejo
quirrgico
(reseccin
histeroscopica) de
septum uterino

Estudios recientes
contraindica la
intervencin en
mujeres nuliparas
con tabiques

El manejo de los
miomas depende
de su tamao y
localizacin
Resultados principales

8 ensayos con 442 mujeres en tratamiento con IVIG para tratamiento de aborto
recurrente.

No aumento significativamente el odd ratio de nacidos vivos en comparacin con

placebo.

Sin embargo, hubo un aumento significativo en los nacidos vivos despus del uso
de IVIG en mujeres con aborto recurrente secundario.